Congelación

En el campo, las extremidades que han sufrido congelación deben ser recalentadas sumergiendo totalmente la zona afectada en agua que se sienta caliente al tacto (37 a 39° C). El recalentamiento con una fuente de calor seca no controlada (p. ej., fuego, almohadilla térmica) debe evitarse porque el área afectada está entumecida y con riesgo de quemaduras. El roce, que puede dañar aún más el tejido, también debe evitarse.

Cuanto más tiempo permanezca congelada una zona, mayor será el daño final. Sin embargo, si un paciente debe caminar cualquier distancia para recibir atención, puede ser necesario retrasar la descongelación de los pies. El tejido descongelado es particularmente sensible a los traumatismos producidos al caminar, y si vuelven a congelarse se dañarán más que si se deja congelado. Si la descongelación se debe retrasar, la zona congelada se limpia suavemente, se seca al aire y se protege con compresas voluminosas estériles y secas. Los pacientes reciben analgésicos, si están disponibles, y todo el cuerpo se mantiene caliente.

Una vez en el hospital, se estabiliza la temperatura central y las extremidades se recalientan rápidamente en grandes contenedores de agua circulante mantenida a 37-39° C; de 15 a 30 minutos (1). Todas las joyas deben ser removidas. El dolor puede ser intenso durante el recalentamiento. A menudo se requieren analgésicos parenterales, incluidos los opioides.

Se indica a los pacientes que muevan suavemente la parte afectada durante la descongelación. Generalmente, las ampollas grandes llenas de líquido claro se dejan intactas o se aspiran usando una técnica estéril. Las ampollas hemorrágicas se dejan intactas para evitar la desecación secundaria de las capas dérmicas profundas. Las vesículas rotas se desbridan.

Para las lesiones graves que se presentan dentro de las 48 a 72 horas se indica la infusión de un análogo de la prostaciclina, como el iloprost, después del recalentamiento (2, 3). Si la lesión es profunda y existe riesgo de amputación, se debe considerar la terapia trombolítica (fibrinolítica) intraarterial o intravenosa dentro de las primeras 24 horas posteriores a la lesión (4). La fenoxibenzamina, un bloqueador alfa de acción prolongada, puede disminuir el vasoespasmo y mejorar el flujo sanguíneo. Aunque otros vasodilatadores como la papaverina, la nicardipina o la nitroglicerina también se han utilizado como terapia adyuvante, faltan pruebas sólidas para apoyar su uso. No se ha demostrado que los anticoagulantes (p. ej., heparina), el dextrano intravenoso de bajo peso molecular y los vasodilatadores intraarteriales (p. ej., reserpina, tolazolina) produzcan ningún beneficio clínico y no deben utilizarse.

Las medidas antiinflamatorias (p. ej., ibuprofeno y aloe vera tópico) son útiles. Las zonas afectadas se dejan abiertas y expuestas al aire caliente, y las extremidades se elevan para reducir el edema. No hay datos suficientes para avalar la terapia con oxígeno hiperbárico (5).

La prevención de la infección es fundamental; la profilaxis empírica no está indicada, a menos que haya contaminación grave, lesión por aplastamiento o gangrena húmeda. Si hay gangrena húmeda presente, se administran antibióticos de amplio espectro. El toxoide tetánico se administra si se desconoce el estado de la vacunación antitetánica o no está actualizado. Si el daño tisular es grave, se controla la presión tisular para detectar indicios de síndrome compartimental (véase Síndrome compartimental: diagnóstico, Cómo medir la presión del compartimento en un antebrazo y Cómo medir la presión del compartimento en la pierna).

Es importante una nutrición adecuada para mantener la producción de calor metabólico. Considere usar ultrasonido Doppler para evaluar los pulsos y el estado de los tejidos.

Otros estudios de diagnóstico por imágenes incluyen gammagrafía con radionúclidos, RM, termografía con microondas y flujometría Doppler con láser para ayudar a evaluar la circulación, determinar la viabilidad tisular y, de esta manera, guiar el tratamiento. La RM, y en particular la angiografía por resonancia magnética (ARM), puede establecer la línea de separación del tejido viable antes que aparezca la demarcación clínica y, de esta manera, hacer posible el desbridamiento quirúrgico más temprano o la amputación. Sin embargo, no está claro si la cirugía más temprana mejora la evolución a largo plazo. Habitualmente, la cirugía se posterga lo más posible porque la costra negra con frecuencia se desprende y deja al aire tejido viable. A los pacientes con congelación grave se les debe advertir que pueden ser necesarias muchas semanas de observación antes de que la delimitación y la extensión de la pérdida tisular sean evidentes.

El manejo óptimo a largo plazo incluye baños de hidromasaje a 37 ° C 3 veces al día, seguidos de secado suave, reposo y tiempo. No se conoce ningún tratamiento totalmente eficaz de los síntomas prolongados de la congelación (p. ej., entumecimiento, hipersensibilidad al frío). No se recomienda la simpatectomía química o quirúrgica para los síntomas neuropáticos tardíos.

1. 1. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(2):183-197. doi:10.1177/10806032231222359

2. 2. Iloprost (Aurlumyn) for frostbite. Med Lett Drugs Ther. 2024;66(1707):114. doi:10.58347/tml.2024.1707b

3. 3. Vampola C-L, Fahrbach K, Davis C. Risk of Amputation in Severe Frostbite - A Systematic Literature Review and Meta-analysis to Evaluate Iloprost and Standard of Care. Wilderness Environ Med. 2023;34(4):e4. https://doi.org/10.1016/j.wem.2023.08.016

4. 4. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite.  J Burn Care Res. 2020;41(1):176-183. doi:10.1093/jbcr/irz148

5. 5. Lorentzen AK, Davis C, Penninga L. Interventions for frostbite injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD012980. Published 2020 Dec 20. doi:10.1002/14651858.CD012980.pub2