Thrombose de la veine rénale

La thrombose de la veine rénale est habituellement due à une hypercoagulabilité locale et systémique liée à un syndrome néphrotique associé à une glomérulonéphrite extra-membraneuse (le plus souvent), une maladie à lésions minimes, ou à une glomérulonéphrite membranoproliférative. Le risque de thrombose dû à un syndrome néphrotique semble proportionnel à la gravité de l'hypoalbuminémie. Une diurèse excessive ou une corticothérapie prolongée à forte dose peuvent contribuer à provoquer une thrombose de la veine rénale en présence de ces pathologies.

Les autres causes comprennent

• Rejet d'allogreffe

• Amylose

• Néphropathie diabétique

• Traitement œstrogénique

• Grossesse

• Hypercoagulabilités primitives (p. ex., déficit en antithrombine III, déficit en protéine C, protéine S, mutation du facteur V Leiden, mutation G20210A de la prothrombine)

• Vascularite rénale

• Néphropathie drépanocytaire

• Lupus érythémateux disséminé

Des causes moins fréquentes sont associées à un ralentissement du flux sanguin rénal, dont les tumeurs malignes rénales avec extension dans les veines rénales (habituellement carcinome à cellules rénales), par compression extrinsèque de la veine rénale ou de la veine cave inférieure (p. ex., anomalies vasculaires, tumeurs, maladies rétropéritonéales, ligature de la veine cave inférieure, anévrisme de l'aorte), les contraceptifs oraux, un traumatisme, la déshydratation, et, exceptionnellement, un embole de thrombophlébite et l'usage de cocaïne.

Habituellement, le début de l'insuffisance rénale est insidieux. Cependant, le début peut être aigu, entraînant un infarctus rénal avec des nausées, des vomissements, des douleurs du flanc, une hématurie franche et une baisse de la diurèse.

Lorsque la cause est un trouble d'hypercoagulabilité, des signes de thrombophlébites (p. ex., une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire) peuvent survenir. Lorsque la cause est un cancer du rein, sa symptomatologie (p. ex., hématurie, perte de poids) prédomine.

• Imagerie vasculaire

La thrombose de la veine rénale doit être évoquée en cas d'infarctus rénal ou de toute détérioration inexpliquée de la fonction rénale, en particulier chez les patients qui présentent un syndrome néphrotique ou d'autres facteurs de risque.

Le test diagnostique traditionnel de choix, et examen de référence, est la phlébographie de la veine cave inférieure; ce test est diagnostique, mais il peut mobiliser des caillots. En raison des risques de la phlébographie conventionnelle, une phlébo-IRM et une angio-TDM sont de plus en plus pratiqués.

L'angio-TDM fournit une information détaillée avec une sensibilité et une spécificité élevées et est rapide mais nécessite l'injection d'un produit de contraste qui peut être néphrotoxique et doit être évité si le taux de filtration glomérulaire est < 30 mL/minute. La phlébographie par résonance magnétique avec produit de contraste au gadolinium peut également provoquer une fibrose systémique néphrogénique en cas de diminution du taux de filtration glomérulaire, mais elle peut être effectuée avec des agents de contraste au gadolinium du groupe II si cela est médicalement nécessaire pour minimiser le risque potentiel de fibrose systémique néphrogénique. L'échodoppler détecte parfois une thrombose de la veine rénale, mais comporte un taux élevé de résultats faussement négatifs et faussement positifs. Le cisaillage de l'uretère par des veines collatérales dilatées est un résultat caractéristique dans certains cas chroniques.

L'ionogramme sanguin et l'analyse d'urines confirment la détérioration de la fonction rénale. Une hématurie microscopique ou macroscopique est souvent présente et la lactate déshydrogénase sérique (LDH) peut être très élevée dans la thrombose veineuse aiguë. La protéinurie peut être de type néphrotique.

Si aucune cause n'est apparente, un bilan de troubles d'hypercoagulabilité doit être effectué (voir Troubles thrombotiques). La biopsie rénale n'est pas spécifique, mais peut révéler une maladie rénale coexistante.

• Traitement du trouble sous-jacent

• Anticoagulation

• En cas de thrombose veineuse aiguë, thrombolyse et parfois thrombectomie, habituellement thrombectomie percutanée dirigée par cathéter

L'affection sous-jacente doit être traitée.

Les options thérapeutiques de la thrombose de la veine rénale comprennent l'anticoagulation par l'héparine, une thrombolyse et thrombectomie percutanée ou chirurgicale. L'anticoagulation à long terme avec une héparine de faible poids moléculaire ou de la warfarine orale doit être débutée immédiatement si aucune intervention invasive n'est prévue. L'anticoagulation minimise le risque de nouvelles thromboses, favorise la recanalisation des vaisseaux avec les caillots existants et améliore la fonction rénale. Le traitement anticoagulant doit être poursuivi pendant au moins 6 à 12 mois ou, si un trouble d'hypercoagulabilité (p. ex., syndrome néphrotique persistant) est présent, indéfiniment.

Les patients qui présentent une thrombose veineuse rénale aiguë et une insuffisance rénale aiguë doivent subir un traitement thrombolytique avec ou sans thrombectomie. L'utilisation d'un cathéter percutané pour thrombectomie ou thrombolyse est actuellement recommandée. La thrombectomie chirurgicale est rarement utilisée, mais doit être envisagée si la thrombectomie et/ou la thrombolyse par cathéter percutané ne peut être utilisée.

La mort est rare et est habituellement liée aux complications telles qu'une embolie pulmonaire et à celles du syndrome néphrotique dû à une maladie maligne.