Il tetano è un avvelenamento acuto da una neurotossina prodotta da Clostridium tetani. I sintomi sono spasmi tonici intermittenti dei muscoli volontari. Lo spasmo dei masseteri è responsabile del nome di trisma. La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste nelle immunoglobuline tetaniche umane e supporto intensivo.
(Vedi anche Panoramica sui batteri anaerobi e Panoramica sulle infezioni da clostridi.)
I bacilli del tetano formano spore resistenti che si ritrovano nel terreno e nelle feci di animali e restano vitali per anni.
In tutto il mondo, nel 2019, è stato stimato che il tetano abbia causato 34 700 morti, soprattutto in Asia meridionale e in Africa sub-sahariana (1), ma la malattia è così raramente segnalata che questa cifra è solo una stima approssimativa. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2015 circa 34 000 neonati sono morti di tetano neonatale, con una riduzione del 96% dal 1988 (2). Questa riduzione è stata attribuita all'aumento della vaccinazione.
Negli Stati Uniti dal 1947, i casi di tetano riportati sono diminuiti di oltre il 95%, e le morti derivanti dal tetano sono diminuite di più del 99% (3). Dal 2009 al 2017, sono stati segnalati 264 casi di tetano e 19 morti per tetano. La distribuzione dell'età per i casi è stata del 23% nelle persone di età ≥ 65 anni, del 64% nelle persone di età compresa tra 20 e 64 anni e del 13% nelle persone < 20 anni, compresi 3 casi di tetanus neonatorum; tutti i decessi correlati al tetano si sono verificati in persone > 55 anni (4).
L'incidenza della malattia è direttamente correlata al livello di vaccinazione di una popolazione, confermando l'efficacia degli sforzi preventivi. Negli Stati Uniti, i livelli di immunità tendono a essere più bassi nei gruppi di età più avanzata.
I pazienti con ustioni, cicatrici chirurgiche o un'anamnesi positiva per uso di droghe iniettive sono particolarmente soggetti a sviluppare il tetano. Tuttavia, il tetano può seguire a una ferita insignificante o persino non evidente. L'infezione può svilupparsi anche post-partum nell'utero (tetano materno) e nell'ombelico dei neonati (tetanus neonatorum) a seguito di pratiche di assistenza e di cura del cordone ombelicale antigieniche. Il diabete e una storia di immunosoppressione possono essere fattori di rischio per il tetano.
Riferimenti generali
1. Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus. Page last reviewed: 03/22/2022.
2. World Health Organization: Tetanus. 05/09/2018.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tetanus: Surveillance. Page last reviewed: 03/07/2023.
4. Faulkner A, Tiwari T: Chapter 16: Tetanus. In Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, edited by SW Roush, LM Baldy, MA Kirkconnell Hall. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Page last reviewed: February 6, 2020.
Fisiopatologia del tetano
Le spore di C. tetani di solito entrano attraverso ferite contaminate. Le manifestazioni del tetano sono causate da un'esotossina (tetanospasmina) prodotta con la lisi dei batteri. La tossina entra nelle terminazioni nervose periferiche, si lega in maniera irreversibile lì, poi viaggia in direzione retrograda lungo gli assoni e le sinapsi, e, infine, entra nel sistema nervoso centrale. Come un risultato, il rilascio dei trasmettitori inibitori dalle terminazioni nervose viene bloccato provocando pertanto stimolazione muscolare senza opposizione tramite acetilcolina e spasticità tonica generalizzata, generalmente con convulsioni toniche intermittenti associate. La disinibizione dei neuroni autonomi e la perdita di controllo del rilascio di catecolamine surrenali causano l'instabilità del sistema nervoso autonomo e uno stato ipersimpatico. Una volta legata, la tossina non può essere neutralizzata.
Il più delle volte, il tetano è generalizzato, coinvolgendo i muscoli scheletrici di tutto il corpo. Tuttavia, il tetano talvolta è localizzato ai muscoli prossimali alla ferita di ingresso.
Consigli ed errori da evitare
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Sintomatologia del tetano
Il periodo di incubazione va da 2 a 50 giorni (solitamente 5-10).
I sintomi del tetano comprendono
Rigidità della mandibola (più frequente)
Difficoltà a deglutire
Stato di agitazione
Irritabilità
Rigidità del collo, delle braccia o delle gambe
Inarcamento della schiena (opistotono)
Cefalea
Mal di gola
Spasmi tonici
Successivamente, i pazienti hanno difficoltà ad aprire la loro mandibola (trisma).
Spasmi
Gli spasmi dei muscoli facciali provocano una caratteristica espressione del viso con un sorriso fisso e sopracciglia sollevate (risus sardonicus). Possono verificarsi rigidità o spasmi dei muscoli addominali, del collo e del dorso e talvolta opistotono, rigidità generalizzata del corpo con contrattura della schiena e del collo. Lo spasmo degli sfinteri provoca ritenzione urinaria o stipsi. La disfagia può interferire con la nutrizione.
I caratteristici spasmi tonici generalizzati, dolorosi, con sudorazione profusa sono scatenati da stimoli minimi quali una corrente d'aria, un rumore o un movimento. Lo stato mentale è abitualmente integro, ma a seguito di convulsioni ripetute può aversi coma. Durante gli spasmi generalizzati, i pazienti sono incapaci di parlare o gridare per via della rigidità della parete toracica o dello spasmo della glottide. Raramente, le fratture sono il risultato di spasmi prolungati.
Gli spasmi interferiscono anche con la respirazione, provocando cianosi o asfissia fatale.
Disregolazione autonomica
La temperatura è solo moderatamente elevata, a meno che non sia presente una sovrainfezione, come una polmonite. I ritmi cardiaco e respiratorio sono aumentati. I riflessi sono spesso esagerati. Un tetano protratto può manifestarsi come un'intensa labilità e iperattività del sistema nervoso simpatico, con periodi di ipertensione, tachicardia e irritabilità miocardica.
Cause di morte
L'insufficienza respiratoria è la causa più frequente di morte. Lo spasmo laringeo e la rigidità muscolare e gli spasmi della parete addominale, del diaframma e della parete toracica causano asfissia. L'ipossiemia può anche indurre arresto cardiaco e lo spasmo faringeo porta ad inspirazione di secrezioni orali con conseguente polmonite, contribuendo alla morte ipossiemica. Un'embolia polmonare è anche possibile. Tuttavia, la causa immediata del decesso può non risultare evidente.
Tetano localizzato
Nel tetano localizzato si verifica spasticità di gruppi di muscoli vicino alla ferita ma non il trisma; la spasticità può persistere per settimane.
Il tetano cefalico è una forma di tetano localizzato che colpisce i nervi cranici. È più frequente nei bambini; in essi, si può effettuare l'otite media cronica o può seguire una ferita alla testa. L'incidenza è più alta in Africa e in India. Possono essere interessati tutti i nervi cranici, in particolare il VII. Il tetano cefalico può diventare generalizzato.
Tetanus neonatorum (tetano neonatale)
Il tetano nei neonati è di solito generalizzato e frequentemente fatale. Spesso inizia dal moncone ombelicale impropriamente pulito in bambini nati da madri non adeguatamente vaccinate.
L'insorgenza durante le prime 2 settimane di vita è caratterizzata da rigidità, spasmi e scarsa alimentazione. Nei bambini che sopravvivono può comparire una sordità bilaterale.
Diagnosi del tetano
Valutazione clinica
Il tetano deve essere considerato quando i pazienti presentano rigidità muscolare o spasmi improvvisi e inspiegabili, in particolare se hanno una storia di ferita recente o fattori di rischio per il tetano.
Il tetano può essere confuso con una meningo-encefalite di origine batterica o virale, ma la seguente combinazione suggerisce il tetano:
Un sensorio integro
Liquido cerebrospinale normale
Spasmi muscolari
Il trisma deve essere distinto da ascessi peritonsillari o retrofaringei o altre cause locali. Le fenotiazine possono indurre una rigidità simile al tetano (p. es., la reazione distonica, sindrome neurolettica maligna).
Il C. tetani talvolta può essere isolato dalla ferita, ma la coltura non è sensibile; solo il 30% dei pazienti con tetano presenta un esame colturale positivo. Inoltre, possono verificarsi falsi positivi nelle colture nei pazienti senza tetano.
Terapia del tetano
Terapia di supporto, in particolare supporto respiratorio
Sbrigliamento della ferita
Antitossina tetanica
Benzodiazepine per gli spasmi muscolari
Antibiotici
Talvolta farmaci per la disfunzione autonomica
Il trattamento del tetano richiede il mantenimento di un'adeguata ventilazione.
Ulteriori interventi comprendono precoce e adeguato utilizzo di immunoglobuline tetaniche umane per neutralizzare le tossine non fissate; prevenzione di un'ulteriore produzione di tossine; sedazione; controllo degli spasmi muscolari, dell'ipertonicità, del bilancio dei liquidi e delle infezioni intercorrenti; continue cure infermieristiche. L'immunoglobuline EV (IVIG/IgEV), che contiene antitossina del tetano, può essere utilizzata se l'immunoglobulina tetanica umana non è disponibile.
Principi generali
Il paziente deve essere tenuto in una stanza silenziosa. Vari principi devono guidare tutti gli interventi terapeutici:
Evitare un ulteriore rilascio delle tossine pulendo la ferita e somministrando un antibiotico.
Neutralizzare la tossina non legata al di fuori del sistema nervoso centrale con immunoglobuline umane tetaniche.
Vaccinare utilizzando il tossoide tetanico, avendo cura di iniettarlo in un sito del corpo diverso rispetto all'antitossina.
Minimizzare l'effetto della tossina già nel sistema nervoso centrale.
Cura delle ferite
Poiché i tessuti sporchi e morti promuovono la crescita di C. tetani, il precoce e completo sbrigliamento, specialmente delle ferite profonde da puntura, è fondamentale. Gli antibiotici non sostituiscono un adeguato sbrigliamento e una vaccinazione ma in genere vengono somministrati.
Antitossina e tossoide
I benefici dell'antitossina di origine umana dipendono dalla quantità di tetanospasmina che si è già legata alle membrane sinaptiche, solo la tossina libera viene neutralizzata. Per gli adulti, 500 unità di immunoglobuline antitetaniche IM sembrano tanto efficace quanto dosi più elevate che vanno da 3000 a 6000 unità e causano meno fastidio. Alcuni esperti raccomandano l'infiltrazione di una parte della dose localmente intorno alla ferita, ma la sua efficacia non è stata dimostrata.
Antitossina di origine animale è molto meno preferibile perché non mantiene bene il livello di antitossina nel siero del paziente e il rischio di malattia da siero è considerevole. Se si deve utilizzare siero di cavallo, la dose abituale è di 50 000 unità IM o EV. (ATTENZIONE: vedi Test cutaneo.)
Se necessario, possono essere iniettate direttamente nella ferita immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) o antitossina, ma questa iniezione non è importante quanto una buona pulizia della ferita.
L'infezione da tetano non conferisce immunità, quindi, a meno che la loro anamnesi vaccinale non indichi il completamento di una serie primaria completa, i pazienti devono ricevere una serie primaria completa di vaccinazione antitetanica utilizzando una preparazione appropriata per l'età (vedi Prevenzione sotto). L'antitossina e il vaccino devono essere iniettati in diverse aree del corpo, per evitare di neutralizzare il vaccino.
Cura degli spasmi muscolari
Farmaci sono utilizzati per gestire spasmi.
Le benzodiazepine sono la terapia standard per controllare la rigidità e gli spasmi. Esse bloccano la ricaptazione del neurotrasmettitore inibitorio endogeno, l'acido gamma-aminobutirrico, a livello del recettore GABAA.
Il diazepam può aiutare a controllare le convulsioni, a contrastare la rigidità muscolare e a indurre sedazione. Il dosaggio è variabile e necessita di una meticolosa titolazione e di una stretta sorveglianza.
Il diazepam è stato usato più ampiamente, ma il midazolam è solubile in acqua e preferito per la terapia prolungata. Il midazolam riduce il rischio di acidosi lattica da glicole propilenico, solvente del diazepam e del lorazepam, e riduce il rischio di metaboliti a lunga durata d'azione che si accumulano e inducono il coma.
Le benzodiazepine possono non prevenire gli spasmi riflessi, e un'efficace respirazione può richiedere anche un blocco neuromuscolare con vecuronio o altri farmaci paralizzanti e ventilazione meccanica. È stato utilizzato il pancuronio ma questo può aggravare l'instabilità autonomica. Il vecuronio è libero da effetti cardiovascolari collaterali ma è di breve durata di azione. Anche farmaci a lunga durata d'azione (p. es., pipecuronio, rocuronio) funzionano, ma non sono stati eseguiti studi clinici randomizzati.
Il baclofene intratecale (un agonista GABAA) è efficace per trattare gli spasmi riflessi ma non ha un chiaro vantaggio rispetto alle benzodiazepine. Il coma e la depressione respiratoria che richiedono la ventilazione artificiale sono potenziali effetti avversi.
Il dantrolene può essere somministrato inizialmente per infusione e successivamente fino a 60 die. L'epatotossicità e il costo ne limitano l'uso.
Trattamento della disfunzione autonomica
La morfina può essere somministrata ogni 4-6 h per controllare la disfunzione autonomica, specialmente cardiovascolare; la dose totale giornaliera è di 20-180 mg.
Il beta-blocco è impiegato per il controllo degli episodi di ipertensione e tachicardia, ma il ricorso a farmaci a lunga durata di azione come il propranololo non è consigliato. La morte cardiaca improvvisa è una caratteristica del tetano e il beta-blocco può aumentarne il rischio; tuttavia, l'esmololo, un beta-bloccante a breve durata di azione, è stato utilizzato con successo. L'atropina EV è stata utilizzata ad alte dosi; il blocco del sistema nervoso parasimpatico riduce notevolmente la sudorazione profusa e le secrezioni. Una mortalità più bassa è stata riportata in pazienti trattati con clonidina rispetto a quelli trattati con terapia convenzionale.
Il solfato di magnesio somministrato per infusione continua EV a dosi che mantengono livelli sierici tra 4 e 8 mEq/L ha un effetto stabilizzante, eliminando la stimolazione dalle catecolamine (1). Il riflesso patellare viene utilizzato per valutare il sovradosaggio. Il volume corrente può essere compromesso, così la ventilazione artificiale deve essere disponibile. I livelli sierici di magnesio e l'attività cardiaca elettrica devono essere attentamente monitorati durante il periodo di infusione.
Altri farmaci che potrebbero dimostrarsi utili comprendono
Piridossina, che diminuisce la mortalità nei neonati
Acido valproico, che blocca la GABA-aminotransferasi, inibendo il catabolismo del GABA
ACE-inibitori, che inibiscono l'angiotensina II e riducono il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose
Dexmedetomidina (un potente agonista alfa-2 adrenergico)
Adenosina, che riduce il rilascio di noradrenalina presinaptica e antagonizza l'effetto inotropico delle catecolamine
I corticosteroidi hanno un'efficacia non dimostrata; il loro impiego non è consigliato.
Antibiotici
Il ruolo della terapia antibiotica è minore rispetto allo sbrigliamento della ferita e al trattamento generale di supporto.
Il metronidazolo è l'antibiotico raccomandato.
Terapia di supporto
Nei casi di media o elevata gravità, i pazienti devono essere intubati. La ventilazione meccanica è essenziale quando è necessario il blocco neuromuscolare per il controllo degli spasmi muscolari che rendono difficile la respirazione.
L'iperalimentazione EV evita il pericolo di inspirazione secondaria all'alimentazione enterale gastrica. Dal momento che la stipsi è frequente, le feci devono essere mantenute morbide. Una sonda rettale può controllare la distensione. Se esiste ritenzione urinaria è necessario il cateterismo vescicale.
La fisioterapia respiratoria, il movimento frequente del malato e lo stimolo a tossire sono elementi essenziali per prevenire la polmonite. Spesso è necessaria l'analgesia con oppiacei.
Riferimento relativo al trattamento
1. Thwaites CL, Yen LM, Cordon SM, et al: Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus. Anaesthesia 63(7):719–725, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05476.x
Prognosi del tetano
Il tasso di mortalità dei pazienti con tetano varia ampiamente tra i paesi ricchi di risorse e quelli poveri di risorse. Con l'uso di moderne cure di supporto, compresa la ventilazione meccanica, la maggior parte dei pazienti guarisce.
I neonati e gli adulti non trattati hanno un alto tasso di mortalità (1).
La mortalità è più alta nelle fasce estreme di età e tra i consumatori di droghe per iniezione.
La prognosi è peggiore se il periodo di incubazione è breve e se i sintomi progrediscono rapidamente, oppure se la terapia è ritardata. Il decorso tende a essere benigno quando non c'è un focolaio di infezione dimostrabile.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus. Consultato il 23/04/2023.
Prevenzione del tetano
La vaccinazione antitetanica è necessaria per tutti i lattanti, bambini, adolescenti e adulti.
Ai bambini viene somministrato il DTaP (vaccino difterite-tetano-pertosse acellulare per bambini) all'età di 2 mesi, 4 mesi, 6 mesi, da 15 a 18 mesi e da 4 a 6 anni; essi devono ricevere un richiamo di tetano-difterite-pertosse (Tdap) all'età di 11-12 anni, e il tossoide tetanico con tossoide difterico (Td) ogni 10 anni successivi. Quelli tra i 7 e i 18 anni che non sono stati completamente vaccinati devono ricevere una dose di vaccino Tdap (tetano, difterite, pertosse acellulare) con dosi aggiuntive secondo un recupero individualizzato programmato sulla base delle raccomandazioni del CDC.
Agli adulti non vaccinati di > 19 anni viene somministrata al più presto una dose di vaccino Tdap (tetano, difterite, pertosse acellulare) seguita da Td o vaccino Tdap ogni 10 anni.
Alle donne incinte deve essere somministrato il vaccino Tdap (tetano, difterite, pertosse acellulare) durante ogni gravidanza, preferibilmente a 27-36 settimane di gestazione indipendentemente da quando sono state vaccinate l'ultima volta; il feto può sviluppare l'immunità passiva da vaccini somministrati in questo momento.
Vedi Vaccino per difterite-pertosse-tetano per ulteriori informazioni, tra cui indicazioni, controindicazioni e precauzioni, dosaggio e somministrazione, ed effetti avversi.
Vedi Vaccino tetano-difterite per ulteriori informazioni, tra cui indicazioni, controindicazioni e precauzioni, dosaggio e somministrazione ed effetti avversi.
Poiché l'infezione da tetano non conferisce immunità, i pazienti che sono guariti dal tetano clinico devono essere vaccinati a meno che non abbiano completato una serie primaria completa.
I pazienti che hanno una ferita che presenta un aumentato rischio di tetano devono essere sottoposti a profilassi in base al tipo di ferita e all'anamnesi di vaccinazione; possono essere indicate anche le immunoglobuline tetaniche (vedi tabella Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite).
Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite
Anamnesi di vaccinazione con tossoide tetanico | Ferite pulite e minori | Tutte le altre ferite* | ||
|---|---|---|---|---|
DTaP (vaccino difterite-tetano-pertosse acellulare per bambini), vaccino Tdap (tetano, difterite, pertosse acellulare) o tetano-difterite (Td)† | Immunoglobulina antitetanica ‡ | DTaP (vaccino difterite-tetano-pertosse acellulare per bambini), vaccino Tdap (tetano, difterite, pertosse acellulare) o tetano-difterite (Td)† | Immunoglobulina antitetanica ‡ | |
Sconosciuta o < 3 dosi | Sì | No | Sì | Sì |
≥ 3 dosi | Sì, se > 10 anni dall'ultima dose | No | Se sì ≥ 5 anni dall'ultima dose | No |
*Per esempio (ma non solo) le ferite contaminate da sporcizia, feci, terra o saliva; ferite da puntura; lesioni da schiacciamento; avulsioni; ferite derivanti da proiettili, bruciature o congelamento. | ||||
† Il DTaP (vaccino difterite-tetano-pertosse acellulare per bambini) è raccomandato per i bambini < 7 anni di età. Per i pazienti di età ≥ 11 anni che non hanno precedentemente ricevuto una dose di Tdap, deve essere somministrata una singola dose di Tdap. I pazienti di età ≥ 7 anni che non sono completamente vaccinati contro la pertosse, il tetano o la difterite devono ricevere una dose di vaccino Tdap (tetano, difterite, pertosse acellulare) in caso di ferita e come parte della serie di richiamo. | ||||
‡ Per gli adulti, immunoglobuline tetaniche 500 unità IM 1 volta. Le persone con infezione da HIV o con immunodeficienza grave che hanno ferite contaminate (comprese le ferite minori) devono anche ricevere immunoglobulina tetanica umana, indipendentemente dalla loro anamnesi di vaccinazioni contro il tetano. | ||||
DTaP = vaccino difterite-tetano-pertosse acellulare (per bambini); Td = tossoidi tetanico e difterico assorbiti; Tdap = vaccino tetano, difterite, pertosse acellulare; TIG = immunoglobuline tetaniche (umane). | ||||
Adattato da Centers for Disease Control and Prevention: Wound management for tetanus prevention. Consultato il 5/06/2023. | ||||
Punti chiave
Il tetano è causato da una tossina prodotta dal Clostridium tetani nelle ferite contaminate.
La tossina tetanica blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori, causando rigidità muscolare generalizzata con spasmi intermittenti; possono verificarsi convulsioni e instabilità autonomica.
Evitare ulteriore rilascio delle tossine pulendo la ferita e dando un antibiotico (p. es., metronidazolo), e neutralizzare la tossina non legata con immunoglobuline umane tetaniche.
Somministrare benzodiazepine EV per gli spasmi muscolari, e utilizzare blocco neuromuscolare e ventilazione meccanica, come necessario per insufficienza respiratoria dovuta a spasmo muscolare.
La mortalità è elevata nei neonati e negli adulti non trattati.
Prevenire il tetano, seguendo le raccomandazioni di vaccinazione di routine.
