La fibrillation atriale et le flutter atrial sont des formes de décharges électriques très rapides qui entraînent une contraction très rapide des atria (cavités supérieures du cœur) ; quelques-unes de ces impulsions électriques atteignent les ventricules et les font parfois se contracter avec plus de rapidité et une moindre efficacité que normalement.
Ces troubles résultent souvent d’affections qui entraînent l’élargissement des atria.
Les symptômes dépendent de la rapidité des contractions ventriculaires et peuvent inclure la perception des battements cardiaques (palpitations), une faiblesse, des étourdissements ou une sensation de tête qui tourne, un essoufflement et une douleur thoracique.
Le diagnostic est basé sur une électrocardiographie (ECG).
Le traitement comprend des médicaments pour ralentir les contractions des ventricules et parfois des médicaments ou des chocs électriques (cardioversion) pour rétablir le rythme normal du cœur.
(Voir aussi Présentation des troubles du rythme cardiaque.)
La fibrillation atriale et le flutter atrial sont plus fréquents chez les adultes âgés et chez les personnes qui souffrent de maladie du cœur. La fibrillation atriale est bien plus fréquente que le flutter atrial. De nombreux patients souffrant de flutter atrial subissent également des épisodes de fibrillation atriale. La fibrillation atriale et le flutter atrial peuvent apparaître et disparaître ou rester stables.
Fibrillation atriale
En cas de fibrillation atriale, des impulsions électriques sont déclenchées par de nombreuses régions à l’intérieur et autour des atria au lieu d’une seule région (le nœud sino-atrial, voir figure Tracé de la voie électrique du cœur). L’activité électrique qui en résulte est chaotique au lieu d’être organisée et par conséquent, les parois atriales vibrent au lieu de se contracter. Comme les atria ne se contractent pas normalement, ils ne facilitent pas le pompage du sang dans les ventricules. Lorsque l’atrium n’aide pas à pomper le sang vers les ventricules, la quantité maximale de sang que le cœur pompe est réduite d’environ 10 %. Ce débit maximal légèrement inférieur ne cause généralement aucun problème sauf si la personne souffre de maladie du cœur, en particulier quand elle fournit un gros effort physique.
Seulement certaines, et un nombre imprévisible, des impulsions électriques chaotiques sont transmises via le nœud atrioventriculaire jusqu’aux ventricules. Les ventricules battent donc irrégulièrement. Chez la plupart des personnes qui ne sont pas traitées pour une fibrillation atriale, les impulsions sont transmises aux ventricules à un rythme supérieur à la normale (souvent 140 à 160 fois par minute, comparativement au rythme cardiaque normal qui est d’environ 60 à 100 battements par minute). Des rythmes encore plus rapides se produisent durant l’effort.
Flutter atrial
En cas de flutter atrial, et contrairement à la fibrillation atriale, l’activité électrique dans les atria est coordonnée. Par conséquent, les atria se contractent, mais à un rythme très rapide (250 à 350 fois par minute). Ce rythme est trop rapide pour permettre la transmission de chaque impulsion via le nœud atrioventriculaire jusqu’aux ventricules. Chez la plupart des personnes qui ne sont pas traitées, une impulsion atriale sur deux atteint les ventricules, entraînant une fréquence ventriculaire d’environ 150 battements par minute.
ECG : Lecture des ondes cardiaques
L’électrocardiogramme (ECG) est la représentation graphique du courant électrique créé dans le cœur au cours d’un cycle cardiaque. Les mouvements du courant sont subdivisés en différentes parties désignées par une lettre alphabétique dans l’ECG. Chaque battement cardiaque commence par une impulsion provenant du stimulateur cardiaque du cœur (le nœud sinusal ou sino-atrial). Cette impulsion active les cavités supérieures du cœur (atria). L’onde P correspond à l’activation des atria. Le courant électrique se dirige alors vers les cavités cardiaques inférieures (ventricules). Le complexe QRS correspond à l’activation des ventricules. Les ventricules doivent alors subir un changement électrique pour se préparer au battement cardiaque suivant. Cette activité électrique est appelée onde de repolarisation, représentée par l’onde T. De nombreux types d’anomalies sont souvent visibles sur l’ECG. Elles comprennent une crise cardiaque (infarctus du myocarde) antérieure, un trouble du rythme cardiaque (arythmie), un apport insuffisant de sang et d’oxygène au cœur (ischémie), et un épaississement excessif (hypertrophie) des parois musculaires du cœur. Certaines anomalies visibles sur l’ECG peuvent aussi suggérer des renflements (anévrismes) qui se produisent dans les parties plus faibles des parois cardiaques. Les anévrismes peuvent provoquer un infarctus du myocarde. Si le rythme est anormal (trop rapide, trop lent, ou irrégulier), l’ECG peut aussi indiquer dans quelle partie du cœur le rythme anormal a son origine. Ces informations permettent aux médecins d’en déterminer la cause. |
Flutter atrial
Les plus grandes déviations sont des complexes QRS, qui représentent l’activité des ventricules (les cavités cardiaques inférieures). Les plus petites déviations représentent l’activité des atria (les cavités cardiaques supérieures). Les déviations plus petites montrent des déviations de flutter atrial rapides (300 battements atrials par minute), régulières dans le temps et de forme régulière, avec un motif en dents de scie caractéristique. Les déviations les plus importantes montrent la réponse ventriculaire au flutter atrial et, dans ce cas, sont régulières à 75 battements ventriculaires par minute. |
Fibrillation atriale
Les plus grandes déviations sont des complexes QRS, qui représentent l’activité des ventricules (les cavités cardiaques inférieures). Les plus petites déviations représentent l’activité des atria (les cavités cardiaques supérieures). Les déviations plus petites ne sont visibles que dans la dérivation marquée V1 (la dérivation la plus proche des cavités cardiaques supérieures) et montrent des déviations de fibrillation atriale qui sont très rapides (plus de 300 par minute), irrégulières dans le temps et de forme irrégulière. Les déviations les plus importantes montrent la réponse ventriculaire à la fibrillation atriale, elles sont toujours irrégulières dans le temps et, dans ce cas, vont de 60 à 150 battements ventriculaires par minute. |
Causes de la fibrillation atriale et du flutter atrial
La fibrillation ou le flutter atrials peuvent se produire sans autres signes de maladie cardiaque. Le plus souvent, ces arythmies sont provoquées par des affections telles que :
Maladies des valvules cardiaques affectant les valvules mitrales et/ou tricuspides
Hyperactivité de la glande thyroïde (hyperthyroïdie)
Les maladies des valvules cardiaques et l’hypertension artérielle provoquent la dilatation des atria, ce qui augmente le risque de fibrillation ou de flutter atrials.
Complications
Les principales complications sont les suivantes :
Caillots sanguins dans les atria
Rythme cardiaque rapide réduisant le débit cardiaque
En cas de fibrillation atriale ou de flutter atrial, les atria ne se vident pas complètement dans les ventricules avec chaque battement. Avec le temps, une certaine quantité de sang peut stagner à l’intérieur des atria, entraînant la formation de caillots. Il arrive que des fragments de caillot se détachent, souvent peu après que la fibrillation se soit reconvertie en rythme normal, soit spontanément, soit suite au traitement. Les débris peuvent rentrer dans le ventricule gauche, circuler dans le flux sanguin (devenant un embole) et obstruer une petite artère. Si les fragments d’un caillot bloquent une artère dans le cerveau, un accident vasculaire cérébral se produit. Dans de rares cas, l’accident vasculaire cérébral est le premier signe de fibrillation atriale ou de flutter atrial.
Quand la fibrillation ou le flutter atrial provoque des battements cardiaques trop rapides, les ventricules n’ont pas le temps de se remplir complètement de sang. Comme ils ne se remplissent pas complètement, la quantité de sang pompée par le cœur diminue. Cela peut entraîner une chute de la pression artérielle, et une insuffisance cardiaque peut se produire.
Le saviez-vous ?
|
Symptômes de la fibrillation atriale et du flutter atrial
Les symptômes de fibrillation atriale ou de flutter atrial dépendent en grande partie de la rapidité des contractions ventriculaires. Quand la fréquence ventriculaire est normale ou seulement légèrement plus rapide (moins d’environ 120 battements par minute), la personne est généralement asymptomatique. Des rythmes plus élevés provoquent une prise de conscience désagréable des battements cardiaques (palpitations), un essoufflement ou une douleur thoracique.
En cas de fibrillation atriale, le pouls est toujours irrégulier et généralement rapide.
En cas de flutter atrial, le pouls peut être régulier ou irrégulier et généralement rapide.
La diminution de la capacité de pompage du cœur peut entraîner une faiblesse, des évanouissements ou un essoufflement. Quand la fréquence ventriculaire est très rapide, certaines personnes, surtout les adultes âgés et les personnes qui souffrent de maladie du cœur, développent une insuffisance cardiaque ou une douleur thoracique. Très rarement, ces personnes peuvent se trouver en état de choc (tension artérielle très basse).
Diagnostic de la fibrillation atriale et du flutter atrial
Électrocardiographie
Les symptômes sont évocateurs du diagnostic de fibrillation atriale ou de flutter atrial, et l’électrocardiographie (ECG) le confirme.
Échographie du cœur (échocardiographie) Cela permet aux médecins d’évaluer les valvules cardiaques et de détecter la présence de caillots sanguins dans les atria.
Les médecins effectuent également des analyses de sang pour détecter une hyperactivité de la thyroïde.
Traitement de la fibrillation atriale et du flutter atrial
Ralentir le rythme cardiaque
Anticoagulants
Restauration d’un rythme cardiaque normal
Ablation
En cas de fibrillation ou de flutter atrials, le traitement a pour objectif de contrôler le rythme de la contraction ventriculaire, restaurer le rythme cardiaque normal et traiter la maladie responsable de l’arythmie. Des médicaments sont généralement administrés pour prévenir la formation de caillots sanguins et d’emboles (anticoagulants).
Le traitement de la maladie sous-jacente est important mais n’améliore pas toujours la fibrillation atriale ou le flutter atrial. Cependant, le traitement d’une hyperactivité de la thyroïde, une intervention chirurgicale pour corriger une maladie des valvules cardiaques ou une cardiopathie congénitale peuvent être utiles.
Ralentir le rythme cardiaque
En général, la première étape dans le traitement de la fibrillation atriale ou du flutter atrial consiste à ralentir les battements ventriculaires, de telle sorte que le cœur pompe le sang de manière plus efficace. Généralement, des médicaments peuvent ralentir les ventricules. Le premier médicament essayé est souvent un inhibiteur calcique, comme le diltiazem ou le vérapamil, qui peut ralentir la conduction des impulsions vers les ventricules (voir le tableau Quelques médicaments utilisés pour traiter les arythmies). Un bêtabloquant, comme le propranolol ou l’aténolol, peut être utilisé. En cas d’insuffisance cardiaque, la digoxine peut être utilisée.
Restauration d’un rythme cardiaque normal
La fibrillation atriale ou le flutter atrial peut se convertir spontanément en un rythme cardiaque normal. Chez certaines personnes, ces arythmies doivent être immédiatement converties en un rythme normal en appliquant de l’électricité (cardioversion). C’est le cas des personnes chez lesquelles la fibrillation atriale ou le flutter atrial cause une insuffisance cardiaque ou d’autres symptômes de faible débit cardiaque.
Avant de restaurer un rythme normal, comme il existe un risque qu’un caillot sanguin se détache et cause un accident vasculaire cérébral durant la conversion, des mesures doivent être prises pour prévenir les caillots sanguins.
Si la fibrillation atriale ou le flutter atrial est présent(e) depuis plus de 48 heures, les médecins administrent un anticoagulant, tel que la warfarine ou un anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K (NOAC, tel que l’apixaban, l’édoxaban, le rivaroxaban, le dabigatran), pendant au moins 3 semaines avant de tenter la conversion. Alternativement, ils peuvent administrer un anticoagulant à action brève, comme l’héparine, et effectuer une échocardiographie. Si l’échocardiographie ne détecte aucun caillot dans le cœur, la personne peut subir une conversion immédiatement. Si le rythme est clairement présent depuis moins de 48 heures, la personne ne reçoit pas d’anticoagulant avant la conversion. Toutefois, toutes les personnes doivent prendre un anticoagulant pendant au moins 4 semaines après la conversion.
Les méthodes de conversion sont les suivantes :
Choc électrique (cardioversion synchronisée)
Médicaments
Un choc électrique au cœur est la méthode la plus efficace. Le choc électrique est synchronisé pour n’être administré qu’à un certain point de l’activité électrique du cœur (cardioversion synchronisée) de façon à ne pas causer une fibrillation ventriculaire. La cardioversion est efficace dans 70 à 90 % des cas.
Certains médicaments anti-arythmiques (le plus souvent vernakalant, amiodarone, flécaïnide, procaïnamide, propafénone ou sotalol, voir le tableau Quelques médicaments utilisés pour traiter les arythmies) peuvent également rétablir un rythme normal. Toutefois, ces médicaments ne sont efficaces que dans 25 à 65 % des cas et causent souvent des effets secondaires.
Plus l’arythmie est présente depuis longtemps (surtout 6 mois ou plus), plus les atria sont dilatés, et plus la maladie cardiaque sous-jacente est grave, moins la conversion à un rythme normal par n’importe quelle méthode risque de réussir. Lorsque la conversion réussit, le risque de récidive est élevé, même sous traitement préventif par un médicament spécifique (typiquement l’un des médicaments utilisés afin de convertir l’arythmie en un rythme normal).
Procédures d’ablation
Dans de rares cas, lorsque tous les autres traitements de la fibrillation atriale sont inefficaces, le nœud atrioventriculaire peut être détruit par ablation. L’ablation est un processus qui consiste à éliminer une zone spécifique de tissu anormal en utilisant l’énergie des ondes de radiofréquence, des lasers ou du courant électrique, ou en appliquant des températures très froides. L’énergie est appliquée à l’aide d’un cathéter inséré dans le cœur.
En détruisant le nœud atrioventriculaire, cette procédure d’ablation arrête complètement la conduction des atria aux ventricules. Ainsi, bien que les atria continuent à fibriller, la fréquence ventriculaire ralentit. Cependant, la pose d’un stimulateur cardiaque artificiel permanent est nécessaire pour activer les ventricules par la suite.
Un autre type d’ablation pour la fibrillation atriale détruit le tissu atrial à proximité des veines pulmonaires (isolation des veines pulmonaires). L’isolation des veines pulmonaires épargne le nœud atrioventriculaire et peut arrêter la fibrillation atriale, mais réussit moins souvent (60 à 80 %), et le risque de complications graves est significatif (1 à 5 %). Par conséquent, cette procédure est souvent réservée aux meilleurs candidats (par exemple, les personnes jeunes qui n’ont pas de maladie cardiaque significative telle qu’une maladie des valvules cardiaques, les personnes sans autres options comme celles souffrant de fibrillation atriale qui ne répondent pas au traitement médicamenteux, ou les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque).
En cas de flutter atrial, on peut utiliser l’ablation pour interrompre le circuit de flutter dans l’atrium et rétablir un rythme normal de façon définitive. Cette procédure est efficace dans près de 90 % des cas.
Prévention des caillots sanguins
Des mesures de prévention des caillots sanguins (et donc d’un accident vasculaire cérébral) sont nécessaires chez la plupart des personnes quand la fibrillation atriale ou le flutter atrial est converti(e) en rythme normal. La plupart des patients requièrent de telles mesures durant un traitement à long terme. Les médecins administrent généralement un anticoagulant tel que la warfarine, le dabigatran ou un inhibiteur du facteur de coagulation Xa (rivaroxaban, apixaban ou edoxaban).
La décision concernant la nécessité d’un anticoagulant, le type d’anticoagulant à prescrire et la durée du traitement dépend de la maladie cardiaque sous-jacente spécifique, le cas échéant, et de la présence ou de l’absence d’un ou de plusieurs facteurs de risque de développer un AVC. Ces facteurs de risque comprennent :
Être âgé(e) de 65 ans ou plus
Hypertension artérielle
Diabète
Certains troubles cardiaques, notamment l’insuffisance cardiaque, la sténose mitrale rhumatismale, la présence d’une valvule cardiaque artificielle mécanique
Antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire
Maladie affectant les vaisseaux sanguins
Sexe féminin
Informations supplémentaires
Les ressources en anglais suivantes pourraient vous être utiles. Veuillez noter que le Manuel n’est pas responsable du contenu de cette ressource.
American Heart Association (Association américaine du cœur) : Fibrillation atriale : Informations sur les symptômes et le diagnostic de la fibrillation atriale et ressources pour les personnes atteintes de fibrillation atriale
