Les emboles rénaux de cholestérol entraînent une obstruction des petites artères rénales par des emboles athérosclérotiques, entraînant une maladie rénale chronique. Elle résulte de la rupture des plaques athéromateuses. Les symptômes sont ceux d'une insuffisance rénale; une symptomatologie de maladie embolique artérielle étendue peut être présente. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale. Le pronostic à long terme est habituellement médiocre. Le traitement vise à éviter la survenue de nouveaux emboles.
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La rupture d'une plaque athéromateuse est généralement la conséquence d'une manipulation de l'aorte ou d'autres grandes artères lors d'une chirurgie vasculaire, d'une angioplastie ou d'une artériographie. La rupture spontanée des plaques, le plus souvent observée en cas d'athérosclérose érosive diffuse ou de traitement anticoagulant ou fibrinolytique, est rare.
Les emboles athéromateux ont tendance à entraîner une occlusion partielle entraînant une atrophie ischémique secondaire plutôt qu'un infarctus rénal. Une réaction immunitaire à corps étranger suit souvent l'embolisation, aboutissant à une détérioration continue de la fonction rénale pendant 3 à 8 semaines. Une lésion rénale aiguë peut également résulter d'épisodes d'emboles massifs et récidivants.
Symptomatologie de l'athéro-embolisme rénal
Les symptômes sont habituellement ceux d'une maladie rénale aiguë ou chronique avec urémie (voir Lésion rénale aiguë: symptômes). Des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements peuvent résulter d'emboles concomitants de la microcirculation artérielle des organes abdominaux (p. ex., pancréas, appareil digestif). Une cécité brusque et la formation de plaques rétiniennes jaune vif (plaques d'Hollenhorst) peuvent résulter de la présence d'emboles dans les artérioles rétiniennes.
Des signes d'embolie périphérique généralisée (p. ex., livedo reticularis, nodules musculaires douloureux, gangrène manifeste), souvent appelés « syndrome des déchets » en raison des débris cellulaires et acellulaires dans la circulation sanguine, sont parfois présents.
Diagnostic de l'athéro-embolisme rénal
Suspicion clinique
Parfois, biopsie rénale
Localisation de la source des emboles
Le diagnostic est suggéré par l'aggravation de la fonction rénale chez un patient qui présente un geste récent sur l'aorte en particulier s'il existe des signes d'emboles athéromateux. Le diagnostic différentiel comprend la néphropathie induite par un produit de contraste et par un médicament.
Si la suspicion d'un embole athéromateux reste élevée, une biopsie rénale percutanée est effectuée; elle identifie une cause dans environ 75% des cas (1). Le diagnostic est important parce qu'il peut y avoir des causes de l'embole qui peuvent être traitées en l'absence d'obstruction vasculaire. Les cristaux de cholestérol présents à l'intérieur de l'embole se dissolvent pendant la fixation de la pièce, laissant des fentes biconcaves en forme de trous d'aiguille dans le vaisseau obstrué. Parfois, les biopsies de la peau, des muscles ou du tube digestif peuvent fournir les mêmes informations et aident indirectement à établir le diagnostic.
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Les examens sanguins et urinaires peuvent confirmer le diagnostic de lésion rénale aiguë ou de maladie rénale chronique, mais n'établissent pas la cause. Les analyses d'urine montrent généralement une hématurie microscopique et une protéinurie minime; cependant, une protéinurie est parfois de type néphrotique (> 3 g/jour). Une hyperéosinophilie, une éosinophilurie et une hypocomplémentémie transitoire peuvent être présentes.
Si les emboles rénaux ou systémiques récidivent et que leur origine n'est pas claire, une échocardiographie transœsophagienne est réalisée pour détecter des lésions athéromateuses de l'aorte ascendante et de l'aorte thoracique et pour déterminer l'origine cardiaque des emboles; une TDM hélicoïdale double peut aider à caractériser l'aorte ascendante et la crosse de l'aorte.
Référence pour le diagnostic
1. Scolari F, Ravani P. Atheroembolic renal disease. Lancet 2010;375(9726):1650-1660. doi:10.1016/S0140-6736(09)62073-0
Traitement de l'athéroembolisme rénal
Traitement de la cause de l'embole lorsque cela est possible
Mesures de support
Modification des facteurs de risque
Parfois, la source des emboles peut être traitée (p. ex., anticoagulation en cas d'embole d'origine cardiaque et de fibrillation auriculaire et lorsqu'un caillot peut provoquer une nouvelle embolie). Cependant, aucun traitement direct de l'embole rénal existant n'est efficace. Les corticostéroïdes, les médicaments anti-agrégants plaquettaires, les vasodilatateurs et les échanges plasmatiques ne sont pas utiles. L'anticoagulation n'a pas de bénéfice démontré, et, selon la plupart des experts, son utilisation peut effectivement accroître les emboles athéromateux.
Le traitement du dysfonctionnement rénal comprend le contrôle de l'HTA et de l'équilibre hydro-électrolytique; une dialyse est parfois nécessaire. Modifier les facteurs de risque de l'athérosclérose peut ralentir son évolution et induire une régression. Les stratégies comprennent la prise en charge de l'HTA, de l'hyperlipidémie et du diabète; le sevrage tabagique; et l'encouragement à pratiquer des exercices aérobies réguliers et bien s'alimenter (Athérosclérose: traitement). Les statines sont généralement proposées pour stabiliser les plaques existantes et limiter l'évolution de la maladie athéroscléreuse.
Pronostic de l'athéro-embolisme rénal
Les patients atteints d'athéroembolies rénales ont un mauvais pronostic en termes de fonction rénale, environ un tiers à la moitié ayant besoin d'une dialyse. Cependant, avec un traitement agressif, la survie à un an peut atteindre environ 85% (1).
Référence pour le pronostic
1. Scolari F, Ravani P. Atheroembolic renal disease. Lancet 2010;375(9726):1650-1660. doi:10.1016/S0140-6736(09)62073-0
Points clés
L'athéro-embolisme rénal est généralement la conséquence d'une manipulation de l'aorte lors d'une chirurgie vasculaire, d'une angioplastie ou d'une artériographie, et rarement d'une embolisation athérosclérotique spontanée.
Suspecter le diagnostic si la fonction rénale se détériore après manipulation de l'aorte ou d'une autre grosse artère.
Confirmer le diagnostic sur les signes cliniques et parfois par une biopsie rénale percutanée.
Traiter symptomatiquement, par la correction des facteurs de risque modifiables et, si possible par le traitement de la source embolique. Cependant, le pronostic global du cancer reste défavorable.
