Il cancro alla prostata è di solito un adenocarcinoma. I sintomi in genere sono assenti fino a che la crescita del tumore non provochi ematuria e/o ostruzione con dolore. La diagnosi è suggerita dall'esplorazione rettale o dai valori dell'antigene prostatico specifico (PSA) ed è confermata dalla biopsia sotto guida ecografica transrettale. Lo screening è controverso e deve prevedere un processo decisionale condiviso. Il trattamento è la prostatectomia, la radioterapia, misure palliative (p. es., la terapia ormonale, radioterapia, chemioterapia), o, per molti pazienti anziani e anche giovani selezionati con cura, la sorveglianza attiva. La prognosi per la maggior parte dei soggetti con cancro alla prostata, specialmente quando è localizzato o regionale (in genere prima dello sviluppo dei sintomi) è molto buona; sono molti di più gli uomini che al momento della morte presentavano un cancro alla prostata rispetto quelli che sono morti a causa di esso.
Risorse sull’argomento
L'adenocarcinoma della prostata è la più diffusa neoplasia maligna non dermatologica negli uomini di età > 50 anni negli Stati Uniti. Negli Stati Uniti, si stima che nel 2024 si verificheranno circa 299 010 nuovi casi e circa 35 250 morti (1). L'incidenza aumenta col passare degli anni; gli esami autoptici mostrano cancro alla prostata nel 15-60% degli uomini di età compresa tra 60 e 90 anni, con un'incidenza che aumenta con l'età. Il rischio di una diagnosi di cancro alla prostata è di 1 a 6. L'età mediana al momento della diagnosi è di 72 anni e > 60% dei cancri alla prostata è diagnosticato negli uomini di > 65 anni (1). Il rischio è più alto per gli uomini di colore, in particolare quelli originari dei Caraibi. I fattori di rischio genetici comprendono le mutazioni di BRCA1/2, la sindrome di Lynch e l'anamnesi familiare di alcuni tumori ereditari della mammella e dell'ovaio.
Il sarcoma della prostata è raro e interessa principalmente i bambini. Si riscontrano raramente il cancro alla prostata indifferenziato, il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma duttale transizionale. La neoplasia intraepiteliale prostatica è considerata un'alterazione istologica precancerosa.
Le influenze ormonali contribuiscono alla formazione dell'adenocarcinoma, ma quasi certamente non agli altri tipi di cancro alla prostata. L'effetto dei supplementi di testosterone sul rischio di cancro alla prostata rimane controverso. I dati suggeriscono che i supplementi di testosterone per il trattamento dell'ipogonadismo sintomatico non aumentano il rischio di cancro alla prostata (2).
Riferimenti
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
2. Boyle P, Koechlin A, Bota M, et al: Endogenous and exogenous testosterone and the risk of prostate cancer and increased prostate-specific antigen (PSA) level: A meta-analysis. BJU Int. 118(5):731-741, 2016. doi: 10.1111/bju.13417
Sintomatologia del cancro alla prostata
Il cancro alla prostata di norma progredisce lentamente e raramente causa sintomi fino a quando non ha raggiunto una fase avanzata. Quando la malattia è avanzata, si possono presentare ematuria e i sintomi di ostruzione vescicale (p. es., disuria, flusso urinario debole o intermittente, sensazione di svuotamento incompleto, gocciolamento finale) o ostruzione ureterale (p. es., colica renale, dolore al fianco, disfunzione renale). Dolore osseo, fratture patologiche, o compressione del midollo spinale possono derivare da metastasi osteoblastiche alle ossa (comunemente bacino, costole, corpi vertebrali).
Diagnosi del cancro prostatico
Risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) della prostata
Diagnosi mediante agobiopsia della prostata (più comune) o biopsia della lesione metastatica
Classificazione mediante l'istologia
Stadiazione con TC/RM e scintigrafia ossea, possibilmente con modalità più recenti come la PET-TC basata sull'antigene prostatico specifico o utilizzando altri agenti PET
La valutazione diagnostica per il cancro alla prostata viene intrapresa in pazienti con sintomi, ma più spesso in quelli con screening anomalo mediante prostate-specific antigen (antigene prostatico specifico) (PSA) con o senza un esame rettale digitale. Un PSA elevato può essere indicativo di cancro, ma può verificarsi anche in caso di infezione o ingrossamento della prostata e, pertanto, non è definitivamente diagnostico per il cancro alla prostata.
All'esplorazione rettale sono talvolta palpabili un indurimento o dei noduli di consistenza lapidea, ma l'esame è spesso normale; l'indurimento e i noduli sono indicativi del cancro, ma devono essere differenziati dalla prostatite granulomatosa, dai calcoli prostatici e da altre malattie della prostata. L'estensione dell'indurimento alle vescicole seminali e la fissità laterale della ghiandola indicano un cancro alla prostata localmente avanzato. I tumori alla prostata rilevati mediante esplorazione rettale digitale tendono a essere di grandi dimensioni e nel > 50% dei casi si estendono oltre la capsula.
La diagnosi di cancro alla prostata necessita di una conferma istologica, in genere mediante agobiopsia transrettale o transperineale ecoguidata, che può essere eseguita in ambulatorio con anestesia locale o in sala operatoria sotto sedazione. Le aree ipoecogene all'ecografia indicano con maggiore probabilità la presenza di un cancro. Occasionalmente, il cancro alla prostata viene diagnosticata accidentalmente nel tessuto rimosso durante gli interventi per l'iperplasia prostatica benigna. La RM multiparametrica può classificare i pazienti rispetto al rischio per la necessità di una biopsia e identificare le aree sospette che devono essere prese di mira. È ora comunemente usata prima della biopsia iniziale o negli uomini che sono in sorveglianza attiva.
Classificazione e stadiazione
La classificazione sulla base della somiglianza dell'architettura del tumore con la normale struttura ghiandolare, aiuta a definire l'aggressività del tumore. Il grado prende in considerazione l'eterogeneità istologica del tumore. Si utilizza comunemente lo score di Gleason. Al pattern più rappresentato e a quello immediatamente successivo viene assegnato un valore da 1 a 5, i due pattern vengono poi sommati e determinano il punteggio totale. La maggior parte degli esperti considera un valore ≤ 6 ben differenziato, 7 moderatamente e tra 8 e 10 scarsamente differenziato. Quanto più basso è il punteggio, meno aggressivo e invasivo è il tumore e migliore la prognosi. Per i tumori localizzati, lo score di Gleason aiuta a prevedere la probabilità di penetrazione capsulare, di invasione delle vescicole seminali e la diffusione ai linfonodi. I gradi 1 e 2 di Gleason sono stati ora eliminati; di conseguenza, il punteggio più basso possibile (3 + 3) è 6. Tuttavia, un punteggio di Gleason pari a 6 non si presenta come basso su una scala che andava precedentemente da 2 a 10.
Il gruppo di grado di Gleason è un punteggio più recente per aiutare a comunicarlo ai pazienti, e anche per semplificare la classificazione patologica. Questo nuovo sistema di punteggio è stato accettato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2016 (1):
Gruppo di grado 1 = score di Gleason 6 (3+3)
Gruppo di grado 2 = score di Gleason 7 (3+4)
Gruppo di grado 3 = score di Gleason 7 (4+3)
Gruppo di grado 4 = punteggio di Gleason 8
Gruppo di grado 5 = score di Gleason 9 e 10
Il gruppo dello score di Gleason, lo stadio clinico e i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) insieme (utilizzando tabelle o nomogrammi) sono in grado di predire lo stadio patologico e la prognosi meglio di ciascuno di essi isolatamente.
Il cancro alla prostata viene stadiato per definire l'estensione del tumore (vedi tabelle Stadiazione AJCC/TNM del cancro alla prostata e Definizioni TNM per il cancro alla prostata). L'ecografia prostatica transrettale o la RM della prostata può fornire informazioni per la stadiazione, in particolare per quanto riguarda l'infiltrazione della capsula e l'invasione delle vescicole seminali. I pazienti con stadio clinico del tumore tra T1c e T2a, basso score di Gleason (≤ 7), e antigene prostatico specifico (PSA) < 10 ng/mL (10 mcg/L) solitamente non vengono sottoposti a ulteriori accertamenti prima di procedere al trattamento. Le scintigrafie ossee con radionuclidi sono raramente utili per la ricerca di metastasi ossee (sono spesso anormali a causa di traumi o per modificazioni artrosiche) fino a quando l'antigene prostatico specifico (PSA) non è > 20 ng/mL (20 mcg/L) o a meno che lo score di Gleason sia elevato (ossia, ≥ 8 o [4 + 3]). La TC (o la RM) dell'addome e della pelvi sono comunemente effettuate per valutare i linfonodi pelvici e retroperitoneali se lo score di Gleason è tra 7 e 10 e l'antigene prostatico specifico (PSA) è > 10 ng/mL (10 mcg/L), o se l'antigene prostatico specifico è > 20 ng/mL (20 mcg/L) con qualsiasi score di Gleason.
Le attuali linee guida (1) ora suggeriscono che la PET/TC o la PET/RM (PSMA) possono essere utilizzate per l'imaging simultaneo delle ossa e dei tessuti molli (intero corpo) per facilitare la stadiazione dei pazienti con malattia a rischio intermedio o alto, a seconda della disponibilità. Una RM multiparametrica può anche aiutare a definire l'estensione locale del tumore nei pazienti con cancro alla prostata localmente avanzato (stadio T3) ed è preferibile alla TC per la stadiazione dei linfonodi pelvici. I linfonodi sospetti possono essere ulteriormente valutati mediante agobiopsia.
La fosfatasi acida sierica elevata, specialmente il test enzimatico, si correla bene con la presenza di metastasi, soprattutto linfonodali. Tuttavia, questo enzima può essere elevato anche nell'iperplasia prostatica benigna; può anche elevarsi leggermente dopo un vigoroso massaggio prostatico e in caso di mieloma multiplo, di morbo di Gaucher e di anemia emolitica. È raramente usato oggi per guidare il trattamento o per seguire i pazienti dopo il trattamento, poiché il suo valore come test radioimmunologico (il modo in cui si effettua generalmente) non è stato accertato. I test Reverse transcriptase–polymerase chain reaction (reazione a catena della polimerasi trascrittasi inversa) per la ricerca di cellule circolanti del cancro alla prostata sono allo studio come strumento di stadiazione e di prognosi.
Stadiazione AJCC/TNM* del cancro alla prostata*
Stadio | Tumore | Linfonodi regionali | Metastasi a distanza | Livello dell'antigene prostatico specifico (Prostate-Specific Antigen)† | Gruppo di grado di Gleason |
|---|---|---|---|---|---|
I | cT1, cT2a o pT2 | N0 | M0 | < 10 | 1 |
IIA | cT1, cT2a o pT2 | N0 | M0 | ≥ 10 ma < 20 | 1 |
cT2b o cT2c | N0 | M0 | < 20 | 1 | |
IIB | T1, T2 | N0 | M0 | < 20 | 2 |
IIC | T1, T2 | N0 | M0 | < 20 | 3 o 4 |
IIIA | T1, T2 | N0 | M0 | ≥ 20 | 1-4 |
IIIB | T3, T4 | N0 | M0 | Qualsiasi valore dell'antigene prostatico specifico (PSA) | 1-4 |
IIIC | Qualsiasi stadio T | N0 | M0 | Qualsiasi valore dell'antigene prostatico specifico (PSA) | 5 |
IVA | Qualsiasi stadio T | N1 | M0 | Qualsiasi valore dell'antigene prostatico specifico (PSA) | Qualsiasi grado |
IVB | Qualsiasi stadio T | Qualsiasi stadio N | M1 | Qualsiasi valore dell'antigene prostatico specifico (PSA) | Qualsiasi grado |
*Per le definizioni AJCC/TNM, vedi tabella: Definizioni TNM per il cancro alla prostata. Dati adattati da American Cancer Society, Prostate Cancer AJCC/TNM Staging System. Accessed February 3, 2025. | |||||
† Tutti i livelli dell'antigene prostatico specifico (PSA) in questa tabella rappresentano sia ng/mL che mcg/L (ossia, 10 ng/mL = 10 mcg/L). | |||||
AJCC = American Joint Commission on Cancer; cT = stima clinica dell'estensione della malattia (determinata da esame obiettivo, biopsia prostatica e test di imaging); PSA = antigene prostatico specifico; pT = estensione della malattia basata sull'esame patologico della prostata; TNM = tumore, linfonodo, metastasi. | |||||
Definizioni TNM per il cancro alla prostata*
Caratteristica | Definizione* |
|---|---|
TX | Tumore primitivo non valutabile |
T0 | Nessun segno di tumore primario |
T1 | Non palpabile e non visibile con l'imaging come l'ecografia transrettale |
T2 | Il tumore può essere percepito con un esame rettale digitale. Limitato alla prostata |
T2a | Coinvolge ≤ metà del lobo |
T2b | Coinvolge > metà di 1 lobo, ma non entrambi |
T2c | Il tumore coinvolge entrambi i lobi |
T3 | Estensione extraprostatica |
T3a | Si diffonde attraverso la capsula prostatica mono o bilateralmente; invasione microscopica del collo vescicale |
T3b | Invade le vescicole seminali |
T4 | È fisso o invade le strutture adiacenti al di fuori delle vescicole seminali |
Metastasi regionali ai linfonodi | |
Linfonodi vicini non valutabili | Non valutata |
N0 | Assente |
N1 | Presente |
Metastasi a distanza | |
M0 | Assente |
M1 | Presente |
M1a | Linfonodi non regionali |
M1b | Osso(a) |
M1c | Altri siti con o senza malattia ossea |
* Dati adattati da American Cancer Society, Prostate Cancer AJCC/TNM Staging System e National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines), Prostate Cancer. Accessed February 3, 2025. T2-T4 classificati in base a criteri patologici. Non ci sono classificazioni patologiche di T1. | |
PSA = antigene prostatico specifico; TNM = tumore, linfonodi, metastasi. | |
Il rischio di diffusione del cancro può essere stimato dallo stadio del tumore, dallo score di Gleason (gruppo di grado di Gleason) e dai livelli di antigene prostatico specifico (PSA):
Basso rischio: stadio ≤ T2a, punteggio di Gleason = 6 (gruppo di grado di Gleason1), e livello del PSA ≤ 10 ng/mL (10 mcg/L)
Rischio intermedio: stadio T2b-c, score di Gleason = 7 (gruppo di grado di Gleason 2-3) o antigene prostatico specifico (PSA) ≥ 10 (10 mcg/L) e ≤ 20 ng/mL (20 mcg/L)
Alto rischio: stadio ≥ T3, punteggio di Gleason ≥ 8 (gruppo di grado di Gleason 4-5) o PSA ≥ 20 ng/mL (20 mcg/L)
Sia i livelli della fosfatasi acida che quelli dell'antigene prostatico specifico (PSA) diminuiscono dopo il trattamento e aumentano in caso di recidiva, ma l'antigene prostatico specifico (PSA) è il marker più sensibile per il controllo dell'evoluzione tumorale e della risposta al trattamento e ha praticamente sostituito la fosfatasi acida per questo scopo.
Gli uomini con cancro alla prostata di recente diagnosi devono essere sottoposti a test su cellule germinali e a consulenza genetica se hanno un'istologia intraduttale, metastasi o carcinoma della prostata localizzato di alto grado, una anamnesi familiare positiva per cancro alla prostata, o un'anamnesi nota di mutazioni di BRCA1/2 o sindrome di Lynch/cancro ereditario della mammella e dell'ovaio.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, Ulbright TM, Reuter VE. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours. Eur Urol. 2016 Jul;70(1):106-119. doi: 10.1016/j.eururo.2016.02.028
Trattamento del cancro prostatico
Per il cancro localizzato all'interno della prostata, chirurgia, radioterapia, terapia focale o sorveglianza attiva
Per il tumore extraprostatico, trattamento palliativo con terapia ormonale, radioterapia e/o chemioterapia
Il trattamento è guidato dai livelli di antigene prostatico specifico (PSA), dal grado e dallo stadio del tumore, dall'età del paziente, dalla presenza di malattie concomitanti, dall'aspettativa di vita e dalle preferenze del paziente. L'obiettivo della terapia può essere
Sorveglianza attiva con intento curativo
Locale (volto alla cura)
Sistemica (volta a ridurre o limitare l'estensione del tumore) e ad aumentare la durata e la qualità della vita
Molti pazienti, indipendentemente dall'età, preferiscono una terapia definitiva se il tumore è pericoloso per la vita e potenzialmente curabile. Tuttavia, se il tumore si è diffuso al di fuori della prostata, la terapia è palliativa e non definitiva, perché la guarigione è improbabile. L'attesa vigile (watchful waiting) può essere utilizzata per uomini che difficilmente trarrebbero beneficio da una terapia definitiva (p. es., a causa dell'età avanzata o di comorbilità); questi pazienti vengono trattati con misure palliative se si sviluppano sintomi.
Sorveglianza attiva
La sorveglianza attiva è appropriata per molti pazienti asintomatici a basso rischio, forse anche a rischio intermedio, per pazienti con cancro alla prostata localizzato o se coesistono disturbi che possano limitarne la vita; in questi soggetti, il rischio di decesso dovuto alle altre cause è maggiore di quello dovuto al cancro alla prostata. Questo approccio richiede periodicamente un'esplorazione digitale rettale, le misurazioni dell'antigene prostatico specifico (PSA) e il monitoraggio dei sintomi. In pazienti giovani in buono stato di salute e con cancro a basso rischio, la sorveglianza attiva richiede anche biopsie periodiche. L'intervallo ottimale tra le biopsie non è stato stabilito, ma la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che deve essere ≥ 1 anno e possibilmente ancor meno frequente se le biopsie sono state ripetutamente negative. Se il tumore progredisce, è necessario il trattamento. Circa il 30% dei pazienti sottoposti a sorveglianza attiva alla fine necessita di terapia.
Terapie locali
La terapia locale ha lo scopo di curare il cancro alla prostata e per questo può anche essere chiamata terapia definitiva. La prostatectomia radicale, alcune forme di radioterapia e la terapia focale sono le opzioni primarie. Un'attenta consulenza per quanto riguarda i rischi ed i benefici di questi trattamenti e la valutazione delle caratteristiche specifiche del paziente (età, stato di salute generale, caratteristiche del tumore) sono fondamentali nel processo decisionale.
Prostatectomia radicale
La prostatectomia radicale (asportazione della prostata con le vescicole seminali e i linfonodi regionali) è probabilmente la scelta migliore per i pazienti di età < 75 anni con un'aspettativa di vita > 10-15 anni e con un tumore localizzato alla prostata. La prostatectomia è indicata anche per alcuni uomini anziani, basandosi sull'aspettativa di vita, sulle malattie concomitanti e sulla capacità di tollerare l'intervento chirurgico e l'anestesia. La prostatectomia si effettuava storicamente attraverso un'incisione nel basso addome. Attualmente, la maggior parte delle prostatectomie viene effettuata con una tecnica laparoscopica robot-assistita che riduce al minimo le perdite ematiche e la degenza in ospedale, ma non è dimostrato che alteri morbilità o mortalità. Le complicanze della prostatectomia radicale comprendono l'incontinenza urinaria temporanea da stress (che è grave e potenzialmente a lungo termine in circa il 5-10% degli uomini), la sclerosi del collo vescicale o la stenosi uretrale (in circa 7-20%), la disfunzione erettile (in circa 30-100%, fortemente dipendente dall'età e dalla funzionalità preoperatoria) e lesioni del retto (nell'1-2%) (1). La prostatectomia radicale con risparmio dei nervi erigendi riduce la possibilità di una disfunzione erettile, ma non è possibile eseguirla sempre, e questo dipendente dallo stadio e dalla localizzazione del tumore.
Radioterapia
La radioterapia standard a fasci esterni richiede solitamente 70 grays (Gy) in 7 settimane, ma questa tecnica è stata soppiantata dalla radioterapia conformazionale tridimensionale e dalla radioterapia ad intensità modulata (IMRT), che in modo sicuro può erogare dosi che si avvicinano a 80 Gy nella prostata; i dati indicano che la percentuale di controllo locale è maggiore, specialmente per i pazienti ad alto rischio (2). Una certa riduzione della funzione erettile è presente in almeno il 40% dei pazienti. Altri effetti avversi comprendono la proctite e la cistite da radioterapia, la diarrea, l'astenia e, verosimilmente, la stenosi uretrale, soprattutto nei pazienti con un'anamnesi positiva per pregressa resezione transuretrale della prostata (1). I risultati con radioterapia a fasci esterni, prostatectomia radicale e monitoraggio attivo si sono dimostrati comparabili con una mediana di 10 anni dopo il trattamento per cancro alla prostata localizzato, come dimostrato nello studio ProtecT (3). Nuove forme di radioterapia esterna come la terapia protonica sono più costose, una spesa che può non essere giustificabile dato che i suoi benefici negli uomini con cancro alla prostata non sono stati chiaramente stabiliti. La radioterapia esterna ha una certa utilità se il cancro risulta presente anche dopo prostatectomia radicale o se il livello di antigene prostatico specifico (PSA) inizia a salire dopo l'intervento chirurgico e non si trovino metastasi.
Recenti evidenze (4) supportano anche l'uso di radioterapia alla prostata negli uomini con malattia metastatica a basso volume spesso chiamata malattia oligometastatica comunemente definita come meno di 3-5 siti metastatici. Recenti progressi nella radioterapia per il cancro alla prostata comprendono l'uso di marker fiduciari posti intorno alla prostata per migliorare il targeting. I distanziatori di idrogel possono essere posizionati mediante ago transrettale per ridurre la tossicità rettale. I distanziatori di idrogel si riassorbono con il tempo. L'ipofrazionamento è un concetto in evoluzione nel trattamento radiante, in cui la dose totale di radiazioni è suddivisa in grandi dosi e i trattamenti vengono somministrati 1 volta/die o meno spesso. La radioterapia ipofrazionata viene somministrata per un periodo di tempo più breve (meno giorni o settimane) rispetto alla radioterapia standard.
La brachiterapia comporta l'impianto di semi radioattivi nella prostata attraverso il perineo. Nella brachiterapia a basso dosaggio (low-dose rate, LDR), i semi radioattivi vengono solitamente inseriti attraverso il perineo utilizzando cateteri temporanei e posizionati direttamente nella prostata. Questi semi emettono radiazioni per un periodo di tempo limitato (di solito da 3 a 6 mesi) prima di diventare inerti. Nella brachiterapia ad alto dosaggio (high-dose rate, HDR) viene solitamente utilizzato l'iridio-192 (Ir-192).
Protocolli di ricerca stanno esaminando se impianti di alta qualità, utilizzati in monoterapia o in associazione alla radioterapia esterna, sono superiori per pazienti a rischio intermedio. Anche la brachiterapia diminuisce la funzione erettile, sebbene l'esordio potrebbe essere ritardato e i pazienti possano essere più responsivi agli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 rispetto ai pazienti i cui fasci neurovascolari sono stati resecati o lesi durante l'intervento chirurgico. Pollachiuria, urgenza e, meno frequentemente, ritenzione urinaria sono sintomi frequenti, ma di solito scompaiono con il tempo. Altri effetti avversi comprendono l'aumento delle defecazioni; il tenesmo, il sanguinamento o le ulcerazioni del retto; e le fistole rettoprostatiche.
La terapia focale viene utilizzata per trattare il cancro alla prostata localizzato a basso rischio o a rischio intermedio prendendo di mira solo l'area della prostata in cui si trova il tumore. Il tumore deve essere limitato alla prostata (di solito solo su un lato) senza evidenza di diffusione al di fuori della prostata o ad altri organi. Ogni tipo di terapia focale utilizza una fonte di energia (come calore, freddo o scossa elettrica) per distruggere le cellule tumorali. Le modalità attuali comprendono
L'HIFU (high-intensity focused ultrasound [ultrasuoni focalizzati ad alta intensità]): utilizza energia ultrasonica intensa somministrata per via transrettale per ablare il tessuto prostatico
Crioterapia: distrugge le cellule tumorali della prostata congelandole con criosonde, seguita dallo scongelamento
Ablazione laser focale (FLA): utilizza il calore di un laser per distruggere le cellule tumorali
Elettroporazione irreversibile (IRE): eroga una scossa elettrica che distrugge le cellule tumorali tramite elettrodi posizionati intorno al tumore
Ablazione transuretrale con ultrasuoni della prostata (TULSA): utilizza il calore delle onde sonore per distruggere le cellule tumorali
Questi trattamenti sono meno consolidati; i risultati a lungo termine sono ancora in fase di raccolta (5). I risultati a breve e medio termine sembrano paragonabili al trattamento definitivo dell'intera ghiandola in pazienti ben selezionati.
Se il cancro localizzato alla prostata è ad alto rischio, potrebbe essere necessario combinare varie terapie (p. es., per il cancro alla prostata ad alto rischio si combina la radioterapia esterna con la terapia ormonale per periodi variabili da 6 mesi a 2 o 3 anni).
Terapie sistemiche
Se il cancro si è diffuso oltre la prostata, la cura è improbabile; viene quindi eseguito un trattamento sistemico finalizzato a ridurre o limitare l'estensione del tumore (6).
I pazienti con un tumore localmente avanzato o con metastasi possono trarre beneficio dalla terapia di deprivazione androgenica mediante castrazione, chirurgicamente con orchiectomia bilaterale o medicalmente con agonisti o antagonisti dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante (LHRH), con o senza radioterapia. Gli agonisti dell'LHRH includono il leuprolide, il goserelin, la triptorelina, l'histrelina e il buserelin, mentre gli antagonisti dell'LHRH includono il degarelix parenterale e il relugolix orale. Gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) abbassano il livello del testosterone, più rapidamente degli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH). Sia gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) sia gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) di solito riducono il testosterone sierico quasi quanto un'orchiectomia bilaterale. Le terapie mirate ai recettori degli androgeni (abiraterone acetato con prednisone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide) o la chemioterapia (docetaxel) possono essere somministrate in combinazione con la terapia di deprivazione di androgeni; la scelta della terapia è determinata dal volume della malattia metastatica e dalle comorbilità del paziente.
Tutti questi trattamenti di deprivazione di androgeni causano perdita della libido e disfunzione erettile e possono dare vampate di calore. Gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) possono causare un aumento temporaneo dei livelli di antigene prostatico specifico (PSA). Alcuni pazienti traggono beneficio dall'associazione con gli antiandrogeni (p. es., flutamide, bicalutamide, nilutamide, ciproterone acetato [non disponibile negli Stati Uniti]) per il blocco androgenico totale. Il blocco combinato degli androgeni si ottiene abitualmente con gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH), più gli antiandrogeni, ma i benefici sembrano essere solo di poco maggiori rispetto a quelli degli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (o antagonisti delle LHRH) da soli. Un altro possibile approccio è il blocco intermittente degli androgeni che ritarda la comparsa di un cancro alla prostata androgeno-indipendente ed aiuta a limitare alcuni effetti avversi della privazione di androgeno. Si procede con l'ablazione totale degli androgeni fino a che i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) si riducono (spesso a livelli non valutabili) e poi si sospende. Il trattamento viene ripreso quando i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) superano una certa soglia, sebbene una soglia ideale non sia ancora stabilita. Gli schemi ottimali di trattamento e il periodo senza trattamento non sono stati determinati e variano notevolmente tra i medici.
La deprivazione androgenica con i trattamenti a lungo termine può peggiorare significativamente la qualità di vita (p. es., l'immagine di se stesso, l'atteggiamento verso il cancro e il suo trattamento, i livelli di energia) e causare osteoporosi, anemia e perdita di massa muscolare. Gli estrogeni esogeni vengono usati di rado in quanto hanno un rischio di complicanze cardiovascolari e tromboemboliche.
La terapia ormonale è efficace nel cancro alla prostata metastatico per un periodo limitato di tempo. Un cancro che progredisce (indicato da un livello di antigene prostatico specifico [PSA] crescente) nonostante un testosterone a livello coerente con la castrazione (< 50 ng/dL [1,74 nmol/L]) è classificato come cancro alla prostata resistente alla castrazione. Il cancro alla prostata resistente alla castrazione può essere ulteriormente classificato come M0 (non metastatico) o M1 (metastatico). Un aumento dell'antigene prostatico specifico (PSA) nonostante un testosterone basso e l'assenza di lesioni alla TC o alla scintigrafia ossea è chiamato cancro alla prostata resistente alla castrazione non metastatico. Il rischio di metastasi è alto.
I trattamenti che prolungano la sopravvivenza nel carcinoma prostatico metastatico includono quanto segue (6):
Docetaxel (un farmaco chemioterapico taxano)
Sipuleucel-T (un vaccino derivato dai pazienti [immunoterapia], progettato per indurre l'immunità contro le cellule del cancro alla prostata)
Abiraterone (che blocca la sintesi di androgeni nel tumore e nei testicoli e nelle ghiandole surrenali)
Enzalutamide, darolutamide, apalutamide (che bloccano il legame degli androgeni ai loro recettori)
Cabazitaxel (un farmaco chemioterapico taxano che può avere attività nei tumori che sono diventati resistenti al docetaxel)
Radio-233 (che emette radiazioni alfa, scoperto recentemente per prolungare la sopravvivenza ed evitare le complicazioni legate alle metastasi ossee negli uomini con cancro alla prostata resistente alla castrazione)
Radioterapia esterna
Inibitori di PARP (poly [ADP-ribose]) (olaparib, rucaparib), che appaiono attivi quando usati in monoterapia in pazienti con cancro della prostata metastatico resistente alla castrazione e mutazioni di BRCA1/2 e altre mutazioni. L'inibitore del PARP talazoparib è disponibile in combinazione con l'enzalutamide, mentre l'olaparib e il niraparib sono ora utilizzati anche in combinazione con l'abiraterone/prednisone negli uomini con carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione con mutazione di BRCA (6).
Immunoterapia (pembrolizumab) negli uomini con carcinoma prostatico con elevata instabilità dei microsatelliti (MSI-H) o sistema difettoso di riparazione del DNA non appaiato (deficient DNA mismatch repaird, MMR).
Il lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan, che mira specificamente a una molecola sulla superficie delle cellule tumorali della prostata e viene somministrato con una scintigrafia PET/TC positiva per l'antigene di membrana specifico della prostata (PSMA).
La scelta del trattamento può coinvolgere molti fattori, e pochi dati sono disponibili per aiutare a prevederne i risultati; in tale situazione si raccomanda familiarità con gli attuali studi clinici, la corretta informazione del paziente e l'intraprendere un processo decisionale condiviso.
Attualmente, anche nei pazienti con malattia di nuova diagnosi sensibile alla castrazione, si raccomanda che quelli con un buono stato funzionale siano trattati con una terapia tripla costituita da una combinazione di terapia di deprivazione androgenica + docetaxel + abiraterone acetato o darolutamide. In alternativa, possono essere trattati con una terapia duplice che include terapia di deprivazione androgenica + abiraterone acetato, apalutamide o enzalutamide. La radioterapia a fasci esterni è raccomandata insieme a questi farmaci negli uomini con basso volume di malattia metastatica al momento della diagnosi.
Man mano che i pazienti progrediscono e diventano resistenti alla castrazione o falliscono le linee di terapia iniziali, possono essere iniziate altre terapie pur continuando la terapia di deprivazione androgenica. Questi includono agenti mirati al recettore degli androgeni, chemioterapia, immunoterapia, inibitori di PARP o terapia radionucleotidica mirata. Inoltre, i trattamenti pan-cancro, tumor-agnostici possono essere presi in considerazione per i pazienti con mutazioni utilizzabili, come l'uso di pembrolizumab per tutti i pazienti con un tumore solido con elevata instabilità microsatellitare (MSI-H) o riparazione deficitaria del DNA non appaiato (deficient DNA mismatch repair, dMMR).
Per contribuire a trattare e prevenire le complicazioni a causa di metastasi ossee (p. es., fratture patologiche, dolore, compressione del midollo spinale), può essere utilizzato un inibitore degli osteoclasti (p. es., denosumab, l'acido zoledronico). A tutti gli uomini in terapia di deprivazione degli androgeni devono essere somministrati supplementi di vitamina D e calcio con l'uso selettivo di DEXA scan per rilevare l'osteoporosi o l'osteopenia. L'esercizio fisico può anche aiutare a mantenere il peso, la densità ossea, la massa muscolare e la forza centrale. La radioterapia tradizionale esterna è stata utilizzata per il trattamento delle singole metastasi ossee.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Penson DF, Barocas DA; the Comparative Effectiveness Analysis of Surgery and Radiation (CEASAR). Comparing the Effects of Surgery, Radiation Therapy, and Active Surveillance on Men With Localized Prostate Cancer—The CEASAR Study. Washington (DC): Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI); January 2020.
2. Fischer-Valuck BW, Rao YJ, Michalski JM. Intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer. Transl Androl Urol. 2018 Jun;7(3):297-307. doi: 10.21037/tau.2017.12.16. PMID: 30050791; PMCID: PMC6043750
3. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl Med. 375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220
4. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): A randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 392(10162):2353-2366, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3
5. Lazarovich A, Viswanath V, Dahmen AS, Sidana A. A narrative clinical trials review in the realm of focal therapy for localized prostate cancer. Transl Cancer Res. 2024;13(11):6529-6539. doi:10.21037/tcr-23-2406
6. Posdzich P, Darr C, Hilser T, et al: Metastatic prostate cancer—A review of current treatment options and promising new approaches. Cancers. 15(2):461, 2023. https://doi.org/10.3390/cancers15020461
Prognosi del cancro alla prostata
La prognosi per la maggior parte dei soggetti con cancro alla prostata, specialmente quando è localizzato o regionale, è molto buona. L'aspettativa di vita per gli uomini anziani con cancro alla prostata potrebbe differire di poco rispetto a quelli della stessa età senza tumore della prostata, dipendendo più dall'età e dalle comorbilità. In molti pazienti, è possibile il controllo locale a lungo termine o persino la guarigione. Il potenziale di guarigione, persino quando il cancro è clinicamente localizzato, dipende dal grading e dalla stadiazione del tumore. In assenza di un trattamento precoce, i pazienti con tumori di grado elevato e scarsamente differenziati hanno una prognosi infausta. Il cancro alla prostata indifferenziato, il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma duttale transizionale rispondono meno alle terapie convenzionali. Il cancro metastatico non può essere guarito, ma può essere portato in remissione per molti anni utilizzando le terapie più recenti. L'aspettativa mediana di vita con malattia metastatica è tipicamente di 1-3 anni, con alcuni pazienti che sopravvivono per molti anni.
Screening
La maggior parte dei tumori della prostata oggi viene diagnosticata tramite screening di uomini asintomatici con livelli sierici di PSA (e talvolta esplorazione digitale rettale). Le raccomandazioni per lo screening possono variare, ma lo screening viene comunemente eseguito annualmente o biennalmente negli uomini tra i 45 e i 75 anni e talvolta viene iniziato prima per gli uomini ad alto rischio (p. es., quelli con una storia familiare di cancro alla prostata, uomini di colore, uomini con mutazioni della linea germinale). Lo screening non è generalmente raccomandato per gli uomini con un'aspettativa di vita < 10 a 15 anni o per gli uomini di età superiore ai 75 anni.
I reperti anomali sono ulteriormente studiati in base alle preferenze del medico e del paziente. La RM multiparametrica può rilevare lesioni sospette e vari esami delle urine e del sangue possono aiutare la stratificazione del rischio della necessità di biopsia prostatica in un paziente. In definitiva, tuttavia, una biopsia prostatica rimane l'unico modo per diagnosticare il cancro alla prostata.
Non è ancora certo se lo screening riduca la morbilità; la diminuzione della mortalità sembra probabile (1), ma il numero necessario per lo screening è alto. Non è chiaro se gli eventuali guadagni derivanti dallo screening superano le diminuzioni della qualità della vita derivanti dal trattamento dei tumori asintomatici. Lo screening è consigliato da alcuni gruppi di specialisti e scoraggiato da altri. Un'analisi congiunta degli studi ERSPC (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) e PLCO (prostata, polmone, colorettale e ovarico) suggerisce che lo screening in entrambi gli studi ha dimostrato una riduzione della mortalità per cancro alla prostata quando si controllano le differenze di intensità dello screening nonostante l'alto tasso di contaminazione nel braccio di controllo del PLCO (2, 3). Di conseguenza, nel 2018, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha riconsiderato la raccomandazione del 2012 contro lo screening per il cancro alla prostata (livello D) e l'ha modificata in un possibile beneficio (livello C) negli uomini di età inferiore ai 70 anni (4). L'attuale raccomandazione dell'USPSTF per gli uomini di età compresa tra 55 e 69 anni, è che la decisione di sottoporsi a screening periodico per il carcinoma della prostata basato sull'antigene prostatico specifico (PSA) deve essere individualizzata dopo aver discusso i potenziali benefici e rischi dello screening con un medico (4).
La maggior parte dei pazienti con cancro alla prostata di nuova diagnosi presenta un reperto normale all'esplorazione rettale e l'antigene prostatico specifico (PSA) sierico non rappresenta l'esame diagnostico più accurato come test di screening. Nonostante l'antigene prostatico specifico (PSA) sia elevato nel 25-92% dei pazienti con cancro alla prostata (a seconda del volume del tumore), è lievemente aumentato anche nel 30-50% dei pazienti con iperplasia prostatica benigna (a seconda delle dimensioni della prostata e del grado dell'ostruzione), in alcuni fumatori e per parecchie settimane dopo una prostatite o una manipolazione della prostata (catetere, cistoscopia, biopsia prostatica). Raramente, altre attività come l'attività sessuale o l'andare intensamente in bicicletta aumentano falsamente il PSA.
Un livello sierico di PSA di ≥ 4 ng/mL (4 microgrammi [mcg]/L) è spesso considerato un'indicazione per la biopsia negli uomini di > 45-50 anni. Nonostante valori molto alti siano significativi (indicando l'estensione extracapsulare della neoplasia o la presenza di metastasi) e la probabilità di cancro aumenta con l'aumentare dei livelli dell'antigene prostatico specifico (PSA), non esiste un valore soglia sotto il quale non vi sia alcun rischio.
Nei pazienti asintomatici, il valore predittivo positivo per il cancro è del 67% per un antigene prostatico specifico (PSA) > 10 ng/mL (10 mcg/L) e del 25% per un antigene prostatico specifico (PSA) di 4-10 ng/mL (4-10 mcg/L); dati recenti indicano una prevalenza del 15% di cancro negli uomini di età ≥ 55 anni con antigene prostatico specifico (PSA) < 4 ng/mL (4 mcg/L) e un'incidenza del 10% con un antigene prostatico specifico (PSA) tra 0,6 e 1,0 ng/mL (0,6 e 1,0 mcg/L) (5). Tuttavia, il tumore presente nei pazienti con livelli inferiori tende ad essere piuttosto piccolo e di grado più basso, sebbene un cancro di grado elevato (score di Gleason da 7 a 10) possa essere presente con ogni livello di antigene prostatico specifico (PSA); può darsi che il 15% dei tumori che si presenta con antigene prostatico specifico (PSA) < 4 ng/mL (4 mcg/L) è di grado elevato. Sebbene sembri che con una soglia di 4 ng/mL (4 mcg/L) si rischi di perdere numerosi tumori potenzialmente gravi, i costi e la morbilità derivanti dal maggior numero di biopsie necessarie per trovarli non sono chiari.
La decisione se fare una biopsia può essere supportata da altri fattori connessi all'antigene prostatico specifico (PSA), anche in assenza di un'anamnesi familiare di cancro alla prostata. Per esempio, il tasso di variazione dell'antigene prostatico specifico (PSA) (velocità dell'antigene prostatico specifico) deve essere < 0,75 ng/mL/anno (0,75 mcg/L/anno; inferiore nei pazienti giovani). La biopsia è generalmente raccomandata in caso di velocità dell'antigene prostatico specifico (PSA) > 0,75 ng/mL/anno (0,75 mcg/L/anno). Allo stesso modo, la densità dell'antigene prostatico specifico (PSA) (antigene prostatico specifico rispetto al volume prostatico) può aiutare a guidare la necessità di una biopsia; la biopsia deve essere considerata se i valori sono ≥ 0,15 (o a volte ≥ 0,10 ng/mL).
I test che determinano il rapporto antigene prostatico specifico (PSA) libero-antigene prostatico specifico (PSA) totale e l'antigene prostatico specifico complessato sono più specifici delle misurazioni standard di antigene prostatico specifico e possono ridurre la frequenza delle biopsie nei pazienti non affetti da tumore. Il cancro alla prostata è associato a meno PSA libero. Non è stato stabilito alcuna soglia standard, ma in genere, livelli < 10-20% giustificano la biopsia. Altre isoforme di antigene prostatico specifico (PSA) e nuovi marker per il cancro alla prostata sono ancora oggetto d'indagine (5). Nessuno altro uso dell'antigene prostatico specifico (PSA) permette di ridurre il numero delle biopsie. Molti nuovi test (p. es., l'antigene 3 del cancro alla prostata [PCA-3], Prostate Health Index, 4Kscore, SelectMDX urinario e altri) sono disponibili in commercio e possono essere utili per le decisioni di screening.
Occorre che i medici discutano i rischi e i benefici del test dell'antigene prostatico specifico (PSA) con i pazienti. Alcuni pazienti preferiscono eradicare il cancro a tutti i costi, non importa quanto basso è il rischio di metastasi e di progressione e preferiscono fare annualmente il test dell'antigene prostatico specifico (PSA). Altri possono valutare la qualità della vita come molto importante e possono accettare qualche incertezza; questi potrebbero preferire di fare il test dell'antigene prostatico specifico (PSA) con minor frequenza (o per niente).
Riferimenti relativi allo screening
1. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016
2. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer: 16-yr followup data. Accessed February 3, 2025.
3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med. 374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131
4. U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. Accessed February 3, 2025.
5. National Comprehensive Cancer Network® (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer. Version 1.2025—December 2, 2024. Accessed February 3, 2025.
Prevenzione del cancro della prostata
Nessuna misura può prevenire in modo affidabile il cancro della prostata. Tuttavia, i suggerimenti che comprendono di seguire uno stile di vita sano, fare esercizio fisico, mangiare una dieta equilibrata (limitando la carne rossa e i grassi saturi e mangiare abbondanti verdure a foglia verde), limitare l'assunzione di alcol e di non fumare, sono considerati un approccio ragionevole.
Punti chiave
Il cancro alla prostata si sviluppa molto spesso con l'avanzare dell'età, ma non sempre è clinicamente importante.
I sintomi si sviluppano solo dopo che il tumore si è sviluppato a sufficienza da renderne difficile la cura.
Diagnosticare il cancro della prostata mediante agobiopsia transrettale o transperineale sotto guida ecografica.
Per il cancro alla prostata localizzato, considerare il trattamento locale curativo (p. es., prostatectomia, radioterapia, terapia focale) e la sorveglianza attiva.
Per il cancro che si è diffuso oltre la prostata, vanno considerati i trattamenti sistemici (p. es., varie terapie ormonali, sipuleucel-T, taxani chemioterapia) con o senza radioterapia.
Le complicazioni dovute a metastasi ossee sono comuni e consequenziali; considerare il trattamento con radio-233 e inibitori degli osteoclasti.
Bisogna discutere vantaggi e svantaggi dello screening negli uomini > 50 anni con un'aspettativa di vita > 10 o 15 anni.
