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La evaluación médica de los pacientes con síntomas psiquiátricos busca identificar 3 cosas:
Trastornos médicos generales que simulan trastornos psiquiátricos
Trastornos médicos generales causados o exacerbados por trastornos psiquiátricos o su tratamiento
Trastornos médicos generales que acompañan a trastornos psiquiátricos
Numerosos trastornos médicos generales causan síntomas que imitan trastornos psiquiátricos específicos (véase tabla Síntomas psiquiátricos seleccionados debidos a enfermedades médicas generales). Otros trastornos médicos generales pueden no simular síndromes psiquiátricos específicos, sino que tienen un impacto en el estado de ánimo o el estado de alerta.
Muchos medicamentos pueden causar síntomas psiquiátricos; las clases más comunes de causas relacionadas con medicamentos son
Agentes activos sobre el sistema nervioso central (p. ej., anticonvulsivos, antidepresivos, antipsicóticos, hipnosedantes, estimulantes)
Anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos)
Corticosteroides
Se han implicado numerosos otros medicamentos y clases de medicamentos; estas incluyen algunas clases que en general no se tienen en cuenta (p. ej., antibióticos, antihipertensivos). Sustancias como el alcohol, las anfetaminas, la marihuana (cannabis), la cocaína, los alucinógenos y la fenciclidina (PCP), especialmente con el uso frecuente o con dosis más elevadas, también son causas frecuentes de síntomas psiquiátricos. La abstinencia de alcohol, barbitúricos o benzodiazepinas puede producir síntomas psiquiátricos (p. ej., ansiedad) además de los síntomas de abstinencia física.
Los pacientes con un trastorno mental de base pueden desarrollar un trastorno físico (p. ej., meningitis, cetoacedosis diabética) que produce síntomas mentales nuevos o empeora los existentes. Por lo tanto. el médico no debe dar por sentado que todos los síntomas mentales en un paciente con un trastorno mental se deben a ese trastorno. Debe ser proactivo para diagnosticar las posibles causas físicas de los síntomas mentales, sobre todo en los pacientes que no son capaces de describir su salud física porque tienen una psicosis o una demencia.
Perlas y errores
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Los pacientes que se presentan a la atención psiquiátrica a veces tienen trastornos médicos no diagnosticados que no son la causa de sus síntomas psiquiátricos pero que, no obstante, requieren evaluación y tratamiento. Tales trastornos pueden no estar relacionados (p. ej., hipertensión, angina de pecho) o pueden ser causados por el trastorno psiquiátrico (p. ej., la desnutrición debido a la falta de motivación para comer como resultado de la esquizofrenia crónica) o por su tratamiento (p. ej., hipotiroidismo debido al litio, hiperlipidemia secundaria al uso de antipsicóticos atípicos).
Síntomas psiquiátricos seleccionados debidos a enfermedades médicas generales
Síntomas psiquiátricos | Trastorno médico general * |
|---|---|
Confusión, delirio, desorientación | Arteritis cerebral, que incluye la causada por el lupus eritematoso sistémico Infección del sistema nervioso central (p. ej., encefalitis, meningitis, toxoplasmosis) Deshidratación Sobredosis de fármacos, incluidas sobredosis de medicamentos legales Alteraciones electrolíticas Lesión ocupante de espacio intracraneal (p. ej., tumor, hematoma) Trastornos tiroideos (p. ej., hipotiroidismo) |
Alteraciones cognitivas, inestabilidad conductual | Enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurodegenerativos Lesión de masa intracraneal (p. ej., tumor, hematoma) |
Depresión | Tratamientos oncológicos, incluido el interferón |
Euforia, manía | Esclerosis lateral amiotrófica |
Insomnio | Trastornos del ritmo circadiano Enfermedad por reflujo gastroesofágico Trastorno por movimiento periódico de las piernas o síndrome de las piernas inquietas |
Irritabilidad | |
Alteraciones de la memoria | |
Cambios de la personalidad | Hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal Lesión ocupante de espacio |
Psicosis (p. ej., alucinaciones, delirios) | Infecciones del sistema nervioso central Daño del nervio óptico o vestibulococlear Trastornos del volumen de líquido o anomalías electrolíticas Hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal |
*Además, muchos fármacos y toxinas pueden producir síntomas psiquiátricos. | |
Evaluación
Se requiere una evaluación mediante anamnesis, exploración física y, en ocasiones, pruebas de laboratorio o neuroimágenes (1) en los pacientes con
Síntomas psiquiátricos de nueva aparición (es decir, sin antecedentes de síntomas similares)
Síntomas cualitativamente diferentes o imprevistos en un paciente con un trastorno psiquiátrico conocido o estable
Síntomas psiquiátricos que son inusuales según las características del paciente (p. ej., comienzan a una edad inesperada — psicosis de reciente comienzo en un adulto mayor —)
El objetivo de la evaluación médica es diagnosticar los trastornos médicos generales subyacentes y concomitantes, más que hacer un diagnóstico psiquiátrico específico.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe destacar la naturaleza de los síntomas y su inicio, sobre todo si éste fue súbito o gradual y si los síntomas siguieron a cualquier posible precipitante (p. ej., traumatismo, enfermedad, comenzar o suspender el consumo de una droga o una sustancia recreativa). El médico debe preguntar si los pacientes han tenido episodios previos de síntomas similares, si se ha diagnosticado y tratado un trastorno mental y, en caso afirmativo, si los pacientes han interrumpido sus tratamientos.
La revisión por aparatos y sistemas busca síntomas que sugieran posibles causas:
Palpitaciones: hipertiroidismo, efectos farmacológicos que incluyen abstinencia
Temblores: enfermedad de Parkinson, síndromes de abstinencia
Dificultad para caminar o hablar: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular
Cefaleas: infecciones del sistema nervioso central, migraña compleja, hemorragia, lesión de masa ocupante
Pérdida de peso: infección, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo
Parestesias y debilidad: deficiencia de vitaminas, accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante
Síntomas neurológicos recurrentes y remitentes: esclerosis múltiple, vasculitis
Los antecedentes médicos deben identificar trastornos médicos generales que puedan causar síntomas psiquiátricos (p. ej., enfermedad tiroidea, hepática o renal; diabetes; infección por HIV). Se deben revisar todos los medicamentos recetados y de venta libre, y se debe preguntar a los pacientes sobre el consumo de alcohol y sustancias ilícitas. Se evalúan los antecedentes familiares de trastornos, sobre todo enfermedad tiroidea y esclerosis múltiple. Se anotan los factores de riesgo para infección (p. ej., sexo sin protección, compartir agujas, hospitalización reciente, residencia en una institución grupal).
Examen físico
Se evalúan las constantes vitales, sobre todo la presencia de fiebre, taquipnea, hipertensión y taquicardia. El estado mental se evalúa si hay sospecha de alteración del nivel de consciencia.
Se realiza una exploración física, dirigida en función del tipo y la gravedad de los síntomas:
Signos de infección (p. ej., meningismo, congestión pulmonar, hipersensibilidad en el flanco)
Los exámenes neurológicos (incluida la prueba de la marcha y la debilidad)
Fondo de ojo para detectar signos de aumento de la presión intracraneal (p. ej., edema de papila, pérdida de las pulsaciones venosas)
Deben registrarse los signos de enfermedad hepática (p. ej., ictericia, ascitis, angiomas en araña). Se inspecciona cuidadosamente la piel para detectar heridas autoinflingidas u otros signos de traumatismos externos (p. ej., hematomas).
Interpretación de los hallazgos
Los datos de los antecedentes y el examen físico ayudan a interpretar posibles causas y orientan los estudios y el tratamiento.
La confusión y la desatención (menor claridad de consciencia del entorno, que sugiere delirio), sobre todo si es de inicio súbito o fluctuante, indican la presencia de un trastorno médico general. Sin embargo, lo contrario no es cierto (es decir, un individuo que parece pensar con claridad no confirma que la causa es un trastorno psiquiátrico). Otros hallazgos que sugieren una condición médica general incluyen:
Alteraciones de los signos vitales (p. ej., fiebre, taquicardia, taquipnea)
Signos y síntomas meníngeos (p. ej., cefalea, fotofobia, rigidez cervical)
Alteraciones observadas durante el examen neurológico, incluida la afasia
Trastorno de la marcha o del equilibrio
Incontinencia urinaria o fecal
Algunos hallazgos sugieren una causa específica, sobre todo cuando aparecen nuevos síntomas y signos o estos varían de la condición inicial de larga data:
Pupilas dilatadas (sobre todo si se acompañan de una piel roja, caliente y seca): efectos de fármacos anticolinérgicos
Pupilas contraídas: efectos de opioides o hemorragia pontina
Nistagmo rotatorio o vertical: intoxicación por fenciclidina
Nistagmo horizontal: a menudo acompaña a la toxicidad por difenilhidantoína
Discurso incoherente o incapacidad para hablar: lesión cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular)
Antecedentes de síntomas neurológicos que recidivan y remiten, sobre todo cuando parecen estar afectados distintos nervios: esclerosis múltiple o vasculitis
Parestesias en bota y en guante: posiblemente deficiencia de tiamina o vitamina B12.
En los pacientes con alucinaciones, el tipo de alucinación no es particularmente diagnóstica excepto aquellas que dan órdenes o las voces que comentan sobre la conducta del paciente, las cuales probablemente representan un trastorno psiquiátrico.
Los síntomas que comienzan poco después de un traumatismo físico grave o al comenzar a tomar un nuevo fármaco pueden deberse a esos eventos. El consumo de alcohol o drogas ilícitas puede ser o no la causa de los síntomas psiquiátricos; entre el 10 y el 45% de los pacientes con un trastorno psiquiátrico (varía según el diagnóstico) también sufren un trastorno por consumo de sustancias (diagnóstico dual) (2).
Perlas y errores
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Estudios complementarios
Las pruebas varían según los signos y los síntomas.
Los pacientes con un trastorno psiquiátrico conocido que presentan una exacerbación de sus síntomas típicos sin síntomas físicos nuevos, un estado mental normal, un examen físico (que incluye signos vitales y oximetría de pulso) normal y una prueba de glucosa en sangre por punción digital normal no suelen requerir más pruebas de laboratorio.
Aunque los síntomas psiquiátricos de aparición reciente o el cambio marcado en la naturaleza de los síntomas en pacientes con un trastorno psiquiátrico conocido pueden deberse a un trastorno médico más que a un trastorno psiquiátrico, no está claro con qué frecuencia este trastorno es asintomático y no hay consenso sobre las pruebas de laboratorio que deben indicarse de manera habitual en pacientes asintomáticos. Para los pacientes con un trastorno psiquiátrico conocido y síntomas psiquiátricos de reciente comienzo o cambio marcado en la naturaleza de los síntomas, los médicos pueden hacer uno o más de los siguientes para detectar posibles trastornos médicos:
Hemograma completo
Concentraciones de electrolitos (incluidos calcio y magnesio), nitrógeno ureico en sangre y creatinina
Eritrosedimentación o proteína C reactiva
Análisis de orina
Los estudios electrolíticos y de la función renal pueden ayudar a orientar el manejo posterior de los medicamentos (p. ej., para medicamentos que requieren un ajuste en pacientes con insuficiencia renal). Además, para algunos medicamentos psicotrópicos, se deben realizar pruebas para confirmar un nivel terapéutico.
Los pacientes con signos o síntomas de un trastorno médico general deben someterse a pruebas apropiadas para diagnosticar ese trastorno.
TC de cerebro: pacientes con síntomas psiquiátricos o con delirio de inicio reciente, cefaleas, antecedentes de traumatismos físicos recientes o hallazgos neurológicos focales (p. ej., debilidad de un miembro)
Punción lumbar: pacientes con signos meníngeos o con hallazgos normales en la TC de cerebro más fiebre, cefaleas o delirio
Pruebas de función tiroidea: pacientes que reciben litio, aquellos que presentan signos o síntomas de enfermedad tiroidea y aquellos > 40 años con síntomas psiquiátricos de inicio reciente (sobre todos mujeres o pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea)
Hepatograma: pacientes con signos o síntomas de hepatopatía, con antecedentes de trastorno por consumo de alcohol o sustancias, o cuando no se pueden obtener antecedentes
Menos a menudo, los hallazgos pueden sugerir realizar estudios para lupus eritematoso sistémico, sífilis, trastornos desmielinizantes, enfermeda de Lyme, o deficiencia de vitamina B12 o de tiamina, especialmente en pacientes que presentan signos de demencia.
La evaluación toxicológica (p. ej., detección de drogas en orina, nivel de alcohol en sangre) se realiza si el paciente tiene antecedentes recientes de trastorno por uso de sustancias o signos físicos que sugieren intoxicación o uso reciente de sustancias (p. ej., marcas de agujas).
Referencias de la evaluación
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18(2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258
2. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4
