Tumore del polmone

Il carcinoma polmonare può causare respiro sibilante a causa del restringimento delle vie aeree. L’ostruzione di una via aerea a causa di tumore può determinare il collasso di una parte del polmone ventilato da tale via aerea, condizione definita atelettasia. Altre conseguenze dell’ostruzione di un bronco sono respiro affannoso (dispnea) e polmonite, con tosse, febbre e dolore toracico.

Se il tumore si sviluppa nel contesto della parete toracica, può causare dolore toracico persistente e incessante. Può verificarsi un accumulo del liquido contenente cellule cancerose nello spazio frapposto tra polmone e parete toracica (condizione definita versamento pleurico maligno). Se le quantità di liquido sono importanti, possono insorgere dispnea e dolore toracico. Una diffusione ubiquitaria del tumore nei polmoni comporta un abbassamento dei livelli di ossigeno nel sangue, provocando dispnea e infine dilatazione del lato destro del cuore ed eventuale insufficienza cardiaca (un disturbo definito cuore polmonare).

Un carcinoma polmonare può crescere in alcune fibre nervose del collo, causando abbassamento palpebrale, restringimento pupillare e assenza di sudorazione di un lato del volto; nell’insieme, questi sintomi sono definiti sindrome di Horner.

I tumori agli apici polmonari possono svilupparsi nelle fibre nervose degli arti superiori, rendendo il braccio o la spalla dolenti, intorpiditi e deboli. I tumori in questa sede sono spesso definiti tumori di Pancoast. Quando il tumore si irradia nei nervi al centro del torace, può conseguirne un danno a carico del nervo della laringe provocando raucedine. Inoltre, il nervo che serve il diaframma può danneggiarsi, causando respiro affannoso e bassi livelli di ossigeno.

Il carcinoma polmonare può proliferare nell’esofago o in prossimità della regione esofagea, dando luogo a difficoltà nella deglutizione o dolore associato a edema.

Un carcinoma polmonare può svilupparsi all’interno del cuore o nella regione toracica centrale (mediastinica) determinando alterazioni del ritmo cardiaco, ostruzione del flusso sanguigno cardiaco o accumulo di liquido nella membrana sierosa che circonda il cuore (sacco pericardico).

Il cancro può svilupparsi all’interno della vena cava superiore (una delle grandi vene toraciche) o comprimerla. Tale condizione è definita sindrome della vena cava superiore. L’ostruzione di questa vena causa flusso retrogrado nelle altre vene della parte superiore del corpo. Le vene della parete toracica si dilatano. Il volto, il collo e la parete toracica superiore, anche le mammelle, possono gonfiarsi, causando dolore e arrossamento. Si verificano anche dispnea, cefalea, alterazioni della visione, capogiri e sonnolenza. Questi sintomi, in genere, si aggravano quando il soggetto si protende o giace in posizione supina.

Inoltre, il carcinoma polmonare si può diffondere attraverso il sangue ad altre parti del corpo, più comunemente a livello di fegato, cervello, ghiandole surrenali, midollo spinale o scheletro. La metastatizzazione compare nelle fasi precoci della malattia, soprattutto in caso di carcinoma polmonre a piccole cellule. I sintomi come cefalea, confusione mentale, convulsioni e dolori ossei compaiono prima che si renda evidente qualunque disturbo polmonare, ostacolando la diagnosi precoce.

Le sindromi paraneoplastiche sono costituite dagli effetti “a distanza” del carcinoma polmonare e si manifestano in sede extrapolmonare, ad esempio nei nervi e nei muscoli. Queste sindromi non sono correlate alla dimensione o alla sede del carcinoma polmonare e non indicano che il tumore si è diffuso in parti esterne al torace. Sono causate da sostanze secrete dal tumore (come ormoni, citochine e varie altre proteine). Gli effetti paraneoplastici comuni del carcinoma polmonare includono

• Ipercalcemia (alti livelli ematici di calcio) nei pazienti con carcinoma a cellule squamose o metastasi ossee

• Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH).

• Ippocratismo digitale con o senza osteoartropatia polmonare ipertrofica (infiammazione di ossa e articolazioni)

• Ipercoagulabilità con trombosi venosa superficiale migrante (sindrome di Trousseau), che spesso causa coaguli di sangue nelle gambe

• I sintomi sono simili a quelli della miastenia grave (sindrome di Eaton-Lambert)

• Sindrome di Cushing

• Diversi altri tipi di disfunzione del sistema nervoso

Di solito, il primo esame è una radiografia del torace. La radiografia del torace è in grado di individuare la maggior parte dei tumori polmonari, ma può non evidenziare quelli di piccole dimensioni. In alcuni casi, la presenza di un’anomalia rilevata con una radiografia toracica eseguita per altri motivi (per esempio, prima di un intervento chirurgico) fornisce ai medici il primo indizio, anche se non costituisce evidenza di cancro.

Successivamente, il paziente può essere sottoposto alla tomografia computerizzata (TC). La TC può evidenziare sintomatologie caratteristiche che agevolano la diagnosi. Inoltre, può emergere la presenza di piccoli tumori che non sono visibili alla radiografia toracica e di eventuali linfonodi toracici ingrossati.

Nuove tecniche, come la tomografia a emissione di positroni (PET) e la scansione PET-TC, che combina le tecnologie PET e TC in un solo apparecchio, sono sempre più utilizzate per valutare i pazienti con sospetto tumore e vengono spesso impiegate per agevolare l’identificazione delle metastasi. Anche la risonanza magnetica per immagini (RMI) può essere utile se la TC o la PET-TC non forniscono informazioni sufficienti.

La diagnosi deve, generalmente, essere confermata con un esame microscopico del tessuto polmonare prelevato dall’area potenzialmente cancerosa. Talvolta, è sufficiente per l’analisi un campione di espettorato emesso con la tosse (citologia dell’espettorato). Se la malattia ha prodotto un versamento pleurico maligno, potrebbe essere sufficiente l’aspirazione e l’analisi del liquido pleurico. In genere, tuttavia, è necessario il prelievo di un campione di tessuto (biopsia) tumorale. Una tecnica comune per ottenere il campione tissutale è la broncoscopia. Questa consente, tramite una sonda ottica flessibile (broncoscopio), l’osservazione diretta delle vie aeree del paziente e il prelievo di campioni del tumore. I broncoscopi con dispositivo ecografico integrato permettono di localizzare e biopsiare tessuti non visibili con un broncoscopio standard, compresi i linfonodi nella parte centrale del torace (mediastino). Ciò risulta utile per stabilire lo stadio della malattia e guidare il trattamento.

Se la formazione cancerosa è troppo distante dalle vie aeree principali per essere raggiunta con il broncoscopio, il campione può essere, in genere, prelevato con inserimento sottocutaneo di uno strumento. Questa procedura viene definita biopsia percutanea. Talvolta, l’esecuzione di un prelievo tissutale è possibile solo con una manovra chirurgica definita toracotomia. Può inoltre essere eseguita una mediastinoscopia, che consente di prelevare e analizzare campioni di linfonodi ingrossati (biopsia) dal centro del torace, per stabilire se l’ingrossamento sia dovuto a infiammazione o neoplasia maligna.

I medici svolgono delle analisi sul campione tissutale per verificare se il tumore è causato da una mutazione che può essere trattata con farmaci con azione mirata agli effetti prodotti dalla mutazione stessa.

Una volta identificato il tumore al microscopio, in genere, si procede all’esecuzione di esami volti a verificare le sedi in cui ha metastatizzato. Si può procedere con PET/TC ed esami di diagnostica per immagini dell’encefalo (TC o RMI encefalica), per stabilire se il carcinoma polmonare si è diffuso, specialmente a livello epatico, surrenale o cerebrale. Se non è disponibile la PET/TC, si svolgono TC del torace, addome e bacino e una scintigrafia ossea. La scintigrafia ossea rivela l’eventuale presenza di metastasi ossee.

I tumori sono classificati in base a

• Dimensioni del tumore

• Eventuale diffusione ai linfonodi adiacenti

• Se il tumore ha raggiunto gli organi distanti

Le diverse categorie servono a stabilire lo stadio del tumore. Lo stadio di un tumore suggerisce il trattamento più appropriato e consente al medico di valutare la prognosi del paziente.

Gli esami di screening sono esami effettuati in persone asintomatiche ad alto rischio per ricercare evidenze di una malattia allo stadio iniziale. Per il carcinoma polmonare, i test di screening includono gli esami TC a basso dosaggio di radiazioni.

Lo screening generale della popolazione (ovvero, di tutte le persone, che presentino o meno fattori di rischio) non ha dimostrato di ridurre il rischio di morte per tumori polmonari e, pertanto, non è raccomandato. I test possono essere costosi e procurare ansia inutile al paziente, laddove producano risultati falsi positivi che implicano erroneamente la presenza di tumore. Lo stesso vale per il contrario, ovvero nel caso in cui il test di screening risulti negativo quando in realtà il paziente è affetto da cancro.

Tuttavia, lo screening delle persone ad alto rischio è raccomandato. È importante che i medici stabiliscano con esattezza il rischio che corre un soggetto di un tumore particolare prima di eseguire i test di screening. I soggetti che possono trarre beneficio dallo screening comprendono individui di mezza età e anziani che sono forti fumatori o lo sono stati per diversi anni. Le linee guida attuali raccomandano lo screening degli individui di età compresa tra i 50 e gli 80 anni con antecedenti di tabagismo pari a oltre 20 anni/pacchetto (valore calcolato moltiplicando il numero di anni di tabagismo per il numero di pacchetti al giorno) che fumano ancora o hanno smesso negli ultimi 15 anni. L’esecuzione di una TC annuale abbinata a una tecnica basata sull’impiego di quantità inferiori alla norma di radiazioni sembra riscontrare un numero sufficiente di cancri che possono essere curati, offrendo un’opzione salvavita. Tuttavia, gli esami dell’espettorato e le radiografie del torace di screening in questi soggetti ad alto rischio non sono raccomandate.

L’intervento chirurgico rappresenta il trattamento di scelta, in caso di carcinoma polmonare non a piccole cellule che non abbia metastatizzato in altre sedi (malattia allo stadio iniziale). In generale, l’intervento chirurgico non viene utilizzato per il carcinoma polmonare a piccole cellule allo stadio iniziale, in quanto questo tumore aggressivo, che spesso al momento della diagnosi si è già diffuso in sedi extrapolmonari, viene trattato con la chemioterapia e la radioterapia. La chirurgia per il carcinoma polmonare non a piccole cellule potrebbe non essere praticabile in caso di diffusione extrapolmonare, di vicinanza alla trachea o se sono presenti altre patologie importanti (come una malattia cardiaca o polmonare grave).

Prima di un intervento, si devono eseguire test di funzionalità polmonare per determinare se la quota residua di polmone dopo l’intervento sia sufficiente ad assicurare un adeguato apporto di ossigeno e una corretta funzione respiratoria. Se i risultati indicano che l’asportazione del tumore può compromettere la funzione polmonare, l’intervento non è praticabile. La quota di tessuto polmonare da asportare viene stabilita in corso d’intervento, con una percentuale compresa tra una piccola porzione di un segmento e un intero polmone.

Sebbene il carcinoma polmonare non a piccole cellule sia suscettibile di trattamento chirurgico, non sempre questo implica la guarigione della malattia. La somministrazione di chemioterapia integrativa (adiuvante) può contribuire ad aumentare il tasso di sopravvivenza e si pratica in tutti i casi di carcinoma, eccetto quelli che presentano dimensioni minime. Talvolta, la chemioterapia viene somministrata prima dell’intervento chirurgico (definita terapia neoadiuvante), al fine di ridurre le dimensioni del tumore prima dell’intervento.

Talvolta, una neoplasia che si sviluppa in un altro organo (per esempio, il colon) e si diffonde ai polmoni viene asportata a livello polmonare dopo la rimozione del tumore primitivo. Questa procedura si consigliava raramente e gli esami eseguiti devono dimostrare l’assenza del carcinoma in sedi extrapolmonari.

La radioterapia trova impiego nel trattamento del carcinoma polmonare sia non a piccole cellule sia a piccole cellule. La radioterapia viene somministrata ai pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico, che non possono sottoporsi all’intervento per la coesistenza di una patologia grave (come una forma severa di coronaropatia) o che presentano metastasi alle strutture adiacenti, come i linfonodi. Anche se la radioterapia è usata nell’ambito del trattamento del tumore, in alcuni pazienti riesce a limitare solo parzialmente il tumore o rallentarne la progressione. La combinazione di radioterapia e chemioterapia migliora ulteriormente la sopravvivenza di questo gruppo.

Alcuni pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule che rispondono bene alla chemioterapia potrebbero trarre beneficio dalla radioterapia encefalica per prevenire le metastasi cerebrali. Se il carcinoma si è già diffuso in regione encefalica, la radioterapia cerebrale è comunemente usata ai fini della riduzione di sintomi come cefalea, stato confusionale e crisi convulsive.

La radioterapia è utile anche per il controllo delle complicanze del carcinoma polmonare, come l’emissione di sangue con l’espettorato, la sindrome della vena cava superiore e la compressione del midollo spinale.

La chemioterapia trova impiego nel trattamento del carcinoma polmonare sia non a piccole cellule sia a piccole cellule. La chemioterapia, talvolta associata alla radioterapia, è il trattamento di scelta per il carcinoma polmonare a piccole cellule. Si opta per questo approccio poiché il carcinoma polmonare a piccole cellule è una forma tumorale aggressiva e spesso si è diffuso in sedi distanti dell’organismo al momento della diagnosi. La chemioterapia può prolungare la sopravvivenza nei soggetti che presentano malattia in stadio avanzato. Senza trattamento, la sopravvivenza mediana è soltanto di 6-12 settimane.

Nel carcinoma polmonare non a piccole cellule, la chemioterapia produce un equivalente miglioramento della sopravvivenza e tratta i sintomi. In soggetti con carcinoma polmonare non a piccole cellule che ha metastatizzato in altre sedi dell’organismo, la sopravvivenza mediana aumenta a 9 mesi con il trattamento. Anche le terapia mirate migliorano la sopravvivenza dei pazienti oncologici.

Alcuni soggetti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule sopravvivono per un periodo di tempo significativamente superiore, se trattati con chemioterapia, radioterapia o alcune terapie mirate. Le terapie mirate sono farmaci, come agenti biologici, che colpiscono specificamente i tumori polmonari. Alcuni studi hanno identificato alcune proteine all’interno delle cellule cancerose e dei vasi sanguigni che le nutrono. Queste proteine possono essere coinvolte nella regolazione e nella promozione della proliferazione tumorale e delle metastasi. Sono stati sviluppati farmaci che agiscono sugli effetti delle proteine anomale e, potenzialmente, uccidono le cellule cancerose o ne inibiscono la proliferazione. Si tratta, più precisamente, di bevacizumab, gefitinib, erlotinib, cizotinib, vemurafenib e dabrafenib.

Una classe di farmaci immunoterapici, che include nivolumab, pembrolizumab, durvalumab, ipilimumab e atezolizumab, consente al sistema immunitario del paziente di combattere il cancro. Questi sono farmaci che possono essere usati in luogo dei medicinali chemioterapici d’uso comune, in combinazione con essi o dopo la mancata risposta alla chemioterapia convenzionale.

A volte trova impiego la laserterapia, basata sull’impiego del laser per l’asportazione o la riduzione della dimensioni dei carcinomi polmonari. In alcuni casi, si può sottoporre il paziente a corrente ad alta energia (ablazione a radiofrequenza) o esporlo a fredde temperature (crioablazione), per distruggere le cellule tumorali in caso di tumori di minima estensione o impossibilità di intervento chirurgico.

I soggetti con carcinoma polmonare spesso richiedono forme diverse di trattamento, molti dei quali, noti come cure palliative, mirano ad alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita anziché ad offrire una cura.

Poiché, in molti casi, si verifica una sostanziale riduzione della funzionalità respiratoria, indipendentemente dal trattamento, l’ossigenoterapia e i broncodilatatori (farmaci che dilatano le vie aeree) possono agevolare la respirazione.

Spesso il dolore deve essere trattato. In casi frequenti, si usa un approccio terapeutico a base di oppioidi per alleviarlo, ma questi agenti possono causare effetti collaterali come stipsi, che va a sua volta trattata.