El síndrome de dolor regional complejo es un dolor neuropático crónico tras una lesión ósea o de partes blandas (tipo I) o una lesión nerviosa (tipo II), con una persistencia desproporcionada respecto de la lesión tisular primitiva por su intensidad y su duración. Otras manifestaciones incluyen los cambios neurovegetativos (p. ej., sudoración, alteraciones vasomotoras), los cambios motores (p. ej., debilidad, distonía) y tróficos (p. ej., atrofia cutánea u ósea, alopecia, contracturas articulares). El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye los fármacos, la fisioterapoia y el bloqueo simpático.
(Véase también Generalidades sobre el dolor).
El síndrome de dolor regional complejo tipo I se conocía como distrofia simpática refleja (véase también Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines), y el tipo II era conocido como causalgia. Ambos aparecen más a menudo en adultos jóvenes y son 2-3 veces más frecuentes entre las mujeres.
Etiología del síndrome de dolor regional complejo
El síndrome de dolor regional complejo de tipo I sigue habitualmente a una lesión (en general, de una mano o de un pie) y es más frecuente después de un aplastamiento, sobre todo en una extremidad inferior. Puede seguir a una amputación, un IAM, un accidente cerebrovascular o un cáncer (p. ej., de pulmón, de mama, de ovario o del sistema nervioso central); más o menos en el 10% de los pacientes no hay ningún desencadenante aparente. Ocurre comúnmente después de la inmovilización de la extremidad para tratar la lesión inicial.
El síndrome de dolor regional complejo de tipo II es similar al de tipo I, pero supone el daño franco de un nervio periférico.
Fisiopatología del síndrome de dolor regional complejo
Su fisiopatología no está clara, pero la sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales y la liberación de neuropéptidos (sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina) ayudan a mantener el dolor y la inflamación. El sistema nervioso simpático se encuentra más afectado en el síndrome de dolor regional complejo que en otros síndromes dolorosos neuropáticos: l a actividad simpática central aumenta y los nociceptores periféricos están sensibilizados a la noradrenalina (un neurotransmisor simpático); estos cambios pueden conducir a alteraciones de la sudoración y un flujo sanguíneo escaso debido a la vasoconstricción. No obstante, solo algunos pacientes responden a la manipulación simpática (es decir, al bloqueo simpático central o periférico).
Signos y síntomas del síndrome de dolor regional complejo
Los síntomas del síndrome de dolor regional complejo varían mucho y no siguen ningún patrón; pueden incluir alteraciones sensitivas, autónomas focales (vasomotoras o sudomotoras) y motoras. Los síntomas son unilaterales; los síntomas bilaterales al inicio sugieren un diagnóstico diferente.
El dolor (en general, urente o lancinante) es una característica diagnóstica fundamental. No sigue la distribución de un solo nervio periférico; es regional, incluso cuando es causado por una lesión de un nervio específico, como ocurre en el SDRC tipo II. Puede agravarse con los cambios en el entorno y el estrés emocional. La alodinia y/o la hiperalgesia suelen estar presentes, lo que indica una sensibilización central. A menudo, el dolor hace que los pacientes restrinjan el uso de una extremidad.
A veces hay cambios vasomotores cutáneos (p. ej., un color rojo, moteado o ceniciento; un aumento o una disminución de la temperatura) y alteraciones sudomotoras (piel seca o hiperhidrótica). El edema puede ser considerable y quedar limitado a nivel local.
Otros síntomas consisten en alteraciones tróficas (p. ej., piel brillante y atrófica, uñas agrietas o con un crecimiento excesivo, atrofia ósea, alopecia) y alteraciones motoras (debilidad, temblores, espasmos, distonía con dedos fijos en flexión o posición equinovara del pie). Muchas veces la amplitud de los movimientos está limitada, lo que en ocasiones genera contracturas o retracciones articulares. Los síntomas pueden interferir con el ajuste de la prótesis para los miembros amputados.
El sufrimiento psicológico (p. ej., depresión, ansiedad, enojo) es frecuente, fomentado por la ignorancia de su causa, la falta de un tratamiento eficaz y su curso prolongado.
Diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo
Evaluación clínica
El síndrome de dolor regional complejo se diagnostica cuando se presentan los siguientes síntomas:
Los pacientes tienen dolor continuo más allá de lo explicado por la disfunción de un solo nervio y que es desproporcionado en relación con el daño tisular original.
Se cumplen algunos criterios clínicos (criterios de Budapest [1]).
Los criterios de Budapest tienen cuatro categorías. Para que se diagnostique el síndrome de dolor regional complejo, el paciente debe informar al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías, y el médico debe detectar al menos un signo en dos de las mismas cuatro categorías (los síntomas y los signos se superponen):
Senstivos: hiperestesia (como signo, ante un pinchazo) o alodinia (como signo, al tacto delicado, la presión somática profunda, movimiento articular o todos estos)
Vasomotora: asimetría térmica (> 1° C como signo) o cambios asimétricos en el color de la piel
Sudomotora o edema: cambios en la sudoración, sudoración asimétrica o edema
Motora o trófica: cambios tróficos en la piel, el cabello o las uñas, disminución de la amplitud de movimiento o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía)
Además, no deben haber otras pruebas de otro trastorno que pueda explicar los síntomas. Si existe otro trastorno, el síndrome de dolor regional complejo debe considerarse posible o probable.
Los cambios óseos (p. ej., la desmineralización en la radiografía, el aumento de captación en un centellograma óseo con radionúclidos de triple fase) también pueden detectarse y suelen evaluarse únicamente cuando el diagnóstico es ambiguo. Sin embargo, en las pruebas de diagnóstico por imágenes, el hueso también puede parecer anormal después de un traumatismo en pacientes sin SDRC, lo que hace que las anomalías detectadas en las radiografías y las gammagrafías óseas sean inespecíficas.
En una prueba de compromiso simpático, el paciente recibe infusiones IV de solución fisiológica (placebo) o fentolamina 1 mg/kg en 10 min mientras se recogen las puntuaciones de dolor; el descenso de los resultados con fentolamina, pero no con placebo, indica un dolor mantenido por vía simpática.
El bloqueo nervioso simpático (del ganglio cervical estrellado o lumbar) se ha usado para el diagnóstico (y se utiliza para el tratamiento). Sin embargo, los resultados falsos positivos y negativos son frecuentes porque no todo dolor en el síndrome doloroso regional complejo es mantenido por vía simpática y el bloqueo nervioso también puede afectar a fibras de otro tipo.
Referencia del diagnóstico
1. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR: Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 8 (4):326–331, 2007.
Pronóstico del síndrome de dolor regional complejo
El pronóstico varía y es difícil de predecir. El síndrome de dolor regional complejo puede remitir o permanecer estable durante años; en algunos pacientes, progresa hasta extenderse a otras áreas del cuerpo.
Tratamiento del síndrome de dolor regional complejo
Terapia multimodal (p. ej., fármacos, fisioterapia, bloqueo simpático, tratamientos psicológicos, neuromodulación, terapia del espejo)
El objetivo principal de todos los tratamientos para el síndrome de dolor regional complejo es aumentar la movilidad y el uso del miembro afectado.
El tratamiento del SDRC es difícil y a menudo no produce un alivio completo de los síntomas, sobre todo si se inicia en forma tardía. Incluye los fármacos, la fisioterapia, el bloqueo simpático, los tratamientos psicológicos y la neuromodulación. Se han realizado algunos ensayos controlados.
Puede probarse con muchos fármacos utilizados para el dolor neuropático, incluidos los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivos y los corticosteroides; no se sabe que ninguno de ellos sea superior al resto. El tratamiento prolongado con analgésicos opiáceos puede resultar útil en determinados pacientes seleccionados. La infusión central o neuroaxial de opiáceos, anestésicos, ziconotida y/o clonidina puede ser eficaz; el baclofeno intratecal puede reducir la distonía.
Los objetivos de la fisioterapia incluyen desensibilización, fortalecimiento, mayor amplitud de movimiento y rehabilitación laboral. En algunos pacientes con un dolor mantenido por el simpático, el bloqueo simpático regional alivia el cuadro, lo que hace posible la fisioterapia. Los analgésicos orales (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y distintos analgésicos auxiliares) también pueden aliviar el dolor lo suficiente como para permitir la rehabilitación.
La desensibilización de un miembro alodínico implica primero aplicar estímulos que son relativamente no irritantes (p. ej., seda) y, luego, con el tiempo, aumentar a estímulos más irritantes (p. ej., mezclilla). La desensibilización también puede involucrar baños con contraste térmico, en los cuales la extremidad afectada se coloca en un baño de agua fría y, luego, en un baño de agua tibia.
Se ha informado que la terapia del espejo beneficia a los pacientes con síndrome de dolor regional complejo o tipo 1 debido al dolor de miembro fantasma o un accidente cerebrovascular. Los pacientes se sientan con un gran espejo entre sus piernas. El espejo refleja la imagen de la extremidad no afectada y oculta la afectada (dolorosa o faltante), dando la impresión de que los pacientes tienen 2 miembros normales. Se les indica a los pacientes que muevan el miembro normal mientras observan su imagen reflejada en el espejo. Este ejercicio engaña al cerebro para que piense que el miembro afectado o ausente se mueve sin dolor. La mayoría de los pacientes que hacen este ejercicio durante 30 min al día durante 4 semanas reportan una reducción sustancial en el dolor.
Para la neuromodulación, se utilizan comúnmente estimuladores implantados en la médula espinal; en casos graves con deterioro funcional significativo estos deben considerarse en forma temprana. La estimulación del ganglio de la raíz dorsal puede desencadenar los síntomas localizados.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), aplicada en múltiples puntos con diversos parámetros de estimulación, puede ser eficaz pero requiere un ensayo prolongado.
La acupuntura puede ayudar a aliviar el dolor.
En pacientes con síndrome de dolor regional complejo, la psicoterapia puede usarse para tratar la depresión y la ansiedad; esta también puede ayudar a los pacientes a mejorar con éxito la función y su control sobre su vida a pesar del trastorno de dolor crónico.
Conceptos clave
El síndrome doloroso regional complejo puede seguir a la lesión (de los tejidos blandos, huesos o nervios), la amputación, el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular o el cáncer o no tiene precipitante aparente.
Diagnosticar el síndrome de dolor regional complejo crónico si los pacientes tienen dolor neuropático, alodinia o hiperalgesia y la desregulación autónoma focal cuando no se identifica ninguna otra causa.
El pronóstico es impredecible y el tratamiento suele ser insatisfactorio.
Tratar tan pronto como sea posible mediante mútiples modalidades (p. ej., fármacos utilizados para el dolor neuropático, fisioterapia, bloqueo simpático, tratamientos psicológicos, neuromodulación, terapia del espejo)
Más información
Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines: este sitio web proporciona enlaces a dos guías: Harden RN, AN de Oaklander, Burton AW, et al, Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, cuarta edición (2013) y The Royal College of Physicians, Complex Regional Pain Syndrome in Adultos, segunda edición (2018). Estas guías tienen como objetivo ayudar a los profesionales de la salud a tratar de manera eficaz a los pacientes con síndrome de dolor regional complejo y mejorar su capacidad funcional.
