Colite ulcerosa

Le principali complicanze della colite ulcerosa includono

• Sanguinamento

• Colite fulminante (colite tossica)

• Tumore del colon

Il sanguinamento, la complicanza più comune, spesso causa anemia da carenza di ferro.

La colite fulminante (chiamata anche colite tossica) è una complicanza particolarmente grave. In quasi il 10% dei soggetti con colite ulcerosa, un primo attacco rapidamente progressivo diventa molto grave, con sanguinamento massivo, rottura (perforazione) del colon, o infezione diffusa. Il danno ai nervi e ai muscoli della parete intestinale causa ileo (una condizione in cui i normali movimenti contrattili della parete intestinale si fermano temporaneamente), e il contenuto intestinale non progredisce lungo il suo percorso. Compare gonfiore (distensione) addominale.

Con il peggioramento della colite fulminante, l’intestino crasso perde il tono muscolare ed entro pochi giorni o perfino alcune ore inizia a dilatarsi (condizione talvolta definita megacolon tossico). Questa complicanza può causare febbre alta e dolore addominale. In alcuni casi si osserva perforazione dell’intestino crasso con sviluppo di peritonite. Le radiografie dell’addome possono evidenziare una dilatazione dell’intestino e la presenza di gas all’interno della parete delle sezioni paralizzate dell’intestino.

Il cancro del colon comincia a diventare più comune dopo circa 7 anni dall’esordio della malattia in pazienti con colite estesa. Il rischio di tumore del colon è massimo quando interessa tutto l’intestino crasso e aumenta all’aumentare del tempo di affezione del paziente da colite ulcerosa. Dopo 20 anni di malattia, dal 7 al 10% circa dei pazienti avrà sviluppato il cancro e, dopo 35 anni di malattia, anche fino al 30% dei pazienti avrà sviluppato il cancro. Tuttavia, i pazienti affetti sia da malattia infiammatoria intestinale che da infiammazione dei dotti biliari (colangite sclerosante primitiva) sono maggiormente a rischio di tumore del colon a partire dal momento in cui viene diagnosticata la colite.

È consigliabile la colonscopia (esame dell’intestino crasso con una sonda di esplorazione flessibile) ogni 1-2 anni per i soggetti che hanno una colite ulcerosa da almeno 8-10 anni o affetti da colangite sclerosante primitiva. In corso di colonscopia, si prelevano campioni di tessuto da aree relative all’interno dell’intestino crasso da sottoporre a esame al microscopio, al fine di rilevare i segnali d’allarme precoci di cancro (displasia). L’asportazione e l’esame del tessuto prende il nome di biopsia. In un nuovo tipo di colonscopia (cromoendoscopia), durante la colonscopia vengono inseriti dei mezzi di contrasto nel colon per evidenziare le aree cancerose (maligne) e precancerose e aiutare il medico a identificare le aree per la biopsia.

Si possono verificare altre complicanze, come nel morbo di Crohn. Quando la colite ulcerosa causa una riacutizzazione dei sintomi gastrointestinali, possono insorgere anche:

• Infiammazione delle articolazioni (artrite)

• Infiammazione delle sclere bianche degli occhi (episclerite)

• Noduli infiammati sulla cute (eritema nodoso)

Anche se la colite ulcerosa non provoca una riacutizzazione dei sintomi gastrointestinali, possono comunque insorgere le seguenti complicanze senza alcuna correlazione con la malattia intestinale:

• Ulcere della cute scure e violacee che possono contenere pus (pioderma gangrenoso)

• Infiammazione della spina dorsale (spondilite anchilosante)

• Infiammazione delle articolazioni pelviche (sacroileite)

• Infiammazione dell’interno dell’occhio (uveite)

Sebbene i soggetti con colite ulcerosa di solito abbiano disfunzioni epatiche lievi, solo l’1-3% circa presenta sintomi da lievi a gravi di malattia epatica. Una grave patologia epatica può comprendere infiammazione del fegato (epatite cronica attiva), infiammazione dei dotti biliari (colangite sclerosante primitiva), che si restringono e alla fine si chiudono, e sostituzione del tessuto funzionale epatico con tessuto cicatriziale (cirrosi). L’infiammazione dei dotti biliari può comparire molti anni prima di qualsiasi sintomo di colite ulcerosa. L’infiammazione aumenta notevolmente il rischio di tumore dei dotti biliari e sembra inoltre associata a un notevole aumento del rischio di tumore del colon.

Si valuta il paziente quando i sintomi tipici recidivano, ma non sempre viene sottoposto ad accertamenti. Se i sintomi sono più frequenti o persistono più a lungo del solito, è possibile eseguire una sigmoidoscopia o colonscopia ed emocromo. Il medico può condurre altri esami per cercare infezioni o parassiti.

Quando i sintomi sono gravi, i pazienti vengono ricoverati. Il medico esegue radiografie per rilevare la presenza di dilatazione o perforazione dell’intestino.

Gli integratori di ferro possono bilanciare l’anemia provocata dalla perdita di sangue nelle feci.

Di solito, se l’intestino crasso è gonfio, è importante seguire una dieta a basso contenuto di fibre (in particolare evitare cibi come noci, cereali decorticati, verdura e frutta cruda) per limitare le lesioni della mucosa infiammata dell’intestino crasso. Tuttavia, si deve riprendere una dieta ad alto contenuto di fibre quando la riacutizzazione dell’IBD si risolve.

Una dieta priva di prodotti caseari può ridurre i sintomi e vale la pena tentarla, ma non deve essere continuata se non si nota alcun vantaggio.

Tutti i soggetti con colite ulcerosa devono assumere integratori di calcio e vitamina D.

La loperamide a piccole dosi si assume per il controllo della diarrea in forma relativamente lieve. Per le forme più intense, potrebbero essere necessarie dosi più alte. Nei casi gravi è tuttavia necessario monitorare strettamente il paziente che assume questi farmaci antidiarroici per evitare il rischio di colite fulminante.

Sono importanti misure regolari per il mantenimento della salute, in particolare vaccinazioni e screening oncologico.

Gli aminosalicilati sono farmaci utilizzati per ridurre l’infiammazione della colite ulcerosa e prevenire le riacutizzazioni dei sintomi. Farmaci come sulfasalazina, olsalazina, mesalamina e balsalazide sono tipi di aminosalicilati. Questi farmaci di norma vengono assunti per via orale, ma la mesalamina può essere anche somministrata sotto forma di clistere o supposta (per via rettale). Somministrati sia per via orale che rettale, questi farmaci sono al massimo moderatamente efficaci come trattamento della malattia lievemente o moderatamente attiva, ma sono più efficaci per prevenire la ricomparsa dei sintomi (mantenere la remissione).

I pazienti con malattia moderatamente grave solitamente assumono corticosteroidi (come prednisone) a dosi piuttosto elevate, che spesso inducono una remissione notevole. Una volta raggiunto il controllo dell’infiammazione della colite ulcerosa con i corticosteroidi, per mantenere il miglioramento vengono spesso prescritti sulfasalazina, olsalazina o mesalamina oppure un farmaco immunomodulatore, un agente biologico oppure tofacitinib o ozanimod. Gradualmente, le dosi di prednisone vengono ridotte e, alla fine, il farmaco viene sospeso.

Il budesonide è un altro corticosteroide che può essere utilizzato. Ha meno effetti collaterali del prednisone ma non agisce altrettanto rapidamente e viene somministrato di solito ai pazienti in cui la malattia è meno grave.

Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi causa quasi sempre effetti collaterali (vedere la barra laterale Corticosteroidi: usi ed effetti collaterali).

Quando la colite ulcerosa moderata o lieve è limitata alla parte sinistra dell’intestino crasso (colon sigmoideo) e al retto, possono essere utili clisteri o supposte a base di corticosteroide o mesalamina. Il trattamento corticosteroideo viene ridotto e gradualmente interrotto nell’arco di diverse settimane.

Se la malattia si aggrava, il soggetto viene ricoverato e i corticosteroidi e i fluidi vengono somministrati per via endovenosa. Può essere somministrata mesalamina. I soggetti con importante emorragia rettale possono richiedere trasfusioni di sangue.

I farmaci immunomodulatori modificano l’azione del sistema immunitario dell’organismo, riducendone l’attività. Farmaci quali l’azatioprina e la mercaptopurina sono stati utilizzati per mantenere la remissione in soggetti con colite ulcerosa che altrimenti avrebbero avuto bisogno di un trattamento a lungo termine con corticosteroidi. Questi farmaci inibiscono la funzione dei linfociti T, che sono un importante elemento del sistema immunitario. Tuttavia la loro azione è lenta ed è possibile che i benefici non si osservino prima di 1-3 mesi. Hanno anche effetti collaterali potenzialmente gravi che richiedono uno stretto controllo medico.

La ciclosporina è stata somministrata ad alcuni soggetti con gravi riacutizzazioni e non hanno risposto ai corticosteroidi. La maggior parte di questi soggetti inizialmente risponde alla ciclosporina, ma alcuni possono comunque aver bisogno di un intervento chirurgico.

Il tacrolimus viene somministrato per via orale. Questo farmaco è stato utilizzato come trattamento a breve termine per i soggetti con colite ulcerosa di difficile gestione mentre iniziano il trattamento con azatioprina e mercaptopurina. Il tacrolimus può aiutare a mantenere la remissione.

Gli agenti biologici sono farmaci che vengono creati da organismi viventi.

L’infliximab, derivato da anticorpi monoclonali al fattore di necrosi tumorale (definito un inibitore del fattore di necrosi tumorale o inibitore del TNF) e somministrato per via endovenosa, reca beneficio ad alcuni soggetti affetti da colite ulcerosa. Questo farmaco può essere somministrato a pazienti che non rispondono ai corticosteroidi o che sviluppano sintomi quando le dosi di corticosteroidi vengono ridotte, malgrado l’uso ottimale di altri farmaci immunomodulatori. Infliximab, adalimumab e golimumab sono indicati in pazienti con colite ulcerosa difficile da trattare che dipendono dai corticosteroidi.

Gli effetti collaterali che possono insorgere con l’infliximab includono l’esacerbazione di un’infezione batterica già presente e non controllata, la riattivazione di tubercolosi o epatite B, nonché l’aumento del rischio di alcuni tipi di cancro. In alcuni casi il paziente manifesta reazioni quali febbre, brividi, nausea, cefalea, prurito o eruzioni cutanee in corso di infusione (definite reazioni all’infusione). Prima di iniziare il trattamento con infliximab o con altri inibitori del TNF come adalimumab e golimumab, i pazienti devono sottoporsi al test per le infezioni da tubercolosi ed epatite B.

Vedolizumab è un farmaco per pazienti (1) con colite ulcerosa da moderata a grave che non hanno risposto agli inibitori del TNF o ad altri farmaci immunomodulatori o (2) che non sono in grado di tollerare questi farmaci. L’effetto collaterale più grave che provoca è un’accresciuta sensibilità alle infezioni. Vedolizumab presenta un rischio teorico di una grave infezione cerebrale che prende il nome di leucoencefalopatia multifocale progressiva (LMP), perché questa infezione è stata segnalata con l’uso di un farmaco correlato (natalizumab).

Vedolizumab è un altro tipo di agente biologico somministrato ai pazienti con colite ulcerosa da moderata a grave che non hanno risposto agli inibitori del TNF o ad altri farmaci immunomodulatori o che non sono in grado di tollerarli. La prima dose viene somministrata per via endovenosa e le successive mediante iniezioni sottocutanee ogni 8 settimane. Fra gli effetti collaterali vi sono reazioni in sede d’iniezione (dolore, arrossamento, gonfiore), sintomi simili al raffreddore, brividi e cefalea.

Tofacitinib è un farmaco somministrato per via orale due volte al giorno agli adulti con colite ulcerosa da moderata a grave. Questo farmaco è un inibitore della Janus chinasi (JAK). Non è in realtà un agente biologico, perché viene prodotto mediante processi chimici e non da organismi viventi. Tuttavia, condivide molte delle caratteristiche degli agenti biologici, compresi molti degli effetti collaterali. Tofacitinib interferisce con la comunicazione fra le cellule che coordinano l’infiammazione inibendo un enzima (la Janus chinasi o JAK). Gli effetti collaterali gravi includono aumento della suscettibilità alle infezioni, formazione di coaguli di sangue (come nella trombosi venosa profonda o nell’embolia polmonare), attacco cardiaco e ictus.

Upadacitinib è un farmaco per adulti affetti da colite ulcerosa da moderata a grave assunto per via orale una volta al giorno. È anch’esso un inibitore di JAK (descritto sopra). In generale gli effetti collaterali sono simili a quelli di altri inibitori di JAK (come tofacitinib).

Ozanimod è un farmaco assunto per via orale destinato agli adulti con colite ulcerosa da moderata a grave. Questo farmaco non deve essere utilizzato da soggetti che hanno avuto un attacco cardiaco, dolore toracico (angina instabile), ictus o mini-ictus (attacco ischemico transitorio o TIA) o con alcuni tipi di insufficienza cardiaca negli ultimi 6 mesi. Non deve inoltre essere assunto da soggetti che hanno o hanno avuto un’anamnesi di certi tipi di battito cardiaco irregolare o anomalo (aritmia) non corretto da un pacemaker, da soggetti con apnea del sonno grave non trattata o da soggetti che assumono un inibitore delle monoaminossidasi (IMAO; come selegilina, fenelzina e linezolid). Ozanimod può aumentare il rischio di infezioni, rallentare la frequenza cardiaca, ridurre il numero di globuli bianchi e causare danno epatico.

I pazienti con proctite ulcerativa o colite che coinvolge solo la parte del colon prossima al retto ricevono clisteri di mesalamina. I clisteri di corticosteroidi e budesonide sono somministrati a pazienti che non hanno risposto o non tollerano la mesalamina.

In presenza di malattia moderata o estesa, la mesalamina si somministra per via orale oltre che con clisteri. In presenza di sintomi gravi e persistenti malgrado il trattamento con la mesalamina, si assumono corticosteroidi orali come il prednisone. Il prednisone, a dosi relativamente sostenute, porta a una remissione spettacolare. Dopo che il prednisone ha controllato l’infiammazione della colite ulcerosa, la sulfasalazina, la olsalazina o la mesalamina viene spesso somministrata per stabilizzare il miglioramento. La dose viene aumentata gradualmente, quindi sospesa, poiché, se prolungata, la terapia corticosteroidea a lungo termine causa quasi sempre effetti collaterali.

In caso di recidiva dei sintomi quando la dose di prednisone viene ridotta, talvolta si prescrive un farmaco immunomodulatore (azatioprina o mercaptopurina). Inoltre, alcuni pazienti ottengono benefici da infliximab, adalimumab, vedolizumab, golimumab, ustekinumab, tofacitinib o ozanimod.

I soggetti con colite grave vengono ricoverati in ospedale e i corticosteroidi a dosi elevate e i fluidi vengono somministrati per via endovenosa. Si può proseguire la cura con mesalamina. I soggetti con importante emorragia rettale possono richiedere trasfusioni di sangue. I pazienti che non rispondono a questi trattamenti nell’arco di 3-7 giorni possono ricevere infliximab, vedolizumab o ciclosporina per via endovenosa oppure possono aver bisogno di trattamento chirurgico per l’asportazione del colon. Ai soggetti che soffrono di colite grave o difficile da trattare, ma che non necessitano di ricovero è possibile somministrare tacrolimus.

I pazienti con insorgenza improvvisa e rapida della malattia e dolore intenso o con possibile colite tossica vengono ricoverati. Tutti i farmaci antidiarroici vengono interrotti, non vengono somministrati cibo e farmaci per bocca e si inserisce una sonda dal naso fino allo stomaco o all’intestino tenue per rimuovere il contenuto dello stomaco o dell’intestino tenue. Si somministrano fluidi ed elettroliti per via endovenosa e ciclosporina o corticosteroidi ad alto dosaggio per via endovenosa. Si prescrive anche una cura antibiotica. Un altro farmaco possibile è infliximab.

Il soggetto è monitorato attentamente per rilevare eventuali segni di infezione o perforazione. I pazienti in cui le condizioni non migliorano nell’arco di 24-48 ore necessitano di intervento chirurgico immediato per rimuovere, interamente o parzialmente, l’intestino crasso.

Per prevenire la ricomparsa dei sintomi (ossia per mantenere la remissione), si prosegue per un tempo indefinito la terapia orale con mesalamina o clistere poiché la sospensione di questo regime di mantenimento spesso consente il ritorno (recidiva) della malattia. Studi suggeriscono che una terapia di mesalamina combinata orale e rettale è significativamente più efficace della monoterapia orale o rettale.

I pazienti che non possono interrompere l’assunzione di corticosteroidi ricevono farmaci immunomodulatori (azatioprina o mercaptopurina), inibitori del TNF (infliximab, adalimumab o golimumab), tofacitinib, upadacitinib, vedolizumab, ustekinumab o ozanimod oppure una combinazione di farmaci immunomodulatori e inibitori del TNF.

Circa il 30% dei pazienti con estesa colite ulcerosa richiede l’intervento chirurgico. In seguito ad attacchi improvvisi potenzialmente letali con emorragie importanti, perforazione o colite fulminante può essere necessario l’intervento chirurgico d’urgenza.

Talvolta l’intervento chirurgico si rende necessario anche se non è richiesta la chirurgia d’emergenza. Queste situazioni includono la colite cronica invalidante o che richiede costantemente dosi elevate di corticosteroidi, cancro e restringimento dell’intestino crasso o ritardo nella crescita del bambino.

La completa asportazione dell’intestino crasso, del retto e dell’ano (proctocolectomia totale) guarisce in via definitiva la colite ulcerosa, ripristina una normale aspettativa di vita ed elimina il rischio di tumore del colon. Tuttavia, dopo l’intervento chirurgico si sviluppa infiammazione dell’intestino tenue in circa il 25% dei soggetti, anche se esso non era precedentemente coinvolto. Dal momento che retto e ano vengono rimossi, è necessaria per i pazienti una ileostomia permanente. In un’ileostomia, il chirurgo collega l’estremità dell’ultimo tratto dell’intestino tenue (ileo) a un’apertura praticata nella parete addominale (stoma). I pazienti che si sottopongono a una ileostomia devono indossare sempre una sacca di plastica (sacca per ileostomia) sull’apertura, per raccogliere le feci che fuoriescono. In passato, l’ileostomia era il prezzo da pagare per questa cura.

Tuttavia, sono oggi disponibili diverse procedure alternative e la più comune è definita proctocolectomia con anastomosi ileo-pouch-anale (ileal pouch-anal anastomosis, IPAA). Con tale tecnica, si asportano l’intestino crasso e la maggior parte del retto e viene creato un piccolo serbatoio (tasca) con alcune anse dell’intestino tenue, che viene collegato al retto residuo proprio sopra l’ano. Dal momento che i muscoli dell’ano (sfintere anale) non vengono rimossi, questa procedura consente alle persone di mantenere il controllo dell’intestino (continenza). Tuttavia, dal momento che può permanere una piccola quantità di tessuto del retto, il rischio di cancro viene notevolmente ridotto ma non eliminato. Una complicanza comune dell’IPAA è l’infiammazione di borsa (detta pouchite). Per trattare la pouchite, il medico somministra antibiotici. La maggior parte dei casi di pouchite viene controllata con farmaci, ma una piccola percentuale no. In questi casi, i medici creano una ileostomia per correggere il problema.

Nei soggetti con proctite ulcerosa, di rado si ricorre all’intervento e l’aspettativa di vita è normale. In alcuni soggetti, tuttavia, i sintomi possono essere molto difficili da trattare.

Il tasso di sopravvivenza a lungo termine in pazienti con tumore del colon causato da colite ulcerosa è pari al 50% circa. La maggior parte dei pazienti sopravvive se la diagnosi viene formulata negli stadi iniziali e il colon viene asportato in tempo.