Farmaci per l'ipertensione

I modulatori adrenergici comprendono gli alfa-2-agonisti centrali, gli alfa-1-bloccanti postsinaptici e gli alfalitici periferici non selettivi (vedi tabella Modificatori adrenergici per l'ipertensione).

Gli alfa-2-agonisti (p. es., metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina) stimolano i recettori alfa-2-adrenergici nel tronco encefalico e riducono l'attività nervosa simpatica, abbassando la pressione arteriosa. Data la loro azione centrale, è più probabile che provochino sonnolenza, apatia e depressione rispetto agli altri antipertensivi; attualmente non sono più molto utilizzati. La clonidina può essere applicata per via transdermica 1 volta/settimana sotto forma di cerotto; quindi, può essere utile per i pazienti che hanno difficoltà ad aderire al trattamento (p. es., quelli con demenza). L'ipertensione di rimbalzo può verificarsi in caso di brusca sospensione.

Gli alfa-1-bloccanti postsinaptici (p. es., prazosina, terazosina, doxazosina) non sono più usati nel trattamento primario dell'ipertensione per la mancanza di dati favorevoli sulla riduzione della mortalità. Inoltre, la doxazosina da sola o con altri antipertensivi diversi dai diuretici aumenta il rischio di insufficienza cardiaca. Altri effetti avversi comprendono la sincope da prima dose, l'ipotensione ortostatica, la debolezza, le palpitazioni e le cefalee. Tuttavia, essi possono essere utilizzati in pazienti che hanno ipertrofia prostatica e hanno bisogno di un 4o antipertensivo o nelle persone con un alto tono simpatico (ossia, con frequenza cardiaca elevata e punte di alta pressione arteriosa) già dalla dose massima di un beta-bloccante.

Gli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali) riducono la pressione arteriosa perché interferiscono con la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II e inibiscono la degradazione delle bradichinine, diminuendo quindi le resistenze vascolari periferiche senza provocare tachicardia riflessa. Essi riducono la pressione arteriosa in molti pazienti ipertesi, indipendentemente dall'attività reninica plasmatica. Poiché questi farmaci hanno un effetto nefroprotettore, sono i farmaci di scelta nei pazienti con diabete. Non sono raccomandati per il trattamento iniziale nei pazienti di origine africana, in cui essi sembrano aumentare il rischio di ictus quando vengono utilizzati come trattamento iniziale.

Una tosse secca e irritante è l'effetto avverso più frequente, con stime che possono arrivare fino al 20% nelle popolazioni del Nord America e in Europa e fino al 40% nelle popolazioni asiatiche (1, 2). L'angioedema è l'effetto avverso più grave e, se colpisce l'orofaringe, può essere fatale. L'angioedema è più frequente nei pazienti di origine africana e in quelli che fumano.

Gli ACE-inibitori possono aumentare i livelli sierici di potassio e di creatinina, soprattutto nei pazienti con malattia renale cronica e in quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio o FANS.

Gli ACE-inibitori sono controindicati in gravidanza.

Nei pazienti nefropatici, i livelli sierici di creatinina e di potassio vengono controllati almeno ogni 3 mesi. I pazienti con nefropatia al 3o stadio (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 60 mL/min > 30 mL/min) e in terapia con ACE-inibitori, possono generalmente tollerare incrementi della creatininemia fino al 30-35% oltre al valore basale. Gli ACE-inibitori possono causare danno renale acuto nei pazienti ipovolemici o con insufficienza cardiaca grave, stenosi grave bilaterale dell'arteria renale o stenosi grave dell'arteria in un paziente monorene.

I diuretici tiazidici aumentano l'attività antipertensiva degli ACE-inibitori e degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II più di quella delle altre classi di antipertensivi (3, 4). Spironolattone ed eplerenone sembrano anche migliorare l'effetto degli ACE-inibitori.

I bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (vedi tabella ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali) bloccano i recettori dell'angiotensina II e quindi interferiscono con il sistema renina-angiotensina. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e gli ACE-inibitori hanno pari efficacia antipertensiva. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono fornire ulteriori benefici mediante il blocco dell'ACE tissutale. Le 2 classi determinano gli stessi effetti benefici nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o con nefropatia dovuta a diabete di tipo 1. Un inibitore dei recettori dell'angiotensina II non deve essere associato a un ACE-inibitore, ma se usato con un beta-bloccante riduce la frequenza di ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere tranquillamente utilizzati in soggetti con una filtrazione glomerulare stimata > 30 mL/minuto per ridurre il rischio cardiovascolare e la progressione della malattia renale.

L'incidenza degli effetti collaterali è modesta; si può verificare angioedema, ma con una frequenza molto inferiore rispetto agli ACE-inibitori. Le precauzioni per l'uso degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II nei pazienti con ipertensione nefrovascolare, ipovolemia e insufficienza cardiaca grave, sono uguali a quelle degli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali). Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono controindicati in gravidanza.

I beta-bloccanti non sono più agenti di prima linea per il trattamento dell'ipertensione. Tuttavia, possono essere utili nei pazienti ipertesi che hanno altri disturbi che possono trarre beneficio da un beta-bloccante, come un'angina, un precedente infarto del miocardio, o un'insufficienza cardiaca. Altrimenti, i beta-bloccanti sono meno protettivi contro l'ictus e la mortalità complessiva rispetto ad alcuni altri antipertensivi (1, 2).

I beta-bloccanti (vedi tabella Beta-Bloccanti orali per l'ipertensione) riducono la frequenza cardiaca e la contrattilità miocardica, con conseguente riduzione della pressione arteriosa. Tutti i beta-bloccanti sono simili in termini di efficacia antipertensiva. I beta-bloccanti cardioselettivi (p. es., acebutololo, atenololo, betaxololo, bisoprololo, metoprololo) sono spesso preferiti agli agenti non selettivi a causa di un minore effetto broncodilatore e vasodilatore periferico, che è particolarmente importante per i pazienti con diabete (aumento del rischio di ipoglicemia), arteriopatia periferica cronica (compromissione della funzione) o malattia polmonare ostruttiva cronica (broncospasmo potenziato). Tuttavia, la cardioselettività è solo relativa e diminuisce con l'aumentare della dose. Perfino i beta-bloccanti cardioselettivi devono essere utilizzati con prudenza in caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva con spiccata componente broncospastica.

I beta-bloccanti con attività simpaticomimetica intrinseca (p. es., acebutololo, pindololo) non hanno effetti avversi sui lipidi sierici; ci sono meno probabilità che possano causare bradicardia grave.

I beta-bloccanti hanno effetti avversi sul sistema nervoso centrale (disturbi del sonno, astenia, sonnolenza) e aggravano la depressione. Il nadololo ha effetti minori sul sistema nervoso centrale e può essere il farmaco migliore quando si devono evitare tali effetti collaterali. I beta-bloccanti sono controindicati nei pazienti con blocco atrioventricolare di 2o o 3o grado o disfunzione del nodo del seno. I beta-bloccanti devono generalmente essere evitati nei pazienti affettid da asma perché oltre al broncospasmo, possono anche causare resistenza agli effetti degli agonisti dei recettori beta inalatori o orali (3).

Le diidropiridine (vedi tabella Calcio-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa) sono potenti vasodilatatori periferici e riducono la pressione arteriosa riducendo le resistenze vascolari periferiche totali; talvolta provocano tachicardia riflessa.

Il verapamil e il diltiazem, calcio-antagonisti non-diidropiridinici, rallentano la frequenza cardiaca, riducono la conduzione atrioventricolare e la contrattilità miocardica. Questi farmaci non devono essere prescritti a pazienti con blocco cardiaco atrioventricolare di 2o o 3o grado o con insufficienza ventricolare sinistra.

L'uso di calcio-antagonisti a breve durata d'azione deve essere evitato a causa di un aumentato rischio di infarto miocardico acuto (1).

Nei pazienti affetti da angina pectoris e patologia broncospastica, spasmi coronarici o sindrome di Raynaud, si preferisce un calcio-antagonista a un beta-bloccante.

L'aliskiren, un inibitore diretto della renina, è usato nel trattamento dell'ipertensione.

Come per gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II, l'aliskiren provoca un aumento del potassio sierico e della creatininemia. L'aliskiren non deve essere combinato con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II nei pazienti con diabete o malattia renale (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 60 mL/min). È anche controindicato durante la gravidanza.

I vasodilatatori diretti, tra cui il minoxidil e l'idralazina, (vedi tabella Vasodilatatori diretti per l'ipertensione) agiscono direttamente sui vasi sanguigni, indipendentemente dal sistema nervoso autonomo. Il minoxidil è più potente dell'idralazina, ma possiede maggiori effetti avversi, come ritenzione di acqua e sodio e ipertricosi, che è mal tollerata dalle donne. Minoxidil deve essere riservato all'ipertensione grave e refrattaria.

L'idralazina può essere usata in gravidanza (p. es., in caso di preeclampsia) e come antipertensivo complementare. L'idralazina (in particolare a dosi > 200 mg/die) è stata associata al lupus farmaco-indotto, che si risolve quando il farmaco viene sospeso (1). Essa è anche associata alla vasculite associata ad anticorpi anticitoplasma di neutrofili indotti da farmaci (drug-induced antineutrophil cytoplasmic antibody [ANCA]-associated vasculitis) (2).

Le principali classi di diuretici utilizzate per l'ipertensione (vedi tabella Diuretici orali per l'ipertensione) sono

• Diuretici dell'ansa

• Diuretici risparmiatori di K

• Diuretici tiazidici

I diuretici riducono lievemente la volemia e le resistenze vascolari, forse attraverso il passaggio di sodio dal compartimento intracellulare a quello extracellulare.

I diuretici dell'ansa sono utilizzati per trattare l'ipertensione solo nei pazienti con filtrazione glomerulare stimata < 30 mL/minute; questi diuretici vanno assunti almeno 2 volte/die (eccetto per il torsemide che può essere somministrato 1 volta/die).

Nonostante i diuretici risparmiatori di potassio non provochino ipokaliemia, iperuricemia o iperglicemia, non sono efficaci come i tiazidici nel controllare l'ipertensione e perciò non vengono utilizzati come trattamento iniziale. Non è necessario somministrare supplementi di potassio o diuretici risparmiatori di potassio quando si utilizza un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II poiché questi farmaci aumentano la potassiemia.

I diuretici tiazidici (diuretici tiazidici e diuretici tiazidici-simili) sono i più comunemente utilizzati. I farmaci comuni in questa classe con benefici di mortalità comprendono il clortalidone e l'indapamide. Sebbene i diuretici tiazidici siano stati precedentemente ritenuti inefficaci nei pazienti con malattia renale cronica di stadio 4, il clortalidone si è dimostrato efficace nel migliorare la pressione arteriosa nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare < 30 mL/min (1). In aggiunta agli effetti antipertensivi, i diuretici tiazidici causano una piccola vasodilatazione solo se il volume intravascolare è normale. I diuretici tiazidici-simili (ossia, clortalidone, indapamide) sono preferiti rispetto all'idroclorotiazide a causa della loro maggiore potenza (2) e della maggiore durata d'azione. I diuretici tiazidici possono aumentare lievemente il colesterolo sierico (soprattutto le lipoproteine colesteroliche a bassa densità) e i livelli di trigliceridi, sebbene questi effetti possano persistere non > 1 anno (3). Inoltre, i livelli sembrano aumentare solo in alcuni pazienti. L'aumento è evidente nelle prime 4 settimane di trattamento e può essere migliorato con una dieta a basso contenuto lipidico. La possibilità di un lieve aumento dei livelli lipidici non controindica l'uso di un diuretico in pazienti con dislipidemia.

Tutti i diuretici eccetto i diuretici tubulari distali risparmiatori di potassio (p. es., spironolattone) provocano una significativa perdita di potassio, per cui il potassio sierico viene misurato mensilmente fino alla stabilizzazione dei livelli. Se il potassio sierico non è normalizzato, i canali del potassio nelle pareti arteriose si chiudono e la conseguente vasocostrizione rende difficile il raggiungimento della pressione arteriosa. I soggetti con livelli di potassio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) ricevono supplementi di potassio. I supplementi possono essere continuati a lungo termine a dosi ridotte oppure può essere aggiunto alla terapia un diuretico risparmiatore di potassio (p. es., spironolattone, triamterene, amiloride). Si raccomandano supplementi o associazioni con diuretici risparmiatori di potassio in tutti i pazienti, anche in trattamento con digossina, con cardiopatia nota, ECG patologico, extrasistoli o aritmie o che vanno incontro a extrasistolia o aritmia durante l'assunzione di diuretici.

Nella maggior parte dei pazienti diabetici, i diuretici tiazidici non modificano il controllo del diabete. Infrequentemente, i diuretici possono scatenare o peggiorare il diabete di tipo 2 nei pazienti con sindrome metabolica.

Probabilmente una predisposizione ereditaria spiega i pochi casi di gotta dovuta a iperuricemia da diuretici. L'iperuricemia da diuretici in assenza di gotta non richiede trattamento o sospensione del diuretico.

I diuretici possono aumentare leggermente la mortalità nei pazienti con una storia di insufficienza cardiaca che non hanno congestione polmonare, in particolare in quelli che stanno anche assumendo un ACE-inibitore o inibitori dei recettori dell'angiotensina II che non bevono almeno 1400 mL di liquidi al giorno. L'aumento della mortalità è probabilmente legata all'iponatriemia indotta da diuretici e ipotensione.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

1. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.