La gravidanza rende più difficile il controllo di un diabete di tipo 1 preesistente (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non-insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia (1).
Il diabete gestazionale si verifica in circa il 4% delle gravidanze, ma il tasso è superiore alla media in alcune etnie (isolani non ispanici asiatici/del Pacifico e ispanici/latinos) (2). Le donne affette da diabete gestazionale hanno un rischio aumentato di diabete di tipo 2 nel futuro.
Linee guida per la gestione del diabete mellito durante la gravidanza sono disponibili presso l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [1, 3]).
Rischi di diabete durante la gravidanza
Il diabete gestazionale aumenta la morbilità e la mortalità materne e fetali. I neonati sono a rischio di distress respiratorio, ipoglicemia, ipocalcemia, iperbilirubinemia, policitemia e iperviscosità.
Lo scarso controllo di un preesistente diabete (pregestazionale) o di un diabete gestazionale durante l'organogenesi (fino a circa 10 settimane di gestazione) aumenta il rischio dei seguenti:
Principali malformazioni congenite
Lo scarso controllo del diabete più tardi in gravidanza aumenta il rischio di quanto segue:
Macrosomia fetale (solitamente definito come peso fetale > 4000 g o > 4500 g alla nascita)
Tuttavia, il diabete gestazionale può causare macrosomia fetale, anche se la glicemia viene mantenuta a valori quasi normali.
Riferimenti generali
1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2. Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7217
3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
Diagnosi del diabete mellito durante la gravidanza
Test di tolleranza orale al glucosio o una singola misurazione della glicemia (a digiuno o casuale)
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda che tutte le donne in gravidanza siano sottoposte a screening per il diabete gestazionale, tipicamente a 24-28 settimane di gestazione (1). Un test di tolleranza orale al glucosio è raccomandato, ma la diagnosi può anche essere fatta basandosi su una glicemia plasmatica a digiuno (FPG) > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) o su una glicemia casuale di > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).
Il metodo di screening raccomandato prevede due passaggi. Il primo è un test di screening con un carico di 50 g di glucosio orale e una singola misurazione della glicemia a 1 h. Se la glicemia a 1 h è compresa tra 130 e 140 mg/dL (> 7,2 sino a 7,8 mmol/L), un secondo, test di conferma a 3 h viene fatto usando un carico di glucosio di 100 g (vedi tabella Soglie della glicemia per il diabete gestazionale mediante il test da carico orale di glucosio a 3 h).
La maggior parte delle organizzazioni al di fuori degli Stati Uniti suggerisce un test in un'unica fase di 2 h.
Soglie della glicemia per il diabete gestazionale mediante il test da carico orale di glucosio a 3 h*
Organizzazione | A digiuno mg/dL (mmol/L) | 1 h mg/dL (mmol/L) | 2 h mg/dL (mmol/L) | 3 h mg/dL (mmol/L) |
|---|---|---|---|---|
Carpenter e Coustan | 95 (5,3) | 180 (10) | 155 (8,6) | 140 (7,8) |
National Diabetes Data Group | 105 (5,8) | 190 (10,6) | 165 (9,2) | 145 (8) |
* Viene utilizzato un carico di glucosio di 100 g. | ||||
Riferimento relativo alla diagnosi
1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
Trattamento del diabete mellito durante la gravidanza
Stretto monitoraggio
Stretto controllo della glicemia
Trattamento delle complicanze
La consulenza preconcepimento e un controllo ottimale del diabete prima, durante e dopo la gravidanza minimizzano i rischi materni e fetali, incluse le malformazioni congenite (1). Poiché le malformazioni possono svilupparsi prima della diagnosi di gravidanza, viene posto l'accento sulla necessità di un costante, stretto controllo dei livelli di glicemia nelle donne affette da diabete e che desiderano intraprendere una gravidanza (o che non usano metodi contraccettivi).
Per ridurre al minimo i rischi, i medici devono eseguire tutte le seguenti operazioni:
Coinvolgere un'équipe di esperti di diabete (p. es., medici, infermieri, nutrizionisti, assistenti sociali) e un pediatra
Diagnosticare rapidamente e trattare le complicanze della gravidanza, anche quelle più banali
Pianificare il parto e avere un pediatra esperto presente
Assicurarsi che sia disponibile la terapia intensiva neonatale
Nei centri regionali perinatali sono disponibili specialisti nella terapia delle complicanze diabetiche.
Durante la gravidanza
Il trattamento può variare, ma sono utili alcune linee guida generali di gestione (vedi tabelle Gestione del diabete di tipo 1 durante la gravidanza, Gestione del diabete di tipo 2 durante la gravidanza e Gestione del diabete gestazionale durante la gravidanza).
Donne con diabete di tipo 1 o 2 devono controllare i loro livelli di glicemia a domicilio. Durante la gravidanza, i normali livelli di glicemia a digiuno sono di circa 76 mg/dL (4,2 mmol/L).
Gli obiettivi del trattamento sono
Le glicemie a digiuno sono < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)
Valori postprandiali a 2 h a ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)
Nessuna ampia variazione della glicemia
Livelli di emoglobina glicosilata (emoglobina A1C) < 6,5%
Gestione del diabete mellito* di tipo 1 durante la gravidanza
Arco temporale | Misure |
|---|---|
Prima del concepimento | Controllo glicemico Il rischio è più basso se i livelli di HbA1C sono ≤ 6,5% al momento del concepimento.† La valutazione comprende gli esami seguenti
|
Prenatale | Le visite prenatali iniziano precocemente non appena viene confermata la gravidanza. La frequenza delle visite è determinata dal grado di controllo glicemico. La dieta deve essere individualizzata in base alle linee guida dell'American Diabetes Association (ADA) e coordinata con la somministrazione d'insulina. Sono raccomandati 3 pasti e 3 spuntini/die, con particolare attenzione per il rispetto degli orari. Le donne vengono istruite e devono fare l'automonitoraggio glicemico. Le donne devono essere messe in guardia sui pericoli dell'ipoglicemia durante l'esercizio fisico e di notte. Le donne e i loro familiari devono essere istruiti sulla somministrazione del glucagone. I livelli di HbA1C devono essere dosati ogni trimestre. Il test prenatale deve essere effettuato a partire dalla 32a settimana fino al parto (o prima, se indicato) insieme ai seguenti:
Quantità e tipo di insulina devono essere personalizzati. Nelle ore del mattino, viene assunta una dose pari a due terzi del totale (60% NPH, 40% regolare); mentre nelle ore serali viene assunta una dose pari a un terzo (50% NPH, 50% regolare) del totale. In alternativa, le donne possono utilizzare l'insulina a lunga durata d'azione 1 volta/die o 2 volte/die e l'insulina aspart immediatamente prima di colazione, pranzo e cena.‡ |
Durante il travaglio e il parto | Un parto vaginale a termine è possibile se le donne possiedono una ben documentata data presunta del parto e un buon controllo glicemico. Il parto cesareo deve essere riservato per indicazioni ostetriche o per macrosomia fetale (> 4500 g), che aumenta il rischio di distocia delle spalle. Il momento ottimale del parto si basa sul bilanciamento del rischio di morte fetale con i rischi della nascita pretermine. Il parto precoce (36-38 6/7 settimane di gestazione, o anche prima) può essere indicato in alcune pazienti con complicanze come, vasculopatia, nefropatia, scarso controllo del glucosio, o una precedente morte fetale. Le donne con diabete ben controllato senza altre comorbilità possono essere gestite con la semplice osservazione da 39 0/7 settimane a 39 6/7 settimane di gestazione purché il test prenatale rimanga rassicurante. Durante il parto, va solitamente preferita un'infusione costante di insulina a basso dosaggio e viene sospesa l'abituale somministrazione sottocute di insulina. Se è programmata l'induzione, la solita dose serale di insulina a lunga durata d'azione viene somministrata il giorno prima dell'induzione. Il monitoraggio glicemico, sia nel post-partum che durante il parto, deve essere pianificato. La richiesta di insulina nel post-partum può diminuire fino al 50%. |
*Le linee guida sono solo suggerimenti; importanti variazioni individuali richiedono appropriati adattamenti. | |
†I valori normali possono essere diversi a seconda dei metodi di laboratorio utilizzati. | |
‡Alcuni programmi ospedalieri raccomandano fino a 4 iniezioni di insulina giornaliere. L'infusione continua sottocute di insulina, che è intensiva durante il travaglio, può talvolta essere somministrata in determinati centri specializzati per il diabete. | |
ADA = American Diabetes Association; HbA1C = emoglobina glicosilata; NPH = protamina neutra di Hagedorn. | |
Gestione del diabete mellito* di tipo 2 durante la gravidanza
Arco temporale | Misure |
|---|---|
Prima del concepimento | Controllo glicemico Il rischio è più basso se i livelli di HbA1C sono ≤ 6,5% al momento del concepimento.† Il dimagrimento è consigliato se l'indice di massa corporea è > 27 kg/m2. La dieta deve essere povera di grassi, relativamente ricca in carboidrati complessi e ricca in fibre. L'esercizio fisico va incoraggiato. |
Prenatale | Per le donne ion sovrappeso, la dieta e l'apporto calorico sono personalizzati e monitorati per evitare un aumento di peso superiore a circa 6,8-11,3 kg o, se sono obese, superiore a circa 5-9,1 kg. È raccomandata una modesta attività fisica dopo i pasti. Le donne vengono istruite e devono fare l'automonitoraggio glicemico. Il livello della glicemia 2 h dopo la colazione viene controllato settimanalmente durante visite se possibile. I livelli di HbA1C devono essere dosati ogni trimestre. Il test prenatale deve essere effettuato a partire dalla 32a settimana fino al parto (o prima, se indicato) insieme ai seguenti:
La quantità e il tipo di insulina sono personalizzati. Per le donne obese, l'insulina a breve durata d'azione è assunta prima di ciascun pasto. Per le donne non obese, due terzi della dose complessiva (60% protamina neutra di Hagedorn, 40% regolare) vanno assunti al mattino; un terzo (50% protamina neutra di Hagedorn, 50% regolare) viene assunto nel pomeriggio. In alternativa, le donne possono utilizzare l'insulina a lunga durata d'azione 1 volta/die o 2 volte/die e l'insulina aspart immediatamente prima di colazione, pranzo e cena. |
Durante il travaglio e il parto | La gestione è la stessa che per il tipo 1 (vedi tabella Gestione del diabete mellito di tipo 1 durante la gravidanza). |
*Le linee guida sono solo suggerimenti; importanti variazioni individuali richiedono appropriati adattamenti. | |
†I valori normali possono essere diversi a seconda dei metodi di laboratorio utilizzati. | |
IMC = indice di massa corporea; HbA1C = emoglobina glicosilata; NPH = protamina neutra di Hagedorn. | |
Gestione del diabete gestazionale durante la gravidanza
Arco temporale | Misure |
|---|---|
Prima del concepimento | Donne che hanno avuto il diabete gestazionale nelle gravidanze precedenti devono tentare di raggiungere e mantenere un peso normale e impegnarsi in una modesta attività fisica. La dieta deve essere povera di grassi, relativamente ricca in carboidrati complessi e ricca in fibre. La glicemia plasmatica a digiuno (FPG) e i livelli di HbA1C devono essere controllati. |
Prenatale | Dieta e introito calorico sono personalizzati e monitorati per prevenire l'aumento di peso superiore a 6,8-11,3 kg o, se le donne sono obese, superiore a 5-9,1 kg. È raccomandata una moderata attività fisica dopo i pasti. Il test prenatale deve essere effettuato a partire dalla 32a settimana fino al parto (o prima, se indicato) insieme ai seguenti:
La terapia insulinica è riservata ai casi di iperglicemia persistente (valori di glicemia plasmatica a digiuno [FPG] > 95 mg/dL o di glicemia postprandiale a 2 h > 120 mg/dL) malgrado il tentativo di una terapia dietetica per ≥ 2 settimane. Quantità e tipo di insulina devono essere personalizzati. Per le donne obese, l'insulina a breve durata d'azione è assunta prima di ciascun pasto. Per le donne non obese, due terzi della dose complessiva (60% protamina neutra di Hagedorn, 40% regolare) vanno assunti al mattino; un terzo (50% protamina neutra di Hagedorn, 50% regolare) viene assunto nel pomeriggio. In alternativa, le donne possono utilizzare l'insulina a lunga durata d'azione 1 volta/die o 2 volte/die e l'insulina aspart immediatamente prima di colazione, pranzo e cena. |
Durante il travaglio e il parto | Un parto vaginale a termine è attuabile se le donne presentano una data presunta del parto ben documentata e un buon compenso del diabete. Il parto cesareo deve essere riservato per indicazioni ostetriche o per macrosomia fetale (> 4500 g), che aumenta il rischio di distocia delle spalle. Nelle donne con diabete gestazionale controllato solo con a dieta e esercizio fisico, il parto deve avvenire tra 39 e 40 6/7 settimane di gestazione. Per le donne con diabete gestazionale ben controllato da farmaci (A2GDM), il parto è raccomandato da 39 0/7 settimane a 39 6/7 settimane di gestazione. Il parere di esperti è a favore di un parto più precoce per le donne con diabete gestazionale mal controllato; tuttavia, le raccomandazioni sul momento del parto mancano di una guida specifica. Il processo decisionale può essere guidato dalla consultazione con uno specialista di medicina fetale materna. |
HbA1C = emoglobina glicosilata; NPH = protamina neutra di Hagedorn. | |
L'insulina è il farmaco di scelta tradizionale dal momento che non può attraversare la placenta e fornisce un più prevedibile controllo glicemico; viene utilizzato per il diabete di tipo 1 e 2 e per alcune donne con diabete gestazionale. Se possibile viene usata l'insulina umana, dal momento che minimizza la formazione di anticorpi. Gli anticorpi anti-insulina attraversano la placenta, ma il loro effetto sul feto è sconosciuto. In alcune donne con diabete di tipo 1 di lunga durata, l'ipoglicemia non stimola il normale rilascio degli ormoni controregolatori (catecolamine, glucagone, cortisolo e ormone della crescita); pertanto, troppa insulina può innescare un coma ipoglicemico senza sintomi premonitori. Tutte le donne in gravidanza con il diabete di tipo 1 possiedono un kit di glucagone e vengono istruite (come devono esserlo i membri della famiglia) sulla somministrazione del glucagone in caso di grave ipoglicemia (caratterizzata da incoscienza, confusione o livelli di glicemia < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).
Consigli ed errori da evitare
|
I farmaci ipoglicemizzanti orali (p. es., metformin) sono sempre più utilizzati per il trattamento del diabete nelle gestanti per la facilità di somministrazione (pillole rispetto alle iniezioni), per il basso costo e per la dose singola giornaliera. Diversi studi hanno mostrato la sicurezza del metformin in gravidanza e il fatto che questa fornisce un controllo equivalente a quello dell'insulina nelle donne con diabete gestazionale. Per le donne con diabete di tipo 2 prima della gravidanza, i dati per l'uso di farmaci per via orale durante la gravidanza sono scarsi; l'insulina viene preferita il più delle volte. Gli ipoglicemizzanti orali assunti durante la gravidanza possono essere continuati anche nel post-partum durante l'allattamento, ma il neonato deve essere strettamente monitorato per possibili segni di ipoglicemia.
Trattamento delle complicanze
Nonostante la retinopatia diabetica, la nefropatia e la lieve neuropatia non siano controindicate in gravidanza, esse richiedono una consulenza preconcezionale e una stretta assistenza prima e durante la gestazione.
La retinopatia necessita che venga effettuato un esame oftalmologico ogni trimestre. Se viene riscontrata una retinopatia proliferativa nel corso della prima visita prenatale, la paziente deve essere sottoposta a fotocoagulazione il prima possibile, per prevenire un progressivo deterioramento.
La nefropatia, in particolare nelle donne con trapianto renale, predispone all'ipertensione gravidica. Il rischio di parto pretermine è più alto se la funzione renale materna è alterata o se il trapianto è recente. La prognosi è migliore se il parto si verifica ≥ 2 anni dopo il trapianto.
Le malformazioni congenite degli organi maggiori sono correlate alle alte concentrazioni di HbA1C al momento del concepimento e nelle prime 8 settimane di gravidanza. Se il livello plasmatico è ≥ 8,5% nel corso del 1o trimestre, il rischio di malformazioni congenite è aumentato in modo significativo e vengono eseguite un'ecografia e un'ecocardiografia fetale nel 2o trimestre alla ricerca di malformazioni (2). Se donne con diabete di tipo 2 assumono farmaci ipoglicemizzanti orali durante il 1o trimestre, il rischio fetale di malformazioni congenite è sconosciuto (vedi tabella Alcuni farmaci con effetti avversi durante la gravidanza).
Travaglio e parto
Alcune precauzioni sono necessarie per garantire un risultato ottimale.
La pianificazione del parto dipende dal benessere fetale. Alle donne è richiesto di contare i movimenti fetali in un periodo di 60 minuti ogni giorno (conta dei movimenti fetali) e di riferire immediatamente al ginecologo ogni loro improvvisa diminuzione. Gli esami prenatali vanno effettuati alla 32a settimana; vengono effettuati precocemente se le donne mostrano una grave ipertensione o una patologia renale o se si sospetta un ritardo di crescita fetale. L'amniocentesi per valutare la maturità polmonare fetale può essere necessaria per le donne nelle seguenti condizioni:
Complicanze ostetriche nelle gravidanze precedenti
Assistenza prenatale inadeguata
Data del parto incerta
Scarso controllo glicemico
Scarsa aderenza alla terapia
Il tipo di parto è solitamente un parto vaginale spontaneo a termine. Il rischio di natimortalità e distocia delle spalle aumenta a breve termine. Quindi, se il travaglio non inizia spontaneamente entro 39 settimane, l'induzione è spesso necessaria. Il travaglio distocico, la sproporzione fetopelvica o il rischio di distocia delle spalle possono rendere necessario il parto cesareo.
I livelli di glicemia sono meglio controllati durante il travaglio e il parto da un'infusione continua di insulina a bassa dose. Se l'induzione è programmata, le donne si alimentano secondo la loro abituale dieta il giorno prima e assumono la loro abituale dose di insulina. La mattina dell'induzione del travaglio la colazione e la dose di insulina vengono sospese, viene misurata la glicemia plasmatica a digiuno (FPG) e viene iniziata un'infusione EV di destrosio al 5% in soluzione fisiologica allo 0,45% alla velocità di 125 mL/h, usando una pompa infusionale. L'iniziale velocità di infusione dell'insulina è determinata dalla glicemia capillare. La dose di insulina viene determinata come segue:
Inizialmente: 0 unità per un livello capillare < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) o 0,5 unità/h per un livello da 80 a 100 mg/dL (da 4,4 a 5,5 mmol/L)
In seguito: si aumenta l'insulina di 0,5 unità/h per ogni aumento della glicemia di 40 mg/dL (2,2 mmol/L) oltre 100 mg/dL fino a 2,5 unità/h per livelli > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L).
Ogni ora durante il travaglio: misurazione della glicemia al letto e regolazione della dose per mantenere il livello tra 70 e 120 mg/dL (3,8-6,6 mmol/L)
Se la glicemia è significativamente elevata: eventuali dosi ulteriori in bolo
Per il travaglio spontaneo, la procedura è la stessa, tranne per il fatto che se è stata assunta insulina ad azione intermedia nelle precedenti 12 h, la dose di insulina viene ridotta. Nelle donne che accusano febbre, infezione o altre complicanze e nelle donne obese con diabete di tipo 2 che hanno necessitato di > 100 unità di insulina/die prima della gravidanza, la dose di insulina è aumentata.
Postpartum
Dopo il parto, la perdita della placenta, che sintetizza grandi quantità di ormoni antagonisti dell'insulina durante tutta la gravidanza, riduce immediatamente le richieste di insulina. Pertanto le donne affette da diabete gestazionale e molte di quelle con diabete di tipo 2, non hanno bisogno di insulina nel post-partum. Nelle donne con diabete di tipo 1, il fabbisogno di insulina diminuisce notevolmente, ma poi aumenta gradualmente dopo circa 72 h.
Durante le prime 6 settimane dopo il parto, l'obiettivo è quello di ottenere uno stretto controllo della glicemia. I livelli di glicemia vengono controllati prima dei pasti e prima di andare a letto. L'allattamento al seno non è controindicato, ma può essere associato ad ipoglicemia neonatale se vengono assunti ipoglicemizzanti orali. Le donne che hanno avuto un diabete gestazionale devono sottoporsi a un test da carico orale di glucosio di 2 h con 75 g di glucosio tra la 6a e la 12a settimana dopo il parto per verificare che il diabete si sia risolto.
Riferimenti relativi al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002960
2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204
Punti chiave
Il diabete in gravidanza aumenta il rischio di macrosomia fetale, distocia delle spalle, preeclampsia, parto cesareo, natimortalità, e, se il diabete preesistente o gestazionale è scarsamente controllato durante l'organogenesi, di malformazioni congenite e aborto spontaneo.
Eseguire lo screening in tutte le donne gravide per diabete gestazionale mediante test di tolleranza al glucosio.
Coinvolgere un team di diabetologi se disponibile e mirare a mantenere i valori di glicemia a digiuno < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) e i livelli a 2 h dopo il pasto ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).
Iniziare il test prenatale alla 32a settimana e partorire entro la 39a settimana.
Regolare la dose di insulina subito dopo l'espulsione della placenta.
