Le débridement (élimination des tissus non viables) et les pansements sont utilisés pour diminuer le risque d'infection et diminuer la douleur en cas de brûlures superficielles et d'épaisseur partielle.
(Voir aussi Brûlures.)
indications du débridage et du parage d'une brûlure
Brûlures superficielles et d'épaisseur partielle
Contre-indications du débridage et du parage d'une brûlure
Contre-indications absolues
Aucun
Contre-indications relatives
Les plaies ou autres blessures liées aux brûlures qui nécessitent un transfert vers une unité spécialisée (voir traitement des brûlures)
Chez ces patients, consulter le centre de traitement des brûlures pour décider de débuter ou non certains soins des brûlures avant le transfert.
Complications du débridement et du pansement d'une brûlure
Des réactions allergiques aux antibiotiques topiques
Équipement pour débrider et panser une brûlure
Gants non stériles
Solution nettoyante (p. ex., la chlorhexidine à 2%)
Aiguilles de calibre 25 et 21
Seringue de 10 mL
Anesthésique injectable local (p. ex., lidocaïne à 1%)
Ciseaux, pinces stériles
Pansement non adhérent
Pansements absorbants volumineux (p. ex., pansements de gaze 4 × 4 et ruban adhésif, compresse roulée flexible pour les brûlures des membres)
Anatomie importante pour le débridage et le parage d'une brûlure
Les brûlures des mains, des pieds, du visage, des organes génitaux, du périnée ou impliquant des articulations majeures ou les brûlures circonférentielles ou étendues nécessitent souvent un transfert vers un centre de brûlés.
Profondeur de la lésion cutanée:
Superficielle (anciennement appelée brûlures du 1er degré): impliquant uniquement l'épiderme
Épaisseur partielle (anciennement appelées brûlures au 2e degré): s'étendant au derme
Pleine épaisseur (anciennement brûlures du 3e degré): destruction de toute la peau
Pour les brûlures d'épaisseur partielle et de pleine épaisseur, estimer et documenter la taille de la brûlure, exprimée en pourcentage de la surface corporelle totale (voir figure [A] Règle des neuf [pour les adultes] et [B] tableau de Lund-Browder [pour les enfants]).
Positionnement pour le débridage et le parage d'une brûlure
Position pour fournir une excellente exposition de la brûlure
Description étape par étape du débridage et du parage d'une brûlure
Soins initiaux de toutes les brûlures
Diagnostiquer et traiter les blessures graves associées. Tout patient présentant d'autres blessures traumatiques doit être entièrement évalué pour identifier et traiter en premier les blessures menaçant le pronostic vital.
Retirer tous les vêtements et gros débris de la zone brûlée.
Retirer tous les bijoux de la brûlure ainsi que ceux qui sont distaux par rapport à la brûlure pour prévenir qu'ils soient inclus en cas d'œdème.
Dans le cas des brûlures chimiques, irriguer avec de l'eau du robinet pendant au moins 20 minutes pour éliminer tout résidu chimique.
Pour les brûlures thermiques, l'irrigation refroidira la zone blessée pour prévenir des dommages thermiques supplémentaires, mais la durée optimale d'irrigation n'a pas été établie (1).
Au cours des 30 premières minutes après la blessure, utiliser une irrigation, une immersion ou des compresses à l'eau du robinet à température ambiante (20 à 25° C) ou froide pour limiter l'étendue de la brûlure et soulager significativement la douleur (2). Ne pas immerger les tissus brûlés dans de la glace ou de l'eau glacée, car l'immersion dans la glace augmente la douleur et la profondeur de la brûlure et augmente le risque de gelures et, si la surface de la brûlure est importante, d'hypothermie systémique.
Traiter la douleur dès que possible. Les analgésiques peuvent être administrés en même temps que l'initiation de l'irrigation. En cas de douleurs sévères, des opioïdes IV (p. ex., fentanyl 1 mcg/kg, ou morphine 0,1 mg/kg) peuvent être administrés et titrés selon les besoins. Pour les douleurs légères à modérées, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le paracétamol peuvent être suffisants (3).
S'assurer que l'irrigation a éliminé tous les vêtements et débris de la zone brûlée.
Couvrir la brûlure avec un pansement humide et stérile imbibé d'eau ou de sérum physiologique. Le pansement doit être gardé froid et humide pour qu'il puisse continuer à soulager la douleur.
Administrer un vaccin contenant de l'anatoxine tétanique (p. ex., Td, Tdap) en fonction des antécédents vaccinaux du patient (voir tableau Prophylaxie antitétanique dans le traitement des plaies). Les patients incomplètement vaccinés doivent également recevoir des immunoglobulines antitétaniques 250 unités IM.
Transférer les patients stables qui ont des brûlures majeures (brûlures de pleine épaisseur > 1% de la surface corporelle totale, brûlures d'épaisseur partielle > 5% de la surface corporelle totale, brûlures des mains, du visage, des pieds ou du périnée (d'épaisseur partielle ou plus profondes) vers un centre de brûlés.
Si les patients ne nécessitent pas de transfert vers un centre de brûlés ou un autre établissement approprié, les soins définitifs de la brûlure peuvent être fournis.
Soins définitifs des brûlures
Nettoyer délicatement la zone brûlée avec un chiffon ou une gaze propres et du savon et de l'eau ou un détergeant antibactérien doux comme la chlorhexidine.
Irriguer la lésion avec une solution physiologique ou de l'eau.
Certains cliniciens recommandent de laisser intactes les bulles non rompues alors que d'autres recommandent de les ouvrir avec des ciseaux stériles et une pince. Quoi qu'il en soit, les peaux desquamées et les bulles rompues sont des tissus dévitalisés qui doivent être débridés par pelage de la plaie et excision avec des ciseaux près du bord de l'épiderme viable et adhérent (4).
Apposer un pansement pour brûlures stérile, avec ou sans crème/pommade antimicrobienne topique.
Il existe plusieurs options pour les pansements pour brûlures (5). Certains sont imprégnés d'antimicrobiens (p. ex., argent). La plupart sont une forme de gaze, mais il existe des pansements biosynthétiques ayant certaines des caractéristiques de la peau, qui adhèrent à la plaie et peuvent être laissés en place pendant de longues périodes (6). Certains contiennent un antimicrobien, ceux qui n'en contiennent pas sont généralement appliqués sur une couche de crème ou de pommade antimicrobienne. Dans tous les cas, les pansements doivent être stériles et avoir une couche absorbante suffisante par rapport à la quantité d'exsudat attendue.
Envisager d'appliquer une couche de crème ou de pommade antibiotique telle que de la bacitracine ou de la mupirocine directement sur toutes les plaies, sauf dans le cas des brûlures superficielles. La sulfadiazine argentique, autrefois un pilier du traitement topique des brûlures, n'est plus recommandée car elle n'est pas plus efficace que les autres préparations antibiotiques topiques et peut perturber la cicatrisation des plaies. Cependant, elle est parfois encore utilisée pour les brûlures d'épaisseur partielle (7).
Couvrir la surface de la plaie. Il existe de nombreux pansements disponibles dans le commerce, mais une gaze à maille fine ou une gaze non adhérente du commerce est appropriée.
Couvrir et rembourrer la plaie avec des couches supplémentaires de gaze lâche qui peuvent absorber l'exsudat des plaies de brûlure plus efficacement que les compresses de gaze. Si les doigts et les orteils sont impliqués, tamponner les espaces interdigitaux et les doigts individuellement et les séparer avec des bandes de gaze. Envelopper le pansement entier avec un matériau absorbant, légèrement élastique.
Soins de suivi après débridement et pansement d'une brûlure
Donner des instructions sur la prise d'analgésiques à domicile, et fournir ou prescrire si approprié.
Demander au patient d'élever un membre affecté pour éviter un gonflement, ce qui peut retarder la guérison ou l'infection.
Demander au patient de revenir pour une visite de suivi environ 24 heures après les soins initiaux de brûlure. Lors de cette consultation, retirer le pansement et réévaluer la brûlure pour la profondeur de la lésion et la nécessité d'un débridement supplémentaire, puis appliquer un nouveau pansement. La fréquence des visites supplémentaires dépend de plusieurs facteurs, discutés ci-dessous.
Le moment et où sont effectués (p. ex., clinique, domicile) les changements de pansement ultérieurs dépendent des paramètres suivants
Le type de pansement utilisé: la fréquence des changements de pansement varie, selon le matériau du pansement et la plaie. La plupart doivent être changés quotidiennement.
Capacité du patient et de la famille à effectuer les soins de plaie: les brûlures importantes, les emplacements des plaies nécessitant des pansements difficiles ou compliqués, et/ou les patients qui ne sont pas capables de gérer les soins de plaie (avec ou sans l'aide d'autres personnes à domicile), peuvent nécessiter des soins professionnels plus fréquents et/ou des changements de pansement moins fréquents.
La quantité d'exsudat produite par la plaie: les brûlures plus sèches nécessitent des changements de pansement moins fréquents.
Dans le cas des soins de la plaie que les patients peuvent pratiquer eux-mêmes, les patients doivent se laver les mains avec du savon et de l'eau, retirer délicatement l'ancien pansement, rincer la plaie avec de l'eau du robinet tiède et appliquer un matériau de pansement similaire à celui utilisé en premier.
Avertissements et erreurs fréquents lors du débridage et du parage d'une brûlure
Ne pas sous-estimer la nécessité d'une analgésie procédurale et parfois d'une sédation, en particulier en cas de débridement compliqué ou de changements de pansement. L'insuffisance de l'analgésie empêche un soin complet de la plaie.
Trucs et astuces pour le débridage et le parage d'une brûlure
Pour les brûlures du visage et du cou: nettoyer la plaie avec de la chlorhexidine et débrider les bulles et toute peau lâche, puis appliquer un antibiotique topique tel que la bacitracine, mais laisser la plaie à découvert. La plaie peut être lavée 2 ou 3 fois/jour, suivie d'une nouvelle application de l'agent topique. Encourager les patients à dormir avec la tête surélevée pour aider à minimiser ou réduire le gonflement.
Les alternatives aux opioïdes IV pour l'analgésie lors de la prise en charge initiale comprennent l'anesthésie régionale ou le bloc nerveux; l'inhalation de protoxyde d'azote; ou la kétamine IV.
Pour le débridement des petites brûlures, l'injection d'anesthésique local peut permettre une analgésie adéquate.
Les soins à domicile et les changements de pansement peuvent être très douloureux. Pour les douleurs intenses, un apport adéquat d'un antalgique opioïde oral doit être fourni, et l'utilisation responsable d'analgésiques doit être encouragée.
Références
1. Djärv T, Douma M, Palmieri T, et al. Duration of cooling with water for thermal burns as a first aid intervention: A systematic review. Burns. 2022;48(2):251-262. doi:10.1016/j.burns.2021.10.007
2. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016;42(5):953–1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
3. Romanowski KS, Carson J, Pape K, et al. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020;41(6):1129-1151. doi:10.1093/jbcr/iraa119
4. Greenhalgh DG. Management of Burns. N Engl J Med. 2019;380(24):2349-2359. doi:10.1056/NEJMra1807442
5. Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, et al. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci. 2023;24(4):3749. Published 2023 Feb 13. doi:10.3390/ijms24043749
6. Aggarwala S, Harish V, Roberts S, et al. Treatment of Partial Thickness Burns: A Prospective, Randomized Controlled Trial Comparing Four Routinely Used Burns Dressings in an Ambulatory Care Setting. J Burn Care Res. 2021;42(5):934-943. doi:10.1093/jbcr/iraa158
7.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al. The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns. 2016;42(7):1377–1386. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
