La esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona motora se caracterizan por una degeneración constante, incesante y progresiva de los tractos corticoespinales, las células del asta anterior, los núcleos motores bulbares o una combinación de ellos. Los síntomas varían en gravedad y pueden incluir debilidad y atrofia, fasciculaciones, labilidad emocional y debilidad de los músculos respiratorios. El diagnóstico comprende los estudios de la conducción nerviosa, la electromiografía y la exclusión de otros trastornos a través de la RM y de los estudios de laboratorio. El tratamiento es sintomático.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos del sistema nervioso periférico).
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad de la neurona motora (ENM) más común. Los trastornos de la neurona motora pueden afectar el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. En general, la etiología es desconocida. Sin embargo, aproximadamente el 15% de los casos son hereditarios; son el resultado de mutaciones en el gen de la superóxido dismutasa (SOD) 1 (1). La nomenclatura y los síntomas varían según la parte del sistema motor más afectada.
Las miopatías tienen características similares pero son trastornos de la membrana muscular, el aparato contráctil o los orgánulos.
Los trastornos de la neurona motora pueden ser clasificados como de neurona motora superior o inferior; algunos trastornos (p. ej., esclerosis lateral amiotrófica) tienen características de ambas. Los trastornos de la neurona motora son más frecuentes en los hombres y principalmente aparecen durante la sexta década de la vida.
Referencia general
1. Abati E, Bresolin N, Comi G, Corti S: Silence superoxide dismutase 1 (SOD1): A promising therapeutic target for amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Expert Opin Ther Targets 24 (4):295–310, 2020. doi: 10.1080/14728222.2020.1738390 Epub 2020 Mar 14.
Síntomas y signos de la esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona motora
Los trastornos de la neurona motora superior (p. ej., esclerosis lateral amiotrófica) afectan las neuronas de la corteza motora, que se extienden hasta el tronco encefálico (tractos corticobulbares) o la médula espinal (tractos corticoespinales). En general, los síntomas consisten en rigidez, torpeza y movimientos difíciles, que habitualmente afectan primero la boca, la garganta o ambos y luego se extienden hasta las extremidades.
Las enfermedades de la neurona motora inferior afectan las células del asta anterior, los núcleos motores de los nervios craneales o sus axones eferentes hacia los músculos esqueléticos. En las parálisis bulbares, sólo los núcleos motores de los nervios craneales en el tronco del encéfalo (núcleos bulbares) están afectados. Los pacientes suelen presentarse con debilidad facial, disfagia y disartria. Cuando se afectan las células del asta anterior de los nervios espinales (y no los craneales), como en las atrofias musculares espinales, los síntomas por lo general incluyen debilidad y atrofia muscular, fasciculaciones (contracciones musculares visibles) y calambres musculares, inicialmente en la mano, un pie o la lengua. La poliomielitis, una infección por enterovirus que ataca a las células del asta anterior, y el síndrome pospolio también son enfermedades de la neurona motora inferior.
Los hallazgos físicos ayudan a diferenciar los trastornos de la neurona motora inferior y superior (véase tabla Distinción entre las lesiones de la neurona motora inferior y la superior) y debilidad debida a un trastorno de la neurona motora inferior de una miopatía (véase tabla Distinción de la causa de debilidad muscular: disfunción de la neurona motora inferior versus la miopatía).
Distinción entre las lesiones de la neurona motora inferior y la superior
Característica | Lesión superior | Lesión inferior |
|---|---|---|
Reflejos | Hiperactivos | Disminuidos o ausentes |
Atrofia | Ausente* | Presente |
Fasciculaciones | Ausente | Presente |
Tono | Aumentado | Disminuido o ausente |
*Pueden aparecer con el desuso prolongado de las extremidades. | ||
Distinción de la causa de debilidad muscular: disfunción de la neurona motora inferior versus la miopatía*
Característica | Disfunción de la neurona motora inferior | Miopatía* |
|---|---|---|
Distribución de la debilidad | Distal > proximal | Proximal > distal |
Fasciculaciones | Pueden estar presentes | Ausente |
Reflejos | Disminuidos | A menudo, preservados |
*Función del nervio intacta. | ||
>= más afectado que. | ||
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
La mayoría de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica se presentan con síntomas asimétricos al azar, que consisten en calambres, debilidad y atrofia muscular de las manos (principalmente) o los pies. La debilidad progresa hasta los antebrazos, los hombros y las extremidades inferiores. Pronto aparecen fasciculaciones, espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa, reflejos plantares extensores, torpeza, rigidez del movimiento, pérdida de peso, cansancio y dificultad para controlar la expresión facial y los movimientos linguales.
Otros síntomas incluyen ronquera, disfagia y habla arrastrada y a menudo nasal; como la deglución es difícil, la salivación parece aumentar y los pacientes tienden a ahogarse con líquidos.
Más tarde en el trastorno, aparece un afecto seudobulbar con excesos involuntarios, inapropiados e incontrolables de risa o llanto. Los sistemas sensitivos, la consciencia, la cognición, los movimientos oculares voluntarios, la función sexual y los esfínteres urinario y anal suelen estar respetados.
La muerte habitualmente es causada por la falla de los músculos respiratorios; el 50% de los pacientes muere dentro de los 3 años del inicio, el 20% vive 5 años y el 10%, 10 años. La supervivencia por > 30 años es rara.
Parálisis bulbar progresiva y parálisis seudobulbar progresiva
Los músculos bulbares inervados por los nervios craneales son los más afectados en pacientes con parálisis bulbar progresiva, como resultado de la degeneración progresiva de las neuronas motoras que inervan la musculatura bulbar. Este trastorno causa dificultad progresiva para masticar, tragar y hablar; una voz nasal; reducción del reflejo nauseoso; fasciculaciones y movimiento débil de los músculos faciales y la lengua; y débil movimiento palatino. Existe riesgo de aspiración.
El equivalente de este trastorno en la neurona motora superior es la parálisis seudobulbar progresiva. Este trastorno afecta el tracto corticobulbar, que desciende a las neuronas motoras inferiores bulbares, pero conserva las neuronas motoras inferiores en el tronco encefálico, lo que causa debilidad de la neurona motora superior de los músculos bulbares. y por lo tanto se llama seudobulbar. El habla es espástica, los pacientes no pueden repetir rápidamente las sílabas (kakaká, tatata, lalala, bababa); el reflejo nauseoso y el reflejo mandibular son intensos. También puede producirse un trastorno seudobulbar con labilidad emocional.
Por lo general, la parálisis bulbar progresiva se disemina y afecta los segmentos extrabulbares; entonces se llama ELA con variante bulbar.
Los pacientes con disfagia tienen un pronóstico muy malo; los síntomas respiratorios debido a la aspiración frecuentemente conducen a la muerte en 1 a 3 años.
Atrofia muscular progresiva
En muchos casos, en especial aquellos con inicio en la infancia, la herencia de atrofia muscular progresiva es autosómica recesiva. Otros casos son esporádicos. El trastorno puede desarrollarse a cualquier edad.
La afectación de las células del asta anterior ocurre sola o es más sobresaliente que la afectación corticoespinal y la progresión tiende a ser más benigna que la de las otras enfermedades de neurona motora.
Las fasciculaciones pueden ser la primera manifestación. La atrofia muscular y la debilidad pronunciada comienzan en las manos y progresan hasta los brazos, los hombros y las piernas y, finalmente, se vuelven generalizadas. Los reflejos osteotendinosos profundos son hipoactivos. Los pacientes pueden sobrevivir ≥ 25 años.
Perlas y errores
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Esclerosis lateral primaria
En la esclerosis lateral primaria, se observa rigidez muscular progresiva en los brazos y las piernas con espasticidad e hiperreflexia durante el examen. Las fasciculaciones y la atrofia muscular son atípicas en este trastorno predominantemente de la neurona motora superior.
La supervivencia se prolonga porque el riesgo de aspiración y neumonía es bajo; deben transcurrir varios años para provocar una discapacidad total.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Chiò A, Logroscino G, Hardiman O, et al: Prognostic factors in ALS: A critical review. Amyotroph Lateral Scler 10 (5–6):310-23, 2009. doi: 10.3109/17482960802566824
Diagnóstico de la esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona
Estudios electrodiagnósticos
RM del encéfalo y, si no hay afectación de los pares craneanos, de la columna cervical
Pruebas de laboratorio para descartar otras causas tratables
El diagnóstico de las enfermedades de la neurona motora es sugerido por una debilidad motora generalizada y progresiva sin alteraciones sensitivas importantes.
Diagnósticos diferenciales
Deben descartarse otros trastornos que producen debilidad muscular pura:
Distintas miopatías (que incluyen las no inflamatorias y las inducidas por fármacos)
Atrofias musculares espinales (principalmente en niños)
Alteraciones electrolíticas (p. ej., hipopotasemia, hipercalcemia, hipofosfatemia)
Distintas infecciones (p. ej., sífilis, enfermedad de Lyme, hepatitis C)
Neuropatías motoras autoinmunes
Variante conductual de demencia frontotemporal (15 a 20% desarrollan enfermedad de la neurona motora)
Toxicidad por metales pesados (p. ej., plomo, mercurio)
Cuando se afectan los nervios craneales, es menos probable una causa tratable. Los signos de la neurona motora superior e inferior más la debilidad en los músculos faciales sugieren fuertemente una esclerosis lateral amiotrófica.
Perlas y errores
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Estudios complementarios
Deben realizarse estudios electrodiagnósticos para detectar evidencia de trastornos de la transmisión neuromuscular o desmielinización. Tal evidencia no está presente en las ENM; las velocidades de conducción nerviosa son normales hasta el final de la enfermedad. La electromiografía (EMG) con aguja es la prueba más útil y muestra fibrilaciones, ondas positivas, fasciculaciones y a veces unidades motoras gigantes, incluso en las extremidades no afectadas.
Es necesario realizar una RM de cerebro. Cuando no existen evidencias clínicas ni en el EMG de debilidad motora de los nervios craneales, está indicada una RM de la columna cervical para descartar lesiones estructurales que puede estar comprimiendo la médula espinal.
La RM cerebral con tensor de difusión puede mostrar un patrón de depósito de hierro a lo largo de las vías motoras; aunque la asociación requiere confirmación, este patrón parece ser compatible con el compromiso de la neurona motora superior y apoya el diagnóstico de ELA en el contexto clínico apropiado (1).
Se realizan estudios de laboratorio para descartar causas tratables. Las pruebas incluyen hemograma completo, electrolitos, creatincinasa y pruebas de función tiroidea.
Se realiza una electroforesis de proteínas en suero y orina con inmunofijación a fin de buscar una paraproteína que pocas veces se asocia con enfermedad de la neurona motora. El descubrimiento de una paraproteinemia subyacente puede indicar que la enfermedad de la neurona motora es paraneoplásica; el tratamiento para proteinemia puede mejorar el trastorno.
Los anticuerpos antiglucoproteína asociada a la mielina (MAG) se asocian con una neuropatía motora desmielinizante, que puede imitar a la esclerosis lateral amiotrófica.
Se realiza una recolección de orina de 24 horas para controlar la presencia de metales pesados en los pacientes que pueden haber estado expuestos a ellos.
Se puede hacer una punción lumbar para excluir otros trastornos sospechados clínicamente; si los glóbulos blancos o el nivel de proteínas es elevado, un diagnóstico alternativo es probable.
La pruebas séricas para sífilis, la eritrosedimentación y la medición de algunos anticuerpos (factor reumatoideo, título de Lyme, HIV, virus de hepatitis C, antinucleares [ANA], anti-Hu [para controlar el síndrome paraneoplásico anti-Hu]) están indicados sólo cuando es sugerido por los factores de riesgo o la anamnesis.
Los estudios genéticos (p. ej., para la mutación del gen de la superóxido dismutasa o anomalías genéticas que causan atrofias musculares espinales) y las mediciones de enzimas (p. ej., hexosaminidasa A para la enfermedad de Tay-Sachs) no debe hacerse a menos que los pacientes están interesados en el asesoramiento genético; los trastornos detectados por estas pruebas no tienen tratamientos específicos conocidos.
Referencia del diagnóstico
1. Baek, S-H Park J, Kim YH, et al: Usefulness of diffusion tensor imaging findings as biomarkers for amyotrophic lateral sclerosis. Sci Rep 10 (1):5199, 2020. doi: 10.1038/s41598-020-62049-0
Tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona
Tratamiento de sostén
Riluzol
Edaravona
Fenilbutirato de sodio/taurursodiol (un producto combinado)
Tofersen (para la ELA asociada con una mutación de SOD1)
El método de referencia para la atención de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica es la intervención oportuna para controlar los síntomas.
Un abordaje multidisciplinario ayuda a los pacientes a afrontar la discapacidad neuronal progresiva.
Ningún fármaco ofrece un beneficio clínico significativo a los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica. Sin embargo, el riluzol puede proporcionar una mejora limitada en la supervivencia (de 2 a 3 meses) (1), y la edaravona puede enlentecer el deterioro de la función hasta cierto punto (2).
El fenilbutirato de sodio/taurursodiol (un producto combinado) también puede retrasar el deterioro de la función (3). Puede administrarse además de otros medicamentos.
Tofersen es un oligonucleótido antisentido que se ofrece a los pacientes con ELA asociada con una mutación de SOD1; se ha demostrado que retrasa la progresión y debe administrarse por vía intratecal (4).
Los siguientes fármacos pueden ayudar a reducir los síntomas:
Para la espasticidad, baclofeno
Para los calambres, fenitoína
Para disminuir la producción de saliva, un agente anticolinérgico fuerte (p. ej., glicopirrolato, amitriptilina, benztropina, trihexifenidila, hioscina transdérmica, atropina)
Para el trastorno seudobulbar, amitriptilina, fluvoxamina, o una combinación de dextrometorfano y quinidina
En los pacientes con parálisis bulbar progresiva, la cirugía para mejorar la deglución ha tenido un éxito limitado.
Referencias del tratamiento
1. Saitoh Y, Takahashi Y: Riluzole for the treatment of amyotrophic lateral sclerosis. Neurodegener Dis Manag 10 (6):343–355, 2020. doi: 10.2217/nmt-2020-0033 Epub 2020 Aug 27.
2. Shefner J, Heiman-Patterson T, Pioro EP, et al: Long-term edaravone efficacy in amyotrophic lateral sclerosis: Post-hoc analyses of study 19 (MCI186-19). Muscle Nerve 61 (2):218–221, 2020. doi: 10.1002/mus.26740 Epub 2019 Nov 11.
3. Paganoni S, Macklin EA, Hendrix S, et al: Long-term trial of sodium phenylbutyrate–taurursodiol for amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med 383 (10):919–930, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916945
4. Miller TM, Cudkowicz ME, Genge A, et al: Trial of antisense oligonucleotide tofersen for SOD1 ALS. N Engl J Med 387:1099–1110, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2204705
Conceptos clave
Se debe considerar una enfermedad de la neurona motora en pacientes que tienen debilidad motora superior y/o inferior difusa sin anomalías sensoriales.
Sospechar esclerosis lateral amiotrófica en pacientes con signos de la neurona motora superior e inferior más debilidad en los músculos faciales.
Hacer RM del cerebro y las pruebas de electrodiagnóstico y de laboratorio para excluir otros trastornos.
La base del tratamiento son las medidas de sostén (p. ej., el apoyo multidisciplinario para ayudar a hacer frente a la discapacidad; el tratamiento farmacológico para los síntomas como la espasticidad, los espasmos y la afectación seudobulbar).
En pacientes con ELA, el riluzol puede proporcionar un beneficio limitado en la supervivencia y la edaravona puede retrasar el deterioro de la función.
