La demenza con corpi di Lewy comprende la demenza clinicamente diagnosticata che comprende i corpi di Lewy e la demenza da morbo di Parkinson. La demenza con corpi di Lewy è un deterioramento cognitivo cronico caratterizzato da inclusioni cellulari chiamate corpi di Lewy situate nel citoplasma dei neuroni corticali. La demenza del morbo di Parkinson è il deterioramento cognitivo caratterizzato da corpi di Lewy nella substantia nigra; si sviluppa tardivamente nel morbo di Parkinson.
(Vedi anche Panoramica su delirium e demenza e Demenza.)
La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile.
La demenza con corpi di Lewy è la 3a demenza in ordine di frequenza. L'età di esordio è tipicamente > 60 anni.
I corpi di Lewy sono inclusioni citoplasmatiche neuronali sferiche, eosinofile, composte di aggregati di alfa-sinucleina, una proteina sinaptica. Essi si sviluppano nella corteccia dei pazienti che hanno una demenza con corpi di Lewy. I livelli di neurotrasmettitori e le vie neuronali tra striato e neocorteccia sono alterati.
I corpi di Lewy si ritrovano anche nella substantia nigra dei pazienti con morbo di Parkinson, e la demenza (demenza del morbo di Parkinson) può svilupparsi tardivamente nel decorso della malattia. Circa il 40% dei pazienti con morbo di Parkinson sviluppa demenza del morbo di Parkinson, di solito dopo i 70 anni e da circa 10 a 15 anni dopo che il morbo di Parkinson è stata diagnosticata.
Poiché i corpi di Lewy si verificano nella demenza con corpi di Lewy e nel morbo di Parkinson, alcuni esperti pensano che i due disturbi possano essere parte di una sinucleinopatia più generalizzata che colpisce il sistema nervoso centrale e periferico. I corpi di Lewy a volte si ritrovano in pazienti con malattia di Alzheimer, e pazienti con demenza con corpi di Lewy possono avere placche neuritiche e grovigli neurofibrillari. Demenza con corpi di Lewy, morbo di Parkinson, e malattia di Alzheimer si sovrappongono considerevolmente. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire i reciproci rapporti.
Sia la demenza con corpi di Lewy che la demenza del morbo di Parkinson hanno un decorso progressivo con una prognosi infausta.
La demenza non deve essere confusa con il delirium, anche se la cognizione è disordinata in entrambi. I seguenti in genere aiutano a distinguere la demenza dal delirium:
La demenza colpisce prevalentemente la memoria ed è in genere causata da cambiamenti strutturali nel cervello, ha un'insorgenza più lenta, ed è generalmente irreversibile.
Il delirium colpisce prevalentemente l'attenzione, è generalmente causato da una malattia acuta o da una tossicità da farmaco (a volte pericolosa per la vita) ed è spesso reversibile.
Altre specifiche caratteristiche permettono anche la diagnosi differenziale tra demenza e delirium (vedi tabella Differenze tra delirium e demenza).
Sintomatologia
Demenza con corpi di Lewy
Il deterioramento cognitivo iniziale nella demenza con corpi di Lewy è simile a quello presente nelle altre demenze. Tuttavia, la demenza con corpi di Lewy spesso si manifesta con deficit precosi ed evidenti riguardanti l'attenzione, la funzionalità esecutiva e le capacità visuo-percettive; evidente o persistente deterioramento della memoria che tende a manifestarsi con il progredire della demenza.
Si verificano sintomi extrapiramidali (tipicamente comprendono rigidità, bradicinesia, e instabilità nell'andatura). Tuttavia, nella demenza con corpi di Lewy (a differenza del morbo di Parkinson) solitamente non intercorre più di 1 anno tra la comparsa dei sintomi cognitivi e di quelli extrapiramidali. Inoltre i sintomi extrapiramidali differiscono da quelli del morbo di Parkinson nella demenza con corpi di Lewy, il tremore non compare precocemente, la rigidità assiale con instabilità nella deambulazione si verifica precocemente e i deficit neurologici tendono a essere simmetrici. È comune l'osservazione di frequenti cadute.
La fluttuazione delle funzioni cognitive è una caratteristica relativamente specifica della demenza con corpi di Lewy. Periodi in cui il paziente è attento, coerente e orientato possono alternarsi a periodi di confusione e di non responsività alle domande, di solito per un periodo variabile, da giorni a settimane, ma talvolta durante lo stesso colloquio.
La memoria è compromessa ma l'alterazione sembra essere dovuta più a un deficit nell'attenzione che non nella memorizzazione di nuove informazioni; perciò, il richiamo a breve termine è meno influenzato rispetto alla memoria di digit span (capacità di ripetere 7 cifre in avanti e 5 indietro).
I pazienti possono fissare il vuoto per lunghi periodi di tempo. Un'eccessiva sonnolenza diurna è un evento comune.
Le abilità cognitive visuospaziali e visuocostruttive (testate tramite la costruzione di oggetti, il disegno dell'orologio o la copia di figure) sono più interessate rispetto agli altri deficit cognitivi.
Le allucinazioni visive sono frequenti e spesso a contenuto pauroso, a differenza della benignità delle allucinazioni del morbo di Parkinson. Allucinazioni uditive, olfattive e tattili sono meno frequenti. Deliri si verificano nel 50-65% dei pazienti e sono spesso complessi e bizzarri, in confronto alle semplici ideazioni persecutorie frequenti nella malattia di Alzheimer.
La disfunzione del sistema autonomo è frequente e si possono verificare sincopi inspiegabili. La disfunzione autonomica può verificarsi simultaneamente o dopo la comparsa dei deficit cognitivi. È tipica un'estrema sensibilità agli antipsicotici.
I problemi del sonno sono frequenti. Molti pazienti hanno un disturbo del comportamento durante il sonno REM, una parasonnia caratterizzata da sogni vividi senza la fisiologica paralisi dei muscoli scheletrici durante il sonno REM. Come risultato, durante il sogno in cui interagiscono, possono essere agitati, a volte procurando lesioni a chi dorme a fianco.
Demenza del morbo di Parkinson
Nella demenza del morbo di Parkinson (a differenza della demenza con corpi di Lewy), il deterioramento cognitivo che conduce alla demenza in genere inizia 10-15 anni dopo la comparsa dei sintomi motori.
La demenza del morbo di Parkinson può interessare più domini cognitivi, tra cui l'attenzione, la memoria, e le funzioni visuospaziale, di costruzione, ed esecutive. La disfunzione esecutiva si verifica in genere più precocemente ed è più comune nella demenza del morbo di Parkinson rispetto alla malattia di Alzheimer.
Sintomi psichiatrici (p. es., allucinazioni, deliri) sembrano essere meno frequenti e/o meno gravi che nella demenza con corpi di Lewy.
Nella demenza del morbo di Parkinson, instabilità posturali e anomalie dell'andatura sono più comuni, il declino motorio è più rapido, e le cadute sono più frequenti che nel morbo di Parkinson senza demenza.
Diagnosi
Criteri clinici
Studi di neuroimaging vengono effettuati per escludere altre patologie
La diagnosi è clinica, ma la sensibilità e la specificità sono basse.
Una diagnosi generale di demenza richiede tutte le seguenti condizioni:
Sintomi cognitivi o comportamentali (neuropsichiatrici) che interferiscono con la capacità di funzionare sul lavoro o nell'eseguire normali attività quotidiane.
Questi sintomi rappresentano un declino rispetto ai precedenti livelli di funzionamento.
Questi sintomi non sono spiegati da un delirium o da un disturbo psichiatrico.
La valutazione della funzione cognitiva richiede la raccolta dell'anamnesi dal paziente e da qualcuno che conosce il paziente, più un esame dello stato mentale al letto del paziente o, se il test a letto non è dirimente, un test neuropsicologico formale.
La diagnosi di demenza con corpi di Lewy è considerata probabile se sono presenti 2 dei seguenti 4, e possibile se ne è presente solo uno:
Fluttuazioni nella cognizione
Allucinazioni visive
Disturbo del comportamento durante il sonno REM
Parkinsonismo
Prove di supporto comprendono ripetute cadute, sincopi, disfunzione autonomica, eccessiva sonnolenza diurna e sensibilità agli antipsicotici.
La sovrapposizione dei sintomi tra la demenza con corpi di Lewy e la demenza del morbo di Parkinson può complicare la diagnosi:
Se i deficit motori (p. es., tremore, bradicinesia, rigidità) precedono e sono più gravi rispetto al deterioramento cognitivo, viene generalmente diagnosticata una demenza del morbo di Parkinson.
Se predominano precoci alterazioni cognitive (in particolare disfunzione esecutiva) e disturbi comportamentali, viene generalmente diagnosticata una demenza con corpi di Lewy.
I pazienti con demenza con corpi di Lewy hanno spesso una vigilanza compromessa, il che è più caratteristico del delirium di demenza; pertanto, la valutazione per il delirium deve essere eseguita, in particolare per cause comuni come
Farmaci e droghe, in particolare farmaci anticolinergici, farmaci psicoattivi, e oppiacei
Disidratazione
Infezione
Anche altre cause di demenza devono essere escluse.
Le caratteristiche parkinsoniane nella demenza con corpi di Lewy (p. es., rigidità assiale, cadute) possono comparire nelle prime fasi di altre malattie neurodegenerative (p. es., paralisi sopranucleare progressiva). Le persone con paralisi sopranucleare progressiva possono anche sviluppare demenza sottocorticale. L'identificazione di altre caratteristiche della paralisi sopranucleare progressiva, come la compromissione dei movimenti oculari verticali e l'atrofia del mesencefalo tramite la RM in sezione sagittale (segno del colibrì o segno del pinguino reale), può aiutare a differenziare la paralisi sopranucleare progressiva dalla demenza con i corpi di Lewy.
La TC e la RM non mostrano alcuna alterazione caratteristica nella demenza con corpi di Lewy ma possono inizialmente aiutare nell'escludere altre cause di demenza. SPECT (tomografia ad emissione di un singolo fotone) del cervello con 123I-FP-CIT (N-3-fluoropropil-2-beta-carbometossi-3beta- [4-iodofenil]-tropano), un tracciante radioattivo del trasportatore della dopamina, può aiutare a rilevare la disfunzione neuronale dopaminergica dei gangli della base e funzionare come biomarker per la diagnosi di demenza con corpi di Lewy.
Altri test di imaging che possono aiutare a identificare la demenza con corpi di Lewy comprendono
PET (positron emission tomography) del cervello con desossiglucosio marcato con fluoro-18 (18F) (fluorodeossiglucosio)
Scintigrafia miocardica con iodio 123-meta-iodobenzilguanidina (MIBG; nella demenza con corpi di Lewy, la captazione cardiaca di metaiodobenzilguanidina [MIBG] è ridotta perché il sistema simpatico cardiaco postgangliare è denervato)
Tuttavia, questi test non sono utilizzati di routine nella pratica clinica.
La conferma del disturbo del comportamento durante il sonno REM mediante polisonnografia può aiutare a stabilire la diagnosi di demenza con corpi di Lewy.
La diagnosi definitiva richiede campioni autoptici di tessuto cerebrale.
Trattamento
Terapia di supporto
Il trattamento per la demenza con corpi di Lewy e per la demenza da morbo di Parkinson è generalmente di supporto. Per esempio, l'ambiente deve essere luminoso, allegro e familiare, e deve essere destinato a rafforzare l'orientamento (p. es., il posizionamento di grandi orologi e calendari in camera). Devono essere attuate misure per garantire la sicurezza del paziente (p. es., sistemi di monitoraggio con segnale per i pazienti che vagano).
I fastidiosi sintomi cognitivi e comportamentali, come allucinazioni, pensieri paranoici, irritabilità e aggressività, sono trattati con farmaci solo quando altre misure sono inefficaci.
Farmaci e cure
Gli inibitori delle colinesterasi possono migliorare le funzioni cognitive ed essere utili nei pazienti che hanno demenza con corpi di Lewy o demenza del morbo di Parkinson.
La rivastigmina, un inibitore delle colinesterasi, può essere usata per il trattamento di demenza con corpi di Lewy e di demenza nel morbo di Parkinson. Una dose iniziale di 1,5 mg per via orale 2 volte/die può essere aumentata se necessario fino a 6 mg 2 volte/die per migliorare lo stato cognitivo. Anche altri inibitori delle colinesterasi possono essere usati.
In circa la metà dei pazienti con demenza con corpi di Lewy, i sintomi extrapiramidali rispondono ai farmaci antiparkinsoniani, ma i sintomi psichiatrici possono peggiorare. Se è necessario l'utilizzo di tali farmaci, si preferisce la levodopa.
Nella demenza con corpi di Lewy gli antipsicotici tradizionali, persino a dosaggio molto basso, tendono a peggiorare acutamente i sintomi extrapiramidali ed è meglio evitarne l'uso.
Il pimavanserin, un agonista inverso selettivo nondopaminergico del recettore 5-HT2A della serotonina, può essere usato per trattare la psicosi (allucinazioni, deliri) in pazienti con demenza del morbo di Parkinson.
Problematiche di fine vita
Poiché la consapevolezza e la capacità di giudizio si riducono nel tempo, nei pazienti con demenza può essere necessario affidare la gestione finanziaria a un membro della famiglia, un tutore oppure un avvocato. Nelle fasi precoci della demenza, prima che il paziente diventi totalmente incapace, è necessario che vengano chiariti i desideri del paziente circa il tipo di cure a cui vorrà essere sottoposto e la gestione di aspetti legali (p. es., procure permanenti, procure permanenti relative alle cure mediche). Quando questi documenti sono firmati, deve essere valutata la capacità decisionale del paziente e devono essere registrati i risultati della valutazione. Sarebbe opportuno che venissero prese in anticipo, prima cioè che se ne verifichi la necessità, le decisioni circa l'uso di alimentazione artificiale e trattamento delle malattie acute.
Nella demenza avanzata, potrebbero essere più adatte misure palliative rispetto ad interventi altamente aggressivi o cure ospedaliere.
Punti chiave
Poiché i corpi di Lewy sono presenti nel morbo di Parkinson e nella demenza con corpi di Lewy, alcuni esperti ritengono che le 2 malattie possano essere parte di una sinucleinopatia più generalizzata che colpisce il sistema nervoso centrale e periferico.
Sospettare una demenza con corpi di Lewy se la demenza si sviluppa quasi contemporaneamente alle caratteristiche parkinsoniane e quando la demenza è accompagnata da fluttuazioni della cognizione, riduzione dell'attenzione, sogni vividi, sintomi psichiatrici (p. es., allucinazioni visive, deliri bizzarri, complessi), e disfunzione autonomica.
Sospettare demenza nel morbo di Parkinson se la demenza comincia anni dopo i sintomi parkinsoniani, in particolare se la disfunzione esecutiva si sviluppa presto.
Considerare l'uso di rivastigmina e talvolta altri inibitori delle colinesterasi per cercare di migliorare la cognizione nei pazienti che hanno demenza con corpi di Lewy o demenza del morbo di Parkinson.
