Il botulismo sta avvelenando quello che è dovuto alla tossina Clostridium botulinum e che colpisce i nervi periferici. Il botulismo può verificarsi senza infezione se la tossina viene ingerita, iniettata o inalata. I sintomi sono paralisi simmetrica dei nervi cranici accompagnata da una debolezza simmetrica discendente e paralisi flaccida senza deficit sensoriali. La diagnosi è clinica e mediante identificazione della tossina in laboratorio. La terapia è di supporto e con antitossina.
(Vedi anche Panoramica sui batteri anaerobi e Panoramica sulle infezioni da clostridi.)
Il C. botulinum è una delle diverse specie di clostridi che causano la malattia umana. Il botulismo è una malattia rara, pericolosa per la vita che si verifica quando la tossina botulinica si diffonde per via ematogena ed interferisce irreversibilmente con il rilascio dell'acetilcolina nelle terminazioni nervose periferiche nelle giunzioni neuromuscolari manifestandosi come debolezza. Il botulismo è un'emergenza medica e, talvolta, un'emergenza di sanità pubblica. C. botulinum è anche classificato come agente di livello 1 nella lista dei potenziali agenti di bioterrorismo del Centers for Disease Control and Prevention's (CDC)/U.S. Department of Agriculture.
Il C. botulinum produce 8 tipi di neurotossine antigenicamente distinte (tipi A-G e ibridi F/A). Cinque delle tossine hanno effetti sull'uomo, i tipi A, B, E e raramente F e ibrido F/A (precedentemente indicato come H). Le tossine botuliniche sono proteine altamente velenose resistenti alla degradazione da parte dell'acidità gastrica e degli enzimi proteolitici. La tossina di tipo ibrido F/A è la più potente conosciuta. Circa il 50% delle epidemie da intossicazione alimentare negli Stati Uniti è causato dalla tossina di tipo A, seguita dai tipi B ed E.
La tossina di tipo A è presente principalmente a ovest del fiume Mississippi, il tipo B negli stati orientali, e il tipo E in Alaska e nell'area dei grandi laghi (la tossina di tipo E è frequentemente associata a ingestione di pesce e prodotti ittici).
Il botulismo può verificarsi quando la neurotossina viene elaborata in vivo da C. botulinum o quando la neurotossina preformata viene acquisita in una fonte esterna.
L'elaborazione in vivo causa le seguenti forme:
Botulismo da ferita
Botulismo infantile (forma più comune)
Botulismo enterico adulto (raro)
Nel botulismo da ferita, la neurotossina viene elaborata nei tessuti infetti.
Nel botulismo infantile e nel botulismo enterico adulto, le spore vengono ingerite, e la neurotossina viene elaborata nel tratto. I fattori predisponenti per il botulismo enterico nei bambini ≥ 1 anno di età e negli adulti comprendono una precedente chirurgia intestinale o gastrica, anomalie anatomiche intestinali, la malattia di Crohn, una malattia infiammatoria intestinale, una terapia antimicrobica e farmaci immunosoppressori.
L'acquisizione della neurotossina preformata provoca le seguenti forme:
Botulismo alimentare
Botulismo iatrogeno
Botulismo da inalazione
Nel botulismo alimentare, la neurotossina prodotta viene ingerita attraverso cibi contaminati.
Nel botulismo iatrogenico la tossina di tipo A o B è iniettata terapeuticamente per mitigare l'eccesso di attività muscolare; raramente, il botulismo si è verificato dopo iniezioni cosmetiche (con la tossina botulinica).
Nell'botulismo da inalazione, le tossine diventano aerosolizzate accidentalmente o vengono utilizzate intenzionalmente come arma biologica; le tossine aerosolizzate non si verificano in natura.
Le spore di C. botulinum sono molto resistenti al calore e possono sopravvivere alla bollitura a 100° C per diverse ore. Tuttavia, l'esposizione al calore umido a 120° C per 30 minuti uccide le spore. Le tossine, peraltro, sono rapidamente distrutte dal calore, e la cottura del cibo a 80° C per 30 minuti mette al sicuro dal botulismo. Il C. botulinum può produrre una tossina di tipo E a basse temperature, anche a 3° C (ossia, in frigorifero), per esempio nel pesce affumicato sottovuoto.
Consigli ed errori da evitare
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Fonti di tossina
I cibi in conserva di produzione casalinga, particolarmente quelli a bassa acidità (ossia, pH > 4,5), rappresentano la fonte più frequente di tossina ingerita, ma anche cibi preparati commercialmente sono stati implicati come responsabili in circa il 10% delle epidemie. I veicoli più frequenti sono le verdure (ma in genere non i pomodori), i pesci, la frutta e i condimenti, ma sono stati implicati anche la carne, i latticini, il maiale, il pollame e altri cibi. Nelle epidemie provocate dai frutti di mare, il tipo E causa circa il 50% dei casi; i tipi A e B causano i restanti casi. In anni recenti, i cibi non inscatolati (p. es., patate cotte al forno avvolte nell'alluminio, aglio tritato in olio, tramezzini con carne e formaggio) hanno causato epidemie associate ai ristoranti.
Talvolta la tossina viene assorbita attraverso gli occhi o tramite una rottura nella pelle e, in tali casi, può causare malattie gravi.
Le spore di C. botulinum sono frequenti nell'ambiente; la maggior parte dei casi di botulismo infantile sono causati da ingestione di spore, in genere quando viene ingerito il miele.
Le spore possono anche entrare nel corpo quando i farmaci vengono iniettati con aghi non sterilizzati; può verificarsi il botulismo della ferita. L'iniezione di eroina di catrame nera contaminata in un muscolo o sotto la pelle (skin popping) è più rischiosa; può causare cancrena gassosa così come il botulismo.
Se le tossine botuliniche entrano nel flusso sanguigno, si verifica botulismo, indipendentemente da come le tossine vengano acquisite.
Sintomatologia del botulismo
La sintomatologia frequente del botulismo comprende
Secchezza del cavo orale
Visione offuscata o doppia
Palpebre cadenti
Biascicamento
Disfagia
Il riflesso pupillare alla luce è ridotto o del tutto abolito. La disfagia può causare polmonite ab ingestis. Questi sintomi neurologici sono caratteristicamente bilaterali e simmetrici, iniziando dai nervi cranici e proseguendo con una debolezza o una paralisi discendente.
Non ci sono disturbi sensitivi e il sensorio solitamente rimane integro.
I muscoli respiratori e delle estremità e del tronco diventano progressivamente più deboli secondo uno schema discendente. La febbre è assente e il polso rimane normale o lento a meno che non si sviluppi un'infezione intercorrente. La stipsi è frequente dopo la comparsa dei danni neurologici.
Le maggiori complicanze del botulismo comprendono
Insufficienza respiratoria dovuta a paralisi del diaframma
Infezioni polmonari e altre infezioni nosocomiali
Botulismo alimentare
La sintomatologia inizia bruscamente, solitamente 18-36 h dopo l'ingestione della tossina, anche se il periodo di incubazione può variare da 4 h a 8 giorni. Nausea, vomito, crampi addominali, e diarrea frequentemente precedono i sintomi neurologici.
Botulismo da ferita
I sintomi neurologici si presentano come nel botulismo alimentare, ma non ci sono sintomi gastrointestinali o evidenza di implicazione del cibo come causa. L'anamnesi di una lesione traumatica o di una puntura profonda (in particolare se dovuta all'iniezione di farmaci illeciti) nelle 2 settimane precedenti può suggerire la diagnosi.
Deve essere eseguita un'accurata ricerca di lesioni cutanee o ascessi cutanei dovuti all'autoiniezione di sostanze illegali.
Diagnosi del botulismo
Saggi tossinici
A volte elettromiografia
Il botulismo può essere confuso con la sindrome di Guillain-Barré (variante Miller-Fisher), la poliomielite, l'ictus, la miastenia grave, la paralisi da zecca e con l'avvelenamento da metalli pesanti, curaro o da alcaloidi della belladonna.
L'elettromiografia mostra una caratteristica risposta aumentata alla stimolazione rapida e ripetitiva nella maggior parte dei casi.
Nel botulismo alimentare, il quadro dei disturbi neuromuscolari e l'ingestione di cibo probabilmente infetto sono degli importanti indizi diagnostici. La simultanea manifestazione in almeno 2 pazienti che hanno mangiato lo stesso cibo semplifica la diagnosi, che viene confermata ricercando la tossina di C. botulinum nel siero o nelle feci. La ricerca della tossina di C. botulinum nel cibo sospetto identifica la sorgente.
Nel botulismo da ferita, la ricerca della tossina nel siero o l'isolamento di microrganismi di C. botulinum da coltura in anaerobiosi della ferita confermano la diagnosi di botulismo.
Saggi tossinici sono effettuati solo da alcuni laboratori, che possono essere individuati attraverso le autorità sanitarie locali o i Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Terapia del botulismo
Terapia di supporto
Antitossina eptavalente equina
Chiunque sappia o pensi di essere stato in contatto con cibo contaminato deve essere osservato attentamente. La somministrazione di carbone attivo può essere utile. I pazienti con sintomi significativi spesso hanno alterati riflessi delle vie aeree, quindi se viene usato il carbone, deve essere somministrato attraverso un sondino nasogastrico, e la via aerea deve essere protetta con un tubo endotracheale cuffiato.
La più grande minaccia per la vita è
Danno respiratorio e le sue complicanze
Tutti i pazienti con botulismo devono essere ospedalizzati e monitorati attentamente con misurazioni periodiche delle capacità vitali. La paralisi progressiva impedisce ai pazienti di manifestare i segni di distress respiratorio mentre la loro capacità vitale si riduce. Il danno respiratorio richiede il trattamento in un'unità di terapia intensiva, dove sono rapidamente disponibili l'intubazione e la ventilazione meccanica. Il miglioramento di tali misure di supporto ha ridotto la mortalità a < 10%.
L'intubazione nasogastrica è il metodo preferito di alimentazione perché
Semplifica la gestione di calorie e liquidi
Stimola la peristalsi intestinale (che elimina il C. botulinum dall'intestino)
Consente l'uso del latte materno nei neonati
Evita le potenziali complicanze infettive e vascolari inerenti all'alimentazione EV
I pazienti affetti da botulismo da ferita richiedono sbrigliamento e antibiotici per via parenterale come la penicillina o il metronidazolo.
Antitossina
Un'antitossina botulinica equina eptavalente (da A a G) è disponibile negli Stati Uniti; sostituisce la più vecchia antitossina trivalente. L'antitossina non inattiva la tossina che è già legata alla giunzione neuromuscolare; perciò, le alterazioni neurologiche preesistenti non possono essere rapidamente antagonizzate. (La guarigione finale dipende dalla rigenerazione delle terminazioni nervose, che può impiegare settimane o mesi.) Tuttavia, l'antitossina può rallentare o arrestare l'ulteriore progressione. Nei pazienti con botulismo da ferita, antitossina può ridurre le complicanze e il tasso di mortalità.
L'antitossina deve essere somministrata prima possibile dopo la diagnosi clinica e non ritardata per attendere i risultati delle colture o tossicologici. È poco probabile che l'antitossina sia di un qualche beneficio se somministrata > 72 h dopo la comparsa dei sintomi.
Un flacone da 20 o 50 mL di antitossina eptavalente, diluito 1:10, viene dato agli adulti come infusione lenta; dosaggio e velocità di infusione vengono regolati per i bambini. L'antitossina botulinica equina eptavalente non è raccomandata per i bambini < 1 anno. Tutti i pazienti che necessitano dell'antitossina devono essere segnalati alle autorità sanitarie, che poi richiedono l'antitossina dal CDC, che è l'unica fonte; i medici non possono ottenere l'antitossina direttamente dal CDC.
Poiché l'antitossina deriva dal siero di cavallo, esiste il rischio di anafilassi o di malattia da siero. (Per le precauzioni, vedi Ipersensibilità ai farmaci; per il trattamento, vedi Anafilassi.)
Consigli ed errori da evitare
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Le immunoglobuline umane del botulino è disponibile per il trattamento del botulismo infantile di tipo A e di tipo B; è disponibile presso il Programma di Trattamento e Prevenzione del Botulismo Infantile (IBTPP, chiama il 510-231-7600 o vedi l'IBTPP sito web). La dose è di 50 mg/kg EV, somministrata lentamente.
Prevenzione del botulismo
Poiché anche esigue quantità di tossina di C. botulinum possono provocare una grave malattia, tutti i materiali sospettati di contenere la tossina richiedono una speciale manipolazione. Sono essenziali un corretto inscatolamento e un adeguato riscaldamento del cibo inscatolato in casa prima di consumarlo. Il cibo in scatola che presenta un segno qualsiasi di alterazione e le lattine con segni di rigonfiamento o perdite devono essere eliminati.
I tossoidi una volta disponibili per la vaccinazione delle persone che lavorano con C. botulinum o le sue tossine non sono più prodotti a causa di frequenti reazioni locali e della mancanza di immunità prolungata. Nuovi vaccini ricombinanti per la tossina sono in fase di studio. Dettagli riguardanti la raccolta dei campioni e la loro manipolazione possono essere ottenuti dai dipartimenti di sanità o dal CDC.
L'immunità alla tossina di C. botulinum non si sviluppa dopo l'infezione.
Punti chiave
Il botulismo si può sviluppare in seguito ad ingestione della tossina di origine alimentare, dalla disseminazione della tossina da un'infezione clostridiale di una ferita, o, nei bambini, dall'ingestione e da colonizzazione enterica di spore di C. botulinum.
Il botulismo può derivare dalla tossina botulinica prodotta dall'uomo che viene iniettata terapeuticamente o per motivi estetici o viene inalata (in forma aerosolizzata).
Le tossine botuliniche bloccano il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose periferiche e causano paralisi bilaterali, simmetriche discendenti, che partono dai nervi cranici.
La sensazione e lo stato mentale sono inalterati.
La cottura distrugge la tossina botulinica, ma non le spore.
Per la diagnosi, utilizzare i dosaggi della tossina.
Somministrare l'antitossina botulinica equina eptavalente ottenuta dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) attraverso il dipartimento di stato di salute agli adulti e ai bambini; l'antitossina botulinica equina eptavalente non è raccomandata per i lattanti < 1 anno, a cui deve essere somministrata invece l'immunoglobulina botulinica umana.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Infant Botulism Treatment and Prevention Program: Web site or call 510-231-7600
Centers for Disease Control and Prevention: Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021
