La hipotermia es una temperatura corporal central de < 35° C. Los síntomas progresan desde escalofríos y obnubilación a confusión, coma y muerte. El tratamiento de la hipotermia leve es el recalentamiento pasivo, utilizando un ambiente cálido y mantas aislantes. La hipotermia grave precisa recalentamiento activo de la superficie corporal (p. ej., con sistemas de calentamiento de aire a presión, fuentes radiantes) y central (p. ej., inhalación de aire caliente, infusiones tibias, lavado de cavidades corporales con líquidos tibios, recalentamiento sanguíneo extracorpóreo).
Recursos de temas
(Véase también Generalidades sobre las lesiones por frío).
La hipotermia primaria no se informa de manera suficiente y puede clasificarse como accidental (la más frecuente), homicida o suicida. La hipotermia secundaria, que se debe a afecciones médicas subyacentes, puede estar subestimada y tiene un efecto significativo en el riesgo de mortalidad por trastornos cardiovasculares y neurológicos.
Etiología de la hipotermia
La hipotermia se produce cuando la pérdida de calor por el cuerpo supera su producción. La hipotermia es más frecuente durante el tiempo frío o durante la inmersión en agua fría, pero puede producirse en climas cálidos cuando las personas están inmóviles sobre una superficie fría (p. ej., cuando están intoxicadas) o después de una inmersión muy prolongada en agua a temperatura ambiente (p. ej., 20 a 24° C). La ropa mojada y el viento aumentan el riesgo de hipotermia.
Las situaciones que producen pérdida de consciencia o inmovilidad (p. ej., traumatismos, hipoglucemia, convulsiones, accidente cerebrovascular, intoxicación etílica por alcohol o drogas) son factores predisponentes frecuentes. Los adultos mayores y las personas muy jóvenes también presentan un riesgo elevado:
Los ancianos a menudo tienen disminuida la sensación de la temperatura y un deterioro de la movilidad y la comunicación, lo que produce una tendencia a permanecer en un ambiente excesivamente frío. Estas dificultades, junto con la menor cantidad de grasa subcutánea, contribuyen a producir la hipotermia (a veces incluso dentro de las casas en habitaciones frías).
Los bebes y los niños pequeños también tienen menor movilidad y capacidad de comunicación y una relación superficie/masa mayor, lo cual aumenta la pérdida de calor.
Fisiopatología de la hipotermia
La hipotermia reduce las funciones fisiológicas, incluyendo las de los aparatos cardiovascular y respiratorio, la conducción nerviosa, la agudeza mental, el tiempo de reacción neuromuscular y la tasa metabólica. La termorregulación cesa por debajo de los 30° C; por ende, el cuerpo comienza a depender de una fuente externa de calor para recalentarse.
La insuficiencia renal y las concentraciones disminuidas de vasopresina (ADH) dan lugar a la producción de un gran volumen de orina diluida (diuresis por frío). La diuresis, sumada a la pérdida de líquidos hacia los tejidos intersticiales, provoca hipovolemia. La vasoconstricción que se produce con la hipotermia puede enmascarar una hipovolemia, que luego se manifiesta como un shock súbito o paro cardíaco durante el recalentamiento (colapso por recalentamiento) cuando se produce vasodilatación periférica.
La inmersión en agua fría puede desencadenar el reflejo de inmersión, que comporta apnea, bradicardia y aumento de la resistencia vascular periférica; la sangre se deriva a los órganos esenciales (p. ej. corazón, cerebro). El reflejo es más pronunciado en niños pequeños y es prudente protegerlos de esta reacción. Además, la hipotermia por inmersión total en agua próxima al punto de congelación puede proteger al encéfalo de la hipoxia al reducir las necesidades metabólicas. Probablemente, la disminución de las necesidades explica la supervivencia ocasional después de un paro cardíaco prolongado por hipoteria extrema.
Síntomas y signos de hipotermia
Inicialmente se producen temblores intensos, pero luego cesan progresivamente, lo que permite que la temperatura corporal disminuya más bruscamente. La disfunción del sistema nervioso central progresa a medida que se reduce la temperatura corporal, las personas ya no sienten el frío. A la obnubilación y el enlentecimiento les siguen confunsión, irritabilidad, a veces alucinaciones y finalmente el coma. Las pupilas pueden hacerse arreactivas. La respiración y la frecuencia cardíaca se enlentecen y finalmente se detienen. Al principio hay una bradicardia sinusal seguida de una fibrilación auricular lenta; el ritmo terminal es la fibrilación ventricular o la asistolia.
Diagnóstico de la hipotermia
Medición de la temperatura central
Tener en cuenta las intoxicaciones, el mixedema, las sepsis y los traumatismos
El diagnóstico se establece midiendo la temperatura central, no la oral, utilizando un termómetro electrónico. Las sondas rectales y esofágicas son más precisas.
Los umbrales de temperatura para clasificar la gravedad de la hipotermia varían. The Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines utilizan lo siguiente (1):
Leve: 32 a 35 °C
Moderado: 28 a 32 °C
Grave: < 28 °C
Los análisis de laboratorio incluyen hemograma completo, glucosa (incluso mediciones junto a la cama del paciente), electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, y gases en sangre arterial (GSA). Los gases en sangre no deben corregirse para las bajas temperaturas. Un electroencefalograma (EEG) puede mostrar ondas J (Osborn) (véase figura ECG anormal que muestra ondas J [Osborn] [V4]) y la prolongación de los intervalos (PR, QRS, QT).
Si la causa de la hipotermia no está clara, las pruebas para detectar factores contribuyentes incluyen la medición de la concentración sérica de alcohol, la tirotrofina (TSH), la tiroxina libre y el cortisol, así como la detección de otras exposiciones (es decir, ciertos medicamentos y sustancias como toxinas o drogas ilícitas). Es necesario considerar la presencia de sepsis o de un traumatismo craneal o esquelético no conocido. Pueden contribuir el hipoadrenalismo y el hipotiroidismo (incluido el mixedema) a la hipotermia y suelen ser subclínicos, sin antecedentes de intolerancia al frío, piel seca, artralgias o debilidad. Debe sospecharse si falla el recalentamiento. El mixedema prolonga en forma típica la fase de relajación del reflejo calcáneo (aquiliano) en mayor medida que la fase de contracción.
El ECG anormal muestra ondas J (Osborn) (V4)
La onda J (Osborn) es visible como una giba en la unión entre el complejo QRS y el segmento ST. Los programas computarizados no pueden diferenciar de manera fiable las anomalías de la forma de la onda J de la corriente de lesión del miocardio. |
Referencia del diagnóstico
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Tratamiento de la hipotermia
Secado y aislamiento
Reposición hídrica
Recalentamiento activo a menos que la hipotermia sea leve, accidental o sin complicaciones
La pioridad es prevenir la pérdida de calor adicional quitando la ropa húmeda. Las medidas posteriores dependen de la gravedad de la hipotermia y de la existencia o no de inestabilidad cardiovascular. La restauración a una temperatura normal es menos urgente para los pacientes con hipotermia leve que para los que sufren hipertermia grave. En pacientes estables, es aceptable elevar la temperatura central en 1° C/hora.
La reanimación con líquidos es esencial, porque los pacientes suelen presentar hipovolemia. Administre de 500 cc a 2 L de solución fisiológica al 0,9% (20 mL/kg para niños) por vía IV; si es posible, caliente la solución a 40 a 42° C. Se administra más líquido cuando sea necesario para mantener la perfusión.
Perlas y errores
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Recalentamiento pasivo
En la hipotermia leve (temperatura entre 32 y 35º C) con termoregulación intacta (que está indicada por la presencia de escalofríos) (1), es conveniente envolver al paciente en mantas térmicas y proporcionar líquidos calientes para beber.
Recalentamiento activo
Se requiere recalentamiento activo si los pacientes presentan alguno de los síntomas siguientes:
Temperatura < 32° C
Inestabilidad cardiovascular
Insuficiencia hormonal (como insuficiencia suprarrenal o hipotiroidismo)
Hipotermia secundaria a traumatismo
Hipotermia secundaria a toxinas
Trastornos predisponentes
Para la hipotermia moderada (temperatura corporal en el extremo superior del rango, 28 a 32° C) (1), puede usarse el recalentamiento externo en ambientes cerrados con aire caliente a presión. El calor externo se aplica mejor al tórax ya que calentar las extremidades puede aumentar las demandas metabólicas en un sistema cardiovascular deprimido.
Para hipotermia grave (temperatura corporal < 28° C) (1), se requiere recalentamiento del núcleo, sobre todo en aquellos con hipertensión arterial o paro cardíaco.
Las opciones de recalentamiento central incluyen
Inhalación
Infusión IV
Lavado
Recalentamiento central extracorpóreo (RCE)
El suministro de oxígeno humidificado, calentado (40 a 45° C) mediante una máscara o tubo endotraqueal elimina la pérdida de calor por respiración y puede aumentar 1 a 2° C/hora la tasa de recalentamiento.
Los cristaloides IV o la sangre deben calentarse hasta 40 a 42° C, en especial cuando se usan volúmenes masivos de reanimación.
El lavado torácico cerrado mediante 2 tubos de toracostomía (véase Cómo hacer una toracostomía con tubo y catéter) es muy eficaz en casos graves. El lavado peritoneal con dializado calentado a 40 a 45° C, utilizando 2 catéteres con aspiración de salida, es especialmente útil para pacientes gravemente hipotérmicos con rabdomiólisis, ingestión de toxinas o anomalías electrolíticas. El lavado caliente de la vejiga o el tracto gastrointestinal transfiere solo un mínimo de calor.
Varios tipos de soporte vital extracorpóreo pueden ser opciones válidas, como hemodiálisis, oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial (V-A) o venoarterial (V-A) continua (OMEC) y derivación cardiopulmonar. Estas medidas requieren un protocolo preestablecido con especialistas adecuados. Aunque estas medidas son atractivas y heroicas desde el punto de vista instintivo, no están disponibles de forma rutinaria ni se utilizan comúnmente en muchos hospitales.
Reanimación cardiopulmonar (RCP)
La hipotensión y la bradicardia son esperables cuando la temperatura es baja. Si estos síntomas se deben exclusivamente a la hipotermia, no es necesario tratarlos en forma enérgica.
La intubación endotraqueal después de la oxigenación, cuando sea necesaria, debe realizarse con cuidado para evitar provocar una arritmia cardíaca sin perfusión.
Por lo tanto, la PCR no se realiza si los pacientes tienen un ritmo de perfusión a menos que se confirme un paro cardíaco verdadero por la ausencia de movimiento cardíaco en la ecografía cardíaca portátil. Tratar con líquidos y recalentamiento activo. No se realizan compresiones torácicas porque
Los pulsos pueden recuperarse rápidamente con el recalentamiento
Las compresiones torácicas pueden convertir un ritmo eficaz para la perfusión en uno incapaz de perfundir.
Los pacientes con ritmo errático y mala perfusión (fibrilación ventricular o asistolia) requieren reanimación cardiopulmonar con compresiones torácicas e intubación endotraqueal. La desfibrilación exitosa es difícil si la temperatura corporal es baja; se puede hacer un intento con el ajuste de energía máxima del desfibrilador (200 J para bifásico y 360 J para monofásico), pero si es ineficaz, los intentos adicionales suelen diferirse hasta que la temperatura alcance > 30° C.
Habitualmente, no se administran fármacos para el soporte vital cardíaco avanzado (p. ej., antiarrítmicos, vasopresores, inotrópicos positivos) hasta que la temperatura alcanza > 30° C. La infusión de dopamina en dosis bajas (1 a 5 mcg/kg/min) o de otras catecolaminas por lo general se reserva para pacientes con una hipotensión desproporcionadamente grave que no responden a la reposición de cristaloides y al recalentamiento (2).
Debe continuarse el soporte vital avanzado hasta que la temperatura llegue a 32° C, salvo que haya lesiones evidentes o trastornos mortales. La hiperpotasemia grave (> 12 mEq/L [12 mmol/L]) durante la reanimación en general indica malos resultados y puede guiar los esfuerzos de reanimación (2).
Referencias del tratamiento
1. Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Resuscitation. 162:182, 2021. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
2. Lott C, Truhlar A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021. 161:152
Pronóstico de la hipotermia
Los pacientes que han estado sumergidos en agua helada durante 1 hora o (rara vez) más, han sido recalentados con éxito sin daño cerebral permanente (véase Ahogamiento: pronóstico), incluso cuando las temperaturas centrales eran muy bajas o las pupilas no reaccionaban. Es difícil predecir el resultado y no puede basarse en la Escala del Coma de Glasgow.
Los marcadores de pronóstico desfavorable incluyen:
Evidencia de lisis celular (potasemia > 12 mEq/L [12 mmol/L])
Trombosis intravascular (fibrinógeno < 50 mg/dL [1,47 micromol/L])
Ritmo cardíaco sin perfusión (fibrilación ventricular o asistolia)
Para un determinado grado y duración de la hipotermia, los niños tienen mayores probabilidades de recuperación que los adultos.
Conceptos clave
Medir la temperatura central en el recto o el esófago utilizando un termómetro electrónico o sonda.
Por encima de alrededor de 32 °C, el aislamiento con mantas térmicas y líquidos calientes para beber se considera un tratamiento adecuado.
Por debajo de aproximadamente 32° C, se debe hacer recalentamiento activo, normalmente utilizando recintos de aire caliente; oxígeno calentado y humidificado; líquido IV tibio; y a veces lavados calientes o métodos extracorpóreos (p. ej., bypass cardiopulmonar, hemodiálisis).
A temperaturas más bajas, los pacientes son hipovolémico y requieren reanimación con líquidos.
La reanimación cardiopulmonar no se realiza si hay un ritmo que permita la perfusión.
Cuando se efectúa reanimación cardiopulmonar en pacientes con un ritmo que no logra perfusión, se difiere la desfibrilación (después de un intento inicial) hasta que la temperatura alcanza aproximadamente 30° C.
Por lo general, no se administran fármacos para el soporte vital cardíaco avanzado hasta que la temperatura alcanza alrededor de 30° C.
