Embolie pulmonaire (EP)

L’obstruction brutale d’une artère du poumon n’est pas uniquement causée par des caillots de sang. D’autres substances peuvent former un embole.

• De la graisse peut s’échapper dans la circulation à partir de la moelle osseuse, du fait d’une fracture d’un os long ou au cours d’une intervention chirurgicale sur les os, et former un embole. Parfois, la graisse peut également s’échapper au cours d’interventions telles que la liposuccion et la greffe de tissu adipeux.

• Pendant un accouchement compliqué, le liquide amniotique poussé dans les veines pelviennes peut former un embole.

• Des cellules cancéreuses en amas peuvent se libérer dans la circulation pour former des emboles tumoraux.

• Des bulles d’air peuvent former des emboles si un cathéter placé dans l’une des grandes veines (veines centrales) est par mégarde ouvert à l’air. Des emboles gazeux peuvent aussi se former lorsqu’on opère une veine (par exemple pour retirer un caillot sanguin). La plongée sous-marine représente un risque supplémentaire (car l’azote dissous dans le sang et les tissus à une concentration accrue par une pression élevée forme des bulles lorsque la pression diminue ; on parle alors d’accident de décompression).

• De la matière infectée peut également former des emboles et migrer jusqu’aux poumons. Les causes incluent la prise de drogues par voie intraveineuse, certaines infections des valves cardiaques et une inflammation d’une veine avec formation d’un caillot sanguin et infection (thrombophlébite septique).

• Une substance étrangère peut être introduite dans la circulation sanguine, habituellement par injection intraveineuse de substances inorganiques (telles que du talc ou du mercure chez les consommateurs de drogues illicites injectées), où elle peut former des emboles et migrer jusqu’aux poumons.

• Du ciment osseux médical peut parfois pénétrer dans la circulation sanguine après une intervention chirurgicale appelée vertébroplastie.

Dans l’infarctus pulmonaire, une partie du tissu pulmonaire ne reçoit pas suffisamment de sang et d’oxygène et meurt donc à cause de l’obstruction d’un vaisseau sanguin pulmonaire par un embole pulmonaire. Les symptômes d’un infarctus pulmonaire se développent en l’espace de quelques heures. En cas d’infarctus pulmonaire, la personne peut tousser et cracher des expectorations contenant du sang, présenter une douleur thoracique aiguë à l’inspiration et, dans certains cas, avoir de la fièvre. Les symptômes d’infarctus durent souvent plusieurs jours, mais en général s’améliorent en quelques jours.

Dans de rares cas d’embolie récurrente, la tension artérielle dans les vaisseaux sanguins des poumons peut augmenter de façon répétée (hypertension pulmonaire), provoquant une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique. Cette augmentation de la tension artérielle peut provoquer des symptômes, tels qu’un essoufflement, un gonflement des chevilles ou des jambes et une faiblesse, qui ont tendance à se développer progressivement sur plusieurs mois ou plusieurs années.

Dans de très rares cas, une radiographie du thorax peut révéler des variations discrètes de l’aspect des vaisseaux sanguins qui ont lieu suite à une embolie et peut révéler des signes d’infarctus pulmonaire. Cependant, les résultats de la radiographie sont souvent normaux et même s’ils sont anormaux, ils ne permettent pas aux médecins de poser le diagnostic avec certitude.

L’électrocardiographie (ECG) peut parfois révéler des anomalies. Ces anomalies peuvent appuyer ou suggérer le diagnostic d’embolie pulmonaire, mais ne peuvent pas le confirmer.

Le taux d’oxygène dans le sang est mesuré à l’aide d’un capteur qui est attaché au bout d’un doigt (oxymétrie de pouls). Comme l’embolie pulmonaire bloque les artères pulmonaires, il se peut que le taux d’oxygène soit bas. Parfois, les médecins prélèvent également un échantillon de sang dans une artère pour y mesurer le taux d’oxygène et d’autres gaz.

Les médecins commencent par juger dans quelle mesure une embolie pulmonaire semble probable, d’après des informations telles que le risque d’embolie pulmonaire de la personne, la gravité de ses symptômes et les résultats des examens initiaux (comme une radiographie du thorax et le taux d’oxygène dans le sang). Il est important de noter qu’une embolie pulmonaire est considérée comme improbable en l’absence de facteur de risque.

Si une embolie pulmonaire semble improbable, on effectue typiquement une analyse de sang qui mesure la concentration de substances appelées D-dimères. Ce test peut être le seul test nécessaire si l’embolie pulmonaire semble improbable. Si la concentration en D-dimères est normale, alors la probabilité qu’une embolie pulmonaire se soit produite est extrêmement faible. Bien qu’une faible concentration de D-dimères chez les personnes à faible risque indique qu’une embolie pulmonaire est improbable, une concentration élevée ne signifie pas nécessairement qu’une embolie pulmonaire est probable. D’autres affections, telles qu’une infection ou une blessure, peuvent entraîner un taux de D-dimères élevé, de sorte que des analyses supplémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Analyse biologique

Dosage des D-dimères

Si une embolie pulmonaire semble plus probable ou si le résultat de l’analyse des D-dimères est anormal, on peut effectuer d’autres examens, habituellement un ou plusieurs des examens suivants :

• Angiographie par tomodensitométrie (TDM)

• Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion

• Échographie des jambes

L’angiographie par TDM est un type de TDM. C’est une procédure rapide, non invasive et assez précise, en particulier pour les caillots de grande taille. Lors de cet examen, un produit de contraste est injecté dans une veine. Le produit de contraste migre vers les poumons via les artères pulmonaires, et la TDM produit des images du sang présent dans les artères pour déterminer si une embolie pulmonaire bloque le flux sanguin. L’angio-TDM est le test d’imagerie le plus souvent utilisé pour diagnostiquer l’embolie pulmonaire. La taille du cœur peut également indiquer dans quelle mesure il est soumis à un stress.

La scintigraphie pulmonaire de perfusion/ventilation est un examen non invasif et assez précis, mais plus long qu’une TDM. Une scintigraphie de perfusion/ventilation est en fait deux scintigraphies, l’une qui mesure la respiration (ventilation) et l’autre qui mesure le flux sanguin (perfusion). Ces examens sont généralement réalisés ensemble, mais peuvent également être réalisés séparément.

Pour la scintigraphie de perfusion, une infime quantité de substance radioactive est administrée par voie intraveineuse et circule dans les artères pulmonaires jusqu’aux poumons, où elle indique l’apport de sang dans le poumon. Des résultats de perfusion totalement normaux excluent une embolie pulmonaire. Un résultat anormal à la scintigraphie étaye l’éventualité d’une embolie pulmonaire, mais peut aussi indiquer la présence d’autres maladies. Les médecins ont parfois recours à la scintigraphie pulmonaire de perfusion si une personne a eu un problème rénal qui empêche d’utiliser l’angio-TDM, parce que l’agent de contraste utilisé pour la TDM pourrait davantage endommager les poumons.

Dans la scintigraphie de ventilation, la personne inhale un gaz inoffensif contenant une infime quantité de traceur radioactif, qui se répartit dans toutes les petites cavités pulmonaires (alvéoles). Il est possible d’observer les zones où le dioxyde de carbone est libéré et l’oxygène capté.

En comparant les images de la scintigraphie de ventilation à celles de l’apport de sang observé en scintigraphie de perfusion, les médecins peuvent en général déterminer si la personne a eu une embolie pulmonaire par le passé.

L’échographie des jambes est une procédure non invasive permettant d’identifier les caillots sanguins dans les jambes, qui sont les sources habituelles d’embolie pulmonaire. L’absence de caillots dans les veines de la jambe n’exclut pas la présence d’une embolie pulmonaire. Toutefois, si l’échographie révèle la présence de caillots sanguins et la personne n’éprouve que peu de difficultés à respirer et ne présente pas de baisse de la tension artérielle ni d’augmentation du rythme cardiaque, elle est parfois traitée comme pour une embolie pulmonaire, sans examen complémentaire, car le traitement de ces deux affections est souvent le même.

Une angiographie pulmonaire est très rarement nécessaire pour diagnostiquer une embolie pulmonaire aiguë.

L’échocardiographie peut révéler la présence d’un caillot de sang dans l’oreillette droite ou le ventricule gauche du cœur. Les résultats de cet examen peuvent aider les médecins à déterminer la gravité de l’embolie en montrant que le côté droit du cœur est soumis à un stress alors qu’il s’efforce de pomper le sang à travers les caillots.

Chez les personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque apparents de caillots ou de caillots récurrents, les médecins peuvent aussi mesurer les concentrations de protéines dans le sang afin de déterminer si un trouble de la coagulation est en cause.

Des anticoagulants sont administrés pour empêcher les caillots sanguins existants de se déplacer vers les poumons et empêcher d’autres caillots de se former. Les options comprennent l’héparine, le fondaparinux, les anticoagulants oraux directs tels que l’apixaban, le rivaroxaban, l’édoxaban et le dabigatran, ou parfois la warfarine.

Un type d’héparine, appelé héparine non fractionnée, est administré par voie intraveineuse (dans une veine) et agit donc rapidement et peut être rapidement réversible. Cependant, l’héparine nécessite des analyses de sang fréquentes pour surveiller ses effets ainsi qu’une hospitalisation continue. Un type différent d’héparine, appelé héparine de bas poids moléculaire, et un médicament appelé fondaparinux sont administrés par voie sous-cutanée (injection sous-cutanée) une ou deux fois par jour. Cela permet d’utiliser ces médicaments après la sortie de l’hôpital et l’effet du médicament est plus prévisible, car les taux n’ont pas besoin d’être mesurés.

Lorsque l’on utilise de l’édoxaban ou du dabigatran, il faut commencer par administrer un traitement par héparine (par une veine ou par injection sous-cutanée) pendant les premiers jours avant de pouvoir administrer l’édoxaban ou le dabigatran, ce qui implique parfois que la personne reste à l’hôpital. En revanche, lorsque du rivaroxaban ou de l’apixaban sont utilisés, un traitement par héparine est parfois inutile si les emboles pulmonaires sont de petite taille. Lorsque les médecins optent pour un traitement par warfarine, l’héparine et la warfarine sont toutes deux administrées pendant les premiers jours du traitement, puis la warfarine seule est utilisée par la suite.

Un traitement avec la warfarine nécessite des tests sanguins périodiques afin de s’assurer que le sang est assez fluide pour prévenir la formation de caillots sanguins, mais pas trop fluide pour ne pas causer une tendance au saignement (ce qu’on appelle une anticoagulation excessive). La dose de warfarine est fréquemment ajustée en fonction des résultats des tests sanguins. De plus, la warfarine interagit avec de nombreux types d’aliments, de médicaments et de compléments alimentaires, ce qui peut rendre le sang trop fluide ou trop épais. En cas d’anticoagulation excessive, une hémorragie grave peut apparaître dans différents organes.

Comme de nombreuses substances peuvent interagir avec la warfarine, les personnes qui en prennent doivent donc s’assurer de consulter leur médecin avant de prendre tout autre médicament ou complément alimentaire, y compris ceux pouvant être obtenus sans ordonnance (en vente libre), tels que paracétamol ou aspirine, préparations phytothérapeutiques et compléments alimentaires. Il se peut également que les aliments riches en vitamine K (qui affecte la coagulation du sang), comme le brocoli, les épinards, le chou frisé et d’autres légumes à feuilles vertes, le foie, le pamplemousse et son jus et le thé vert, doivent être consommés en quantités très mesurées ou évités.

Les anticoagulants oraux directs, tels que l’apixaban, le rivaroxaban, l’édoxaban et le dabigatran, présentent plusieurs avantages par rapport à l’héparine ou à la warfarine. Comme la warfarine, ces médicaments peuvent se prendre par voie orale, mais ne nécessitent pas de pratiquer des ajustements de dose et de réaliser des tests pour surveiller l’effet anticoagulant. De plus, ces médicaments n’interagissent pas souvent avec les aliments ou avec d’autres médicaments et sont moins susceptibles de causer des types de saignements graves, en comparaison avec la warfarine. Il faut toujours prendre le rivaroxaban avec de la nourriture.

La durée d’administration des anticoagulants dépend de l’état général de la personne. Si l’embolie pulmonaire est provoquée par un facteur de risque réversible, comme une intervention chirurgicale, le traitement est administré pendant 3 mois. Si la cause est un problème à plus long terme, comme un trouble de la coagulation, le médicament peut être administré à vie. Par exemple, les sujets qui ont des embolies pulmonaires récidivantes, souvent dues à des troubles de la coagulation héréditaires ou à un cancer, prennent en général un traitement anticoagulant à vie. De nouvelles études de recherche ont montré que chez de nombreuses personnes qui continuent à prendre du rivaroxaban ou de l’apixaban après 6 mois, la réduction de la dose réduit le risque de saignement et continue de prévenir la plupart des caillots récurrents.

Les médicaments thrombolytiques, comme l’altéplase (tPA), fragmentent et dissolvent les caillots sanguins. Comme ces médicaments peuvent causer des hémorragies dangereuses ou fatales, on n’y a généralement recours que chez les personnes qui semblent en danger de mort à cause de l’embolie pulmonaire. Sauf dans les situations les plus désespérées, ils ne sont généralement pas administrés aux personnes ayant fait l’objet d’une intervention chirurgicale dans les 2 semaines précédentes, en cas de grossesse, en cas d’AVC récent, ou chez les personnes qui présentent un autre facteur de risque accru de saignement.

Parfois, si une personne semble en danger de mort par embolie pulmonaire massive, les médecins peuvent tenter de fragmenter ou de retirer l’embole à l’aide d’un cathéter inséré dans l’artère pulmonaire.

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans certains cas d’embolie pulmonaire grave. L’extraction d’un embole d’une artère pulmonaire peut sauver la vie de la personne. L’intervention chirurgicale peut être également utile pour retirer des thrombus anciens dans l’artère pulmonaire qui entraînent une dyspnée permanente, ainsi qu’une tension élevée dans l’artère pulmonaire (hypertension pulmonaire thromboembolique chronique [HPTEC]).

On peut introduire un filtre via un cathéter dans la veine principale de l’abdomen (veine cave inférieure), qui draine le sang des membres inférieurs et du bassin vers le cœur droit. Ce filtre peut être utilisé en cas d’embolies récidivantes malgré un traitement anticoagulant efficace ou si les anticoagulants ne peuvent pas être utilisés initialement pour une raison quelconque, telle qu’un saignement persistant. Comme les caillots apparaissent généralement dans les membres inférieurs ou le bassin, le filtre évite leur passage dans l’artère pulmonaire. Les filtres récents sont amovibles (récupérables). Leur retrait permet de prévenir certaines des complications qui sont susceptibles de survenir lorsque les filtres sont laissés en place de façon permanente.

Filtres de la veine cave inférieure : une façon d’éviter une embolie pulmonaire

Afin de prévenir une embolie pulmonaire, les médecins utilisent généralement des médicaments qui limitent la coagulation. Toutefois, dans certains cas, ils peuvent recommander qu’un filtre pour veine cave inférieure (VCI) soit placé temporairement ou définitivement. Ce filtre est généralement recommandé quand les médicaments qui limitent la coagulation ne peuvent pas être administrés, par exemple quand la personne présente aussi un saignement. Le filtre peut piéger l’embole avant qu’il n’atteigne le cœur, tout en permettant un retour normal du sang. Parfois, les emboles piégés se dissolvent spontanément.

Pour certaines personnes, un médicament anticoagulant (fluidifiant sanguin), le plus souvent l’héparine, est administré.

L’héparine existe sous deux formes :

• non fractionnée

• de bas poids moléculaire

L’héparine non fractionnée et l’héparine de bas poids moléculaire semblent avoir la même efficacité. L’héparine est le médicament le plus utilisé pour réduire la survenue de thromboses dans les veines du mollet après tous les actes de chirurgie majeure, principalement aux membres inférieurs. L’héparine de bas poids moléculaire est plus prévisible que la forme non fractionnée de l’héparine et est fréquemment utilisée pour la prévention des caillots chez les personnes faisant l’objet d’une intervention chirurgicale comportant un risque élevé de formation de caillots, comme une arthroplastie de la hanche ou du genou. De petites doses d’héparine, non fractionnée ou de bas poids moléculaire, sont injectées sous la peau, généralement dans les 6 à 12 heures suivant l’intervention chirurgicale. Idéalement, des doses supplémentaires sont administrées jusqu’à ce que la personne se lève et marche à nouveau (et parfois plus longtemps).

Les personnes hospitalisées et qui sont exposées à un risque élevé d’embolie pulmonaire (comme celles qui présentent une insuffisance cardiaque, qui sont immobilisées, qui ont une maladie grave ou qui sont obèses, ou encore celles qui ont des antécédents de caillots sanguins) peuvent bénéficier de petites doses d’héparine, même si elles ne font pas l’objet d’une intervention chirurgicale. Une faible dose d’héparine n’augmente pas la fréquence des complications hémorragiques graves, mais l’héparine peut augmenter de petits saignements des plaies.

La warfarine, un anticoagulant administré par voie orale, peut être utilisée chez les personnes à risque d’embolie pulmonaire. Elle est à présent beaucoup moins utilisée, car les patients doivent faire des analyses de sang régulièrement pour contrôler l’effet de la warfarine, parce que la warfarine interagit avec de nombreux médicaments, aliments et compléments alimentaires que les patients peuvent prendre, et que les nouveaux médicaments sont plus sûrs et plus efficaces.

Les anticoagulants oraux directs tels que le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban et le dabigatran, inhibent la formation des substances favorisant la production des caillots sanguins dans le corps. Ces médicaments sont efficaces pour la prévention et sont en général plus sûrs que la warfarine. Néanmoins, la warfarine est toujours considérée comme le meilleur choix pour certaines personnes, notamment celles qui sont équipées de valvules cardiaques en métal.

Chez les personnes qui ont fait l’objet d’une intervention chirurgicale, en particulier chez les personnes âgées, les mesures suivantes permettent de réduire le risque de formation d’un caillot sanguin

• Utiliser des dispositifs de compression pneumatique intermittente ou porter des bas de contention

• Pratiquer des exercices physiques des jambes

• Sortir du lit et vaquer à des activités aussitôt que possible

Les dispositifs de compression pneumatique intermittente sont des dispositifs gonflables qui se placent sur la partie inférieure des jambes et se gonflent et se dégonflent pour fournir une pression externe afin de maintenir la circulation du sang dans les jambes. Cependant, s’ils sont utilisés seuls, ces dispositifs sont inadaptés pour prévenir la formation des caillots chez les personnes ayant fait l’objet de certaines interventions chirurgicales comportant un risque élevé, comme une arthroplastie de la hanche ou du genou.

Les bas de contention assurent une pression constante sur les vaisseaux sanguins des jambes pour maintenir le flux sanguin. Ils sont probablement moins efficaces que les dispositifs de compression intermittente, mais peuvent être utiles pour réduire le risque de thrombose dans les jambes.

Le fait de faire des exercices pour les jambes et de sortir du lit permet également de maintenir le flux sanguin dans les jambes.

Lorsque les personnes à haut risque de développer une embolie pulmonaire ne peuvent pas prendre d’anticoagulants à cause d’un risque élevé de saignement, on peut placer un filtre (appelé filtre de la veine cave inférieure) à l’intérieur d’une grande veine située entre le cœur et la veine cave inférieure, qui assure le retour du sang au cœur en provenance de la partie inférieure du corps. Le filtre peut piéger l’embole, évitant que celui-ci n’atteigne le poumon.