Comment inciser et drainer un abcès

• Abcès des tissus mous

La plupart des abcès doivent être drainés (1). En cas d'abcès de petite taille et/ou superficiels, on peut tenter les compresses chaudes et parfois des antibiotiques oraux; réévaluer le besoin de drainage après 24 à 48 heures.

Contre-indications absolues

• Aucun

Contre-indications relatives

• Certains abcès peuvent nécessiter un drainage en salle d'opération.

• Incertitude de savoir si la lésion représente une cellulite focale avec induration et gonflement ou un vrai abcès (l'échographie peut être utile)

Envisager un traitement en salle d'opération en cas de:

• Abcès proches des structures neurovasculaires importantes (p. ex., aisselle, fosse antécubitale, partie postérieure du genou, région de l'aine, cou)

• Abcès difficiles à exposer ou explorer adéquatement en raison de leur localisation (p. ex., abcès périrectal)

• Infections de la main autres que celles limitées à la partie distale du doigt (en raison de l'anatomie compliquée et du risque de lésion nerveuse)

• Abcès faciaux (car une anesthésie adéquate est difficile et le risque de thrombose septique du sinus veineux caverneux par dissémination hématogène à partir du drainage veineux des abcès au-dessus de la lèvre supérieure et sous le front)

• Abcès volumineux ou profonds (en alternative, les professionnels de santé expérimentés dans la technologie disponible peuvent envisager de faire une aspiration percutanée à l'aiguille guidée par échographie ou TDM)

• Bactériémie et sepsis

• Sinus et fistules de drainage chroniques, secondaires à un drainage insuffisant des abcès profonds ou compliqués

• Solution nettoyante (p. ex., la povidone-iodée ou la chlorhexidine)

• Aiguilles de calibre 21 et 25

• Seringue de 10 mL

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1%)

• Seringue d'irrigation

• Hémostat (pince hémostatique) ou petite pince

• bistouri #11

• Écouvillon de culture

• Matériel de méchage, tel qu'une bande de gaze stérile de ½ à 1 cm

• Pansements absorbants (tels que des carrés de gaze 4 × 4 et du ruban adhésif; une bande de gaze sèche circulaire sur les extrémités)

• Gants non stériles

Antibiotiques pré-incision: chez les patients à risque élevé de complications par endocardite infectieuse, les patients immunodéprimés et les patients qui utilisent des drogues IV, administrer 1 heure avant la procédure des antibiotiques prophylactiques par voie IV efficaces contre les staphylocoques et les streptocoques bêta-hémolytiques (p. ex., une céphalosporine ou, si une infection par des staphylocoques résistants à la méthicilline est possible, la vancomycine ou la clindamycine).

Alternatives moins invasives: éviter toute incision agressive des abcès des zones cosmétiquement importantes, des zones sous tension cutanée importante (p. ex., surfaces d'extension), et des zones où le tissu cicatriciel est étendu (p. ex., sites de multiples procédures de drainage). Au lieu de cela, pratiquer une incision ou une aspiration à l'aiguille pour limiter les lésions tissulaires et la formation de cicatrices. De multiples aspirations à l'aiguille, une aspiration à l'aiguille guidée par échographie ou une incision et un drainage retardés peuvent être nécessaires. L'abcès doit être réévalué tous les 1 à 2 jours pour déterminer si une intervention supplémentaire est nécessaire.

• Varie selon le lieu

• Position pour fournir une excellente exposition des brûlures

• Envisager une analgésie parentérale (p. ex., fentanyl 1 à 2 mcg/kg IV) en cas de douleur, d'anxiété importantes ou d'abcès volumineux.

• Si disponible, une échographie au point d'intervention (lit du malade) peut être utilisée pour identifier l'étendue de l'abcès et des compartimentations (loculations) possibles.

• Nettoyer le site avec une solution de povidone-iode ou de chlorhexidine.

• Injecter un anesthésique local en utilisant une aiguille de calibre 25, le long de la ligne d'incision sur le dôme de l'abcès, ou, plus efficacement, comme un bloc circonférentiel autour de l'abcès entier; au niveau de certains sites, un bloc nerveux peut également être utilisé.

• En cas d'injection le long de l'incision, faire attention à ne pas injecter dans la cavité de l'abcès, ce qui est douloureux et ne permet pas d'insensibiliser la peau.

• Pour créer un bloc circonférentiel, injecter un anesthésique local selon un schéma en forme de losange autour de l'abcès entier. Commencer par l'un des apex du losange et injecter pour la longueur de l'aiguille, puis la réinsérer dans la peau anesthésiée en continuant autour de l'abcès.

• Faire une incision linéaire sur toute la longueur de l'abcès en utilisant un bistouri #11, en suivant les plis de la peau si possible.

• Pressez doucement la plaie pour exprimer le pus.

• La culture de l'abcès n'est pas systématiquement nécessaire, mais peut être effectuée chez les patients qui ont des symptômes systémiques, une infection locale sévère (cellulite), des abcès récurrents, ou un échec du traitement antibiotique initial et chez les patients aux âges extrêmes ou immunodéprimés.

• Balayer à l'aide d'un hémostat (pince hémostatique) ou d'une autre pince la région située autour de la cavité de l'abcès pour rompre les compartimentations (loculations). Envisager d'utiliser un dispositif d'aspiration rigide et à extrémité émoussée pour extraire le pus des abcès volumineux ou profonds, ce qui permet également de briser les compartimentations (loculations).

• Corriger les pathologies prédisposantes, telles que l'obstruction du drainage naturel (p. ex., en raison de plis cutanés redondants) ou la présence d'un corps étranger.

• S'il est difficile d'évacuer complètement le contenu de l'abcès, irriguer la cavité avec une solution physiologique normale.

• Bien que le méchage ait été couramment pratiqué dans le passé, il n'est pas considéré comme nécessaire (2, 3).

• Placer un tampon de gaze absorbant sur la plaie. Si au niveau d'une extrémité, fixer le tampon avec un enveloppement circulaire de gaze sèche. Poser une attelle de la partie touchée si possible, en particulier si une articulation est lésée.

• Réévaluer et repanser la plaie après 24-48 heures. Les exceptions sont quelques petits abcès, tels que des paronychies ou de petits furoncles, qui ne doivent pas être surveillés de près.

• Le drainage soulage la majeure partie de la douleur d'un abcès, mais des analgésiques post-opératoires peuvent être nécessaires.

• Demander au patient d'élever la plaie et de ne pas modifier le pansement ou l'attelle avant la première consultation de suivi.

• Tout méchage peut être enlevé une fois que le tissu de granulation est sain dans toute la cavité et qu'il n'y a plus de drainage. Demander au patient de commencer par des bains chauds et un léger débridement hydrostatique à la maison (demander au patient de maintenir l'incision cutanée ouverte et de diriger la douche ou le jet du robinet dans la cavité de l'abcès). Continuer à changer les pansements tous les 1 à 2 jours et les consultations de suivi selon les besoins jusqu'à guérison complète.

• Les patients doivent être réévalués en cas d'aggravation de la douleur, d'augmentation du drainage ou d'extension de l'érythème.

• Ne pas sous-estimer la nécessité d'une analgésie. L'insuffisance de l'analgésie empêche un soin complet de la plaie.

• La peau d'un abcès qui pointe est très fine, rendant difficile l'injection d'un anesthésique local dans la peau plutôt que dans la cavité de l'abcès; utiliser au lieu de cela un bloc circonférentiel.

• Inciser la peau avant que le pus ne se localise en abcès n'est pas curatif et peut même prolonger le processus infectieux. Si on ignore si du pus est présent, faire une échographie ou demander au patient d'appliquer de la chaleur et de prendre des antibiotiques et des antalgiques (p. ex., AINS, paracétamol) et réévaluer en 24 à 48 heures.

• Sans une incision et un drainage appropriés, une rupture et un drainage spontanés peuvent survenir, conduisant parfois à la formation de fistules de drainage chroniques. La résorption incomplète peut laisser un cloisonnement kystique dans une coque fibreuse qui peut se calcifier.

• Les abcès périrectaux ont une morbidité et une mortalité élevées si l'incision et le drainage sont incomplets et doivent être évalués par un chirurgien. Les patients qui ont des abcès de grand volume et profonds doivent être hospitalisés pour évaluation et traitement sous anesthésie générale ou spinale (rachianesthésie).

• Un abcès facial situé au-dessus de la lèvre supérieure et sous le sourcil peut s'écouler dans le sinus caverneux, de sorte que la manipulation d'un abcès dans cette zone peut prédisposer à une thrombophlébite septique. Après l'incision et le drainage, traiter par des antibiotiques antistaphylococciques et des bains chauds et effectuer des consultations de suivi fréquentes.

• Lors d'un bloc circonférentiel, après la première injection, toujours réinsérer l'aiguille à travers la peau anesthésiée pour minimiser le nombre de piqûres douloureuses.

• Les abcès des kystes sébacés ont une capsule blanche perlée. La capsule doit être retirée pour obtenir une guérison complète, soit au moment du drainage de l'abcès, soit lors d'une consultation de suivi une fois l'inflammation résolue.

• Dans le cas de la paronychie, envisager de simplement soulever le pli de l'éponychium loin de la matrice de l'ongle pour permettre au pus de s'écouler; après cela, un drainage adéquat est probable.