La carenza di folati è frequente. Essa può derivare da un apporto inadeguato, dal malassorbimento o dall'uso di svariati farmaci. La carenza provoca anemia megaloblastica (indistinguibile da quella dovuta al deficit di vitamina B12). La carenza materna aumenta il rischio di difetti congeniti del tubo neurale. Per confermare la diagnosi sono richieste delle analisi di laboratorio. La misurazione dell'ipersegmentazione dei neutrofili è un esame sensibile e facilmente disponibile. La terapia orale con il folato di solito è efficace.
Il folato è abbondante in vari alimenti vegetali e nelle carni, particolarmente ortaggi a foglia verde, crudi, frutta, carni di visceri (p. es., fegato), tuttavia la sua biodisponibilità è maggiore quando è presente negli integratori o negli alimenti arricchiti rispetto a quando si trova naturalmente nei cibi (vedi tabella Fonti, funzioni ed effetti delle vitamine). Negli Stati Uniti e in Canada, molti componenti alimentari (p. es., i cereali, i prodotti di grano) sono regolarmente arricchiti con l'acido folico, che tende a ridurre il rischio di carenza.
I folati sono coinvolti nella maturazione dei globuli rossi e nella sintesi delle purine e delle pirimidine. Essi sono necessari per lo sviluppo del sistema nervoso fetale. L'assorbimento avviene a livello del duodeno e del primo tratto del digiuno. Il folato va incontro anche alla circolazione enteroepatica.
I dati non mostrano in modo convincente che gli integratori di folati proteggono contro la malattia coronarica o l'ictus (anche se abbassano i livelli di omocisteina) (1). Le prove attuali non supportano l'idea che la supplementazione con folati aumenti o riduca il rischio di vari tumori (2). In questo momento, qualsiasi ruolo per l'utilizzo di folato supplementare, metiltetraidrofolato o L-metilfolato o per i test per le mutazioni nel gene 5,10-metilenetetraidrofolato reduttasi (MTHFR) in pazienti con depressione è incerto.
Il limite più alto di assunzione di folati è 1000 mcg; le dosi quotidiane più elevate (fino a 4 mg) sono raccomandate per le donne che hanno avuto un bambino con un difetto del tubo neurale. Il folato essenzialmente non è tossico.
Le donne che assumono sia contraccettivi orali che anticonvulsivanti potrebbero necessitare dell'assunzione di supplementi di folati per mantenere l'efficacia del controllo delle nascite.
(Vedi anche Panoramica sulle vitamine.)
Riferimenti
1. Li Y, Huang T, Zheng Y, Muka T, Troup J, Hu FB. Folic Acid Supplementation and the Risk of Cardiovascular Diseases: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2016;5(8):e003768. Pubblicato il 15/08/2016. doi:10.1161/JAHA.116.003768
2. Wien TN, Pike E, Wisløff T, Staff A, Smeland S, Klemp M. Cancer risk with folic acid supplements: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2012;2(1):e000653. Pubblicato il 12/01/2012. doi:10.1136/bmjopen-2011-000653
Eziologia della carenza di folati
Le cause più frequenti del deficit di folato sono
Apporto inadeguato (di solito in pazienti con denutrizione o alcolismo)
Aumento dei bisogni (p. es., a causa di gravidanza o di allattamento)
Assorbimento ridotto (p. es., nella celiachia o a causa di alcuni farmaci)
La carenza può essere causata anche da un'inadeguata biodisponibilità e da un'aumentata escrezione (vedi tabella Cause di carenza di folati).
Cause di carenza di folati
Causa | Fonte |
|---|---|
Apporto inadeguato | Una dieta priva di verdure crude o di cereali arricchite, l'alcolismo cronico, nutrizione parenterale |
Assorbimento ridotto | La celiachia, la sprue, le altre sindromi da malassorbimento, gli anticonvulsivanti, il malassorbimento congenito o acquisito del folato |
Utilizzo inadeguato | Gli antagonisti dei folati (metformina, metotrexato, triamterene, trimetoprim), gli anticonvulsivanti, i deficit enzimatici congeniti o acquisiti, l'alcolismo |
Incremento della richiesta | La gravidanza, l'allattamento, l'infanzia, l'aumento del metabolismo |
Aumento dell'escrezione | La dialisi renale (peritoneale o emodialisi) |
La cottura prolungata distrugge il folato, predisponendo a un apporto inadeguato. L'apporto è spesso appena sufficiente (p. es., negli alcolisti). I depositi epatici forniscono una scorta solo per alcuni mesi.
L'alcol interferisce con l'assorbimento, il metabolismo, l'escrezione renale e il riassorbimento enteroepatico dei folati, e riduce l'assunzione di cibi sani. Il 5-fluorouracile, la metformina, il metotrexato, il fenobarbitale, la fenitoina, il triamterene e il trimetoprim alterano il metabolismo dei folati.
Sintomatologia della carenza di folato
La carenza di folato può causare la glossite, la diarrea, la depressione e la confusione. L'anemia si può sviluppare in maniera insidiosa e, a causa dei meccanismi compensatori, può essere più grave di quanto i sintomi suggeriscano.
La carenza di folato durante la gravidanza aumenta il rischio di difetti del tubo neurale e forse di altre malformazioni cerebrali nel feto.
Diagnosi della carenza di folato
L'emocromo con formula e i livelli di vitamina B12 e di folati
L'emocromo con formula può indicare un'anemia megaloblastica indistinguibile da quella da carenza di vitamina B12.
Se il folato sierico è < 3 mcg/L o ng/mL (< 7 nmol/L), è probabile una carenza. Il folato sierico riflette lo stato del folato a meno che l'apporto non sia aumentato o diminuito di recente. Se si è modificato l'apporto, il livello di folato eritrocitario (globuli rossi) riflette meglio i depositi tissutali. Un livello < 140 mcg/L o ng/mL (< 305 nmol/L) indica uno status inadeguato.
Anche un aumento del livello di omocisteina suggerisce una carenza di folato (ma il livello è influenzato anche dai livelli di vitamina B12 e di vitamina B6, dall'insufficienza renale e da fattori genetici). Un livello normale di acido metilmalonico può differenziare la carenza di folati dalla carenza di vitamina B12, in quanto i livelli di acido metilmalonico tendono a salire nel deficit di vitamina B12 ma non in carenza di folati.
Trattamento della carenza di folato
La supplementazione di folato orale
La somministrazione di 400-1000 mcg per via orale di folato 1 volta/die, rifornisce i tessuti e di solito è efficace anche se la carenza è dovuta al malassorbimento. Il fabbisogno normale è di 400 mcg/die. (ATTENZIONE: nei pazienti con anemia megaloblastica, la carenza di vitamina B12 deve essere esclusa prima del trattamento con folati. Se la carenza di vitamina B12 è presente, la supplementazione con folati può alleviare l'anemia ma non ripristina, anzi spesso può peggiorare, i deficit neurologici.)
Per le donne incinte, l'apporto alimentare raccomandato è di 600 mcg/die. Tutte le donne in gravidanza o che stanno pianificando una gravidanza o che potrebbero essere incinte devono assumere integratori di acido folico, 400-800 mcg per via orale 1 volta/die (1). Nelle donne che hanno avuto un feto o un neonato con un difetto del tubo neurale, la dose raccomandata è di 4000 mcg/die, iniziando 3 mesi prima del concepimento (se possibile) e continuando fino a 12 settimane di gravidanza (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021); 130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Punti chiave
In genere, il deficit di folati deriva da un apporto ridotto (p. es., dovuto ad alcolismo), a un'aumentata richiesta (p. es., dovuta alla gravidanza) o a un assorbimento ridotto (p. es., secondario all'uso di farmaci o a disturbi di malassorbimento).
La cottura prolungata distrugge il folato, ma molti alimenti di base sono integrati con folato.
Il deficit causa anemia megaloblastica e talvolta glossite, diarrea, depressione e confusione.
Misurare i livelli di siero di folati e vitamina B12 nei pazienti che hanno un'anemia megaloblastica.
Per trattare la carenza, dare ai pazienti supplementi di folati 400-1000 mcg per via orale 1 volta/die.
