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- Síndrome compartimental
El síndrome compartimental es un aumento de la presión tisular dentro de un compartimiento aponeurótico cerrado, lo que determina isquemia tisular. El síntoma más precoz es un dolor desproporcionado para el grado de lesión. El diagnóstico es clínico y se suele realizar midiendo la presión dentro del compartimento. El tratamiento es la fasciotomía.
El síndrome compartimental es una cascada de acontecimientos con tendencia a autoperpetuarse. Se inicia con el edema tisular que suele aparecer tras la lesión (p. ej., por edema de las partes blandas o un hematoma). Si este edema afecta un compartimento aponeurótico cerrado, típicamente en la cara anterior o posterior de la pierna, hay poco espacio para la expansión tisular y aumentará la presión intersticial (compartimental). Cuando la presión del compartimiento supera la presión capilar normal de aproximadamente 8 mmHg, la perfusión celular disminuye y puede llegar a interrumpirse. (NOTA: como 8 mmHg es una presión muy inferior a la arterial, puede reducirse el flujo celular mucho antes de que desaparezcan los pulsos). Las isquemia tisular resultante empeora el edema en un círculo vicioso.
A medida que progresa la isquemia, el músculo se necrosa, y a veces se produce una rabdomiólisis, infecciones, e hiperpotasemia; estas complicaciones pueden llevar a la pérdida del miembro y, sin tratamiento, incluso puede causar la muerte. La hipotensión o insuficiencia arterial puede comprometer la perfusión tisular con incluso presiones compartimentales ligeramente elevadas, lo que empeora el síndrome compartimental. Las contracturas pueden desarrollarse después de que cicatriza el tejidos necrótico.
El síndrome compartimental es principalmente un trastorno de las extremidades y es más común en la pierna y el antebrazo. Sin embargo, el síndrome compartimental también puede ocurrir en otros lugares (p. ej., parte superior del brazo, el abdomen, los glúteos).
Etiología del síndrome compartimental
Las causas frecuentes de síndrome compartimental incluyen
Fracturas
Contusiones o lesiones por aplastamiento severo
Lesión por reperfusión después de una lesión vascular y reparación
Causas raras incluyen mordeduras de serpiente, quemaduras, esfuerzo intenso, sobredosis de drogas ilícitas (de heroína o cocaína), escayolas, vendajes apretados y otros dispositivos circunferenciales rígidos que limitan la formación de edema y, por lo tanto, aumentan la presión compartimental. La presión prolongada sobre un músculo durante el coma puede causar rabdomiólisis.
Síntomas y signos del síndrome compartimental
El síntoma más temprano del síndrome compartimental es
Empeoramiento del dolor
El dolor en general se encuentra fuera de proporción con la gravedad de la lesión aparente y se exacerba con el estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento (p. ej., para el compartimiento de la pierna anterior, por flexión plantar pasiva del tobillo y de los dedos, que extiende los músculos del compartimiento anterior). El dolor, una de las 5 P de la isquemia tisular, es seguido por otras 4: parestesias, parálisis, palidez y ausencia de pulso. Los compartimentos pueden sentirse tensos a la palpación.
Perlas y errores
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Diagnóstico del síndrome compartimental
Medición de la presión compartimental
Es necesario confirmar el diagnóstico del síndrome compartimental e iniciarse el tratamiento antes de que aparezca palidez o dejen de palparse los pulsos, signos que indican necrosis. (Véase también Cómo medir la presión del compartimiento en un antebrazo y Cómo medir la presión del compartimento en la parte inferior de la pierna.) La evaluación clínica es difícil por diversos motivos:
Los síntomas y signos típicos pueden estar ausentes.
Los hallazgos no son específicos porque hallazgos similares a veces son causados por la propia fractura.
Muchos pacientes de trauma tienen el estado mental alterado debido a otras lesiones y/o sedación.
Por lo tanto, en pacientes con riesgo de lesiones, los médicos deben tener un umbral bajo para medir la presión del compartimento (normal ≤ 8 mmHg), en general con un monitor de presión. El síndrome compartimental se confirma si la presión compartimental es superior a aproximadamente 30 mmHg o se encuentra dentro de unos 30 mmHg de la presión arterial diastólica.
Tratamiento del síndrome compartimental
Fasciotomía
Controle los niveles de potasio y trate la hiperpotasemia según sea necesario
Trate la rabdomiólisis según sea necesario
El tratamiento inicial del síndrome compartimental es la eliminación de cualquier estructura que provoque constricción (p. ej., yeso, tablilla) alrededor de la extremidad, la corrección de la hipotensión, analgesia, y oxígeno suplementario según sea necesario. Se controlan los niveles de potasio y se trata la hiperpotasemia y la rabdomiólisis según sea necesario.
Por lo general, a menos que la presión del compartimiento disminuya rápidamente y los síntomas disminuyan, se requiere fasciotomía urgente. La fasciotomía debe hacerse a través de grandes incisiones en la piel para abrir todos los compartimentos fasciales en la extremidad y así aliviar la presión (1). Todo músculo debe ser cuidadosamente inspeccionado para la viabilidad, y cualquier tejido no viable debe ser desbridado.
La amputación se indica si la necrosis es extensa.
Referencia del tratamiento
1. Osborn CPM, Schmidt AH. Management of Acute Compartment Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28(3):e108-e114. doi:10.5435/JAAOS-D-19-00270
Conceptos clave
Una vez que comienza el proceso que desencadena el síndrome compartimental, este tiende a aumentar en gravedad.
Considere la posibilidad de síndrome compartimental si el dolor parece estar fuera de proporción con la gravedad de la lesión y se incrementa por estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento o si el compartimento está tenso.
Medir la presión del compartimiento para confirmar el diagnóstico; un hallazgo de más de aproximadamente 30 mmHg o dentro de aproximadamente 30 mmHg de la presión arterial diastólica lo confirma.
A menos que el trastorno se resuelva rápidamente después del tratamiento inicial, la fasciotomía debe hacerse lo más pronto posible.
