Les brûlures nécessitent généralement un débridement et/ou un pansement.
Le débridement (élimination des tissus non viables) et les pansements sont utilisés pour diminuer le risque d'infection et améliorer le confort en cas de brûlures mineures.
(Voir aussi Brûlures.)
indications du débridage et du parage d'une brûlure
Brûlures mineures
Contre-indications du débridage et du parage d'une brûlure
Contre-indications absolues
Aucun
Contre-indications relatives
Les plaies ou autres blessures liées aux brûlures qui nécessitent un transfert vers une unité spécialisée (voir traitement des brûlures)
Dans ces cas, décider avec le centre de traitement des brûlures de soins quels soins à apporter avant de transférer.
Complications du débridement et du pansement d'une brûlure
Des réactions allergiques aux antibiotiques topiques
Équipement pour débrider et panser une brûlure
Gants non stériles
Solution nettoyante, telle que la chlorhexidine à 2%
Aiguilles de calibre 25 et 21
Seringue de 10 mL
Anesthésique injectable local tel que lidocaïne à 1%
Ciseaux, pinces stériles
Pansement non adhérent
Pansements spécialisés pour les brûlures, si disponibles et justifiés (p. ex., gaze vaselinée imprégnée de tribromophénate de bismuth à 3%)
Pansements absorbants volumineux (p. ex., pansements de gaze 4 × 4 et ruban adhésif, compresse roulée flexible pour les brûlures des membres)
Anatomie importante pour le débridage et le parage d'une brûlure
Les brûlures des mains, des pieds, du visage, des organes génitaux, du périnée ou impliquant des articulations majeures ou les brûlures circonférentielles ou étendues nécessitent souvent un transfert vers un centre de brûlés.
Profondeur de la lésion cutanée:
Superficielle (anciennement brûlures du 1er degré): impliquant uniquement l'épiderme
Épaisseur partielle (anciennement brûlures du 2e degré): extension au derme
Pleine épaisseur (anciennement brûlures du 3e degré): destruction de toute la peau
Estimer la taille des brûlures, exprimée en pourcentage de la surface corporelle totale des brûlures de demi-épaisseur (second degré) et de pleine épaisseur (voir figure [A] Règle des neuf (pour les adultes) et [B] tableau de Lund-Browder [pour les enfants]).
Positionnement pour le débridage et le parage d'une brûlure
Le confort du patient avec une excellente exposition des zones brûlées
Description étape par étape du débridage et du parage d'une brûlure
Soins initiaux de toutes les brûlures
Stabiliser le patient selon un protocole traumatique.
Irriguer les brûlures chimiques impliquant la peau ou les yeux avec de l'eau du robinet, souvent pendant des périodes prolongées.
Au cours des 30 premières minutes après la blessure, effectuer une irrigation à l'eau froide du robinet ou une immersion ou des compresses à température ambiante (20 à 25° C) pour limiter l'étendue de la brûlure et soulager la douleur. Ajouter des glaçons à l'eau ou au sérum physiologique pour abaisser la température selon les besoins. Cependant, éviter l'immersion des tissus brûlés dans de la glace ou de l'eau glacée, car l'immersion dans la glace augmente la douleur et la profondeur de la brûlure et augmente le risque de gelures et, si la surface de la brûlure est importante, d'hypothermie systémique.
Traiter la douleur avant de faire quoi que ce soit à la brûlure. Les meilleurs antalgiques en cas de douleur sévère sont habituellement les opiacés IV à des doses titrées, tels que le fentanyl 1 mcg/kg, ou la morphine 0,1 mg/kg. Pour les brûlures mineures, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le paracétamol peuvent également être efficaces.
Retirer tous les vêtements et gros débris de la zone brûlée. Retirer tous les bijoux de la brûlure et distalement, tels que les bagues ou les piercings.
Couvrir la brûlure avec un pansement humide et stérile imbibé d'eau ou de sérum physiologique. Le pansement doit être gardé froid et humide pour qu'il puisse continuer à soulager la douleur.
Administrer un vaccin contenant de l'anatoxine tétanique (p. ex., Td, Tdap) en fonction des antécédents vaccinaux du patient (voir tableau Prophylaxie antitétanique dans le traitement des plaies). Les patients incomplètement vaccinés doivent également recevoir des immunoglobulines antitétaniques 250 unités IM.
Transférer les patients stables qui souffrent de brûlures majeures dans un centre de traitement des brûlés. Pour les autres patients, compléter les soins des brûlures.
Soins définitifs des brûlures
Nettoyer délicatement la zone brûlée avec un chiffon ou une gaze propres et du savon et de l'eau ou un détergeant antibactérien doux comme la chlorhexidine.
Irriguer la lésion avec une solution physiologique ou de l'eau.
Certains recommandent de laisser intactes les bulles non rompues alors que d'autres recommandent de les ouvrir avec des ciseaux et une pince. Quoi qu'il en soit, des peaux lâches et les bulles rompues sont des tissus dévitalisés qui doivent être débridés par pelage de la plaie avec des ciseaux jusque près du bord de l'épiderme viable et adhérent.
Apposer un pansement pour brûlures stérile, avec ou sans agent topique.
Il existe plusieurs options pour les pansements pour brûlures. Certains sont imprégnés d'antimicrobiens (p. ex., argent). La plupart sont une forme de gaze, mais il existe des pansements biosynthétiques qui reprennent certaines des caractéristiques de la peau, qui adhèrent à la plaie et peuvent être laissés en place pendant de longues périodes. Certains sont généralement utilisés sur une couche de crème ou de pommade antimicrobienne, contrairement à ceux contenant déjà un antimicrobien. Dans tous les cas, les pansements doivent être stériles et avoir une couche absorbante suffisante par rapport à la quantité d'exsudat attendue.
Envisager d'appliquer une couche de crème ou de pommade antibiotique telle que de la bacitracine ou de la mupirocine directement sur toutes les plaies, sauf dans le cas des brûlures du 1er degré ou superficielles. La sulfadiazine argentique, autrefois un pilier du traitement topique des brûlures, n'est plus recommandée car elle n'est pas meilleure que les autres préparations antibiotiques topiques et peut perturber la cicatrisation des plaies. Cependant, elle est parfois encore utilisée pour les brûlures d'épaisseur partielle (1).
Couvrir la surface de la plaie. Il existe de nombreux pansements disponibles dans le commerce, mais une gaze à maille fine ou une gaze non adhérente du commerce est appropriée.
Couvrir et tamponner la plaie avec des flocons de gaze de cellulose (fluff). Si les doigts et les orteils sont impliqués, tamponner les espaces interdigitaux et les doigts individuellement et les séparer avec des bandes de gaze. Envelopper le pansement entier avec un matériau absorbant, légèrement élastique.
Soins de suivi après débridement et pansement d'une brûlure
Fournir des antalgiques à emporter à la maison.
Demander au patient d'élever un membre affecté pour éviter un gonflement, ce qui peut retarder la guérison ou l'infection.
Suivi dans environ 24 heures. Lors de la première consultation de suivi, retirer le pansement et réévaluer la brûlure en fonction de sa profondeur et de la nécessité d'un débridement supplémentaire, puis réparer.
Le moment et où sont effectués (p. ex., clinique, domicile) les changements de pansement ultérieurs dépendent des paramètres suivants
Le type de pansement utilisé: certains pansements sont destinés à être laissés en place sur une période de temps et d'autres sont changés fréquemment.
Les capacités du patient et de la famille: les brûlures importantes, les zones nécessitant des pansements difficiles ou compliqués, et les patients qui ont des compétences limitées en matière de prise en charge du patient par lui-même, peuvent nécessiter des soins professionnels plus fréquents et/ou des changements moins fréquents.
La quantité d'exsudat produite par la plaie: les brûlures plus sèches nécessitent des changements de pansement moins fréquents.
Pour la prise en charge du patient par lui-même, les patients doivent retirer délicatement l'ancien pansement, rincer la plaie avec de l'eau du robinet tiède et appliquer un matériau similaire à celui utilisé en premier.
Dans tous les cas, la plaie doit être examinée 5 à 7 jours après la blessure.
Avertissements et erreurs fréquentes lors du débridage et du parage d'une brûlure
Ne pas sous-estimer la nécessité d'une analgésie procédurale et parfois d'une sédation, en particulier en cas de débridement compliqué ou de changements de pansement. L'insuffisance de l'analgésie empêche un soin complet de la plaie.
Trucs et astuces pour le débridage et le parage d'une brûlure
Pour les brûlures du visage et du cou: nettoyer la plaie avec de la chlorhexidine et débrider les bulles et toute peau lâche, puis appliquer un antibiotique topique léger tel que la bacitracine, mais laisser la plaie à découvert. La plaie peut être lavée 2 ou 3 fois/jour, suivie d'une nouvelle application de l'agent topique. Encourager les patients à dormir la tête haute pour minimiser le gonflement.
Les alternatives aux opiacés IV comprennent l'anesthésie régionale ou le bloc nerveux; l'inhalation d'oxyde nitreux; ou la kétamine IV.
Pour le débridement des petites brûlures, l'injection d'anesthésique local peut représenter une analgésie adéquate.
Les soins à domicile et les changements de pansement peuvent être très douloureux. Un apport adéquat d'un antalgique opiacé oral doit être fourni, et l'utilisation responsable d'analgésiques doit être encouragée.
Référence
1.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al: The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns 42(7):1377–1386, 2016. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 29(1):257–266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34(2):e60–e79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee: ISBI practice guidelines for burn care. Burns 42(5):953–1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
