Los pacientes con síntomas mentales o con un trastorno de conducta acuden a diferentes especialidades médicas, y también a centros de asistencia primaria o servicios de urgencia. Estos síntomas o motivos de consulta pueden ser nuevos o una continuación de una historia de problemas mentales. Los síntomas pueden estar relacionados con la forma de adaptación a su trastorno físico o pueden ser el efecto directo de un problema físico del encéfalo. El método de evaluación depende de si el motivo de consulta constituye una emergencia o se informa en una visita programada al médico. En caso de una emergencia, el médico puede centrarse en la anamnesis, los síntomas y los comportamientos más inmediatos para poder tomar una decisión terapéutica. En una visita programada, la evaluación debe ser más detallada.
La evaluación médica de los pacientes con síntomas mentales busca identificar 3 cosas:
Trastornos físicos que imitan trastornos mentales
Trastornos físicos a causa de trastornos mentales o de su tratamiento
Trastornos físicos que se asocian con trastornos mentales
Hay muchos trastornos físicos que producen síntomas que imitan trastornos mentales específicos (véase tabla Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos). Otros trastornos físicos pueden no simular síndromes mentales específicos, sino que tienen un impacto en el estado de ánimo y el nivel de energía.
Muchos fármacos producen síntomas mentales; los tipos más frecuentes de causas por fármacos son
Agentes activos sobre el sistema nervioso central (p. ej., anticonvulsivos, antidepresivos, antipsicóticos, hipnosedantes, estimulantes)
Anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos)
Corticosteroides
Se han implicado a muchos otros agentes terapéuticos y clases de fármacos, incluidas algunas clases que en general no se tienen en cuenta (p. ej., antibióticos, antihipertensivos). El abuso de drogas, principalmente el alcohol, las anfetaminas, la marijuana (cannabis), la cocaína, los alucinógenos y la fenciclidina (PCP), sobre todo en sobredosis, también son causas frecuentes de síntomas mentales. La abstinencia de alcohol, barbitúricos o benzodiazepinas puede producir síntomas mentales (p. ej., ansiedad) además de los síntomas de abstinencia física.
Los pacientes con un trastorno mental de base pueden desarrollar un trastorno físico (p. ej., meningitis, cetoacedosis diabética) que produce síntomas mentales nuevos o empeora los existentes. Por lo tanto. el médico no debe dar por sentado que todos los síntomas mentales en un paciente con un trastorno mental se deben a ese trastorno. Debe ser proactivo para diagnosticar las posibles causas físicas de los síntomas mentales, sobre todo en los pacientes que no son capaces de describir su salud física porque tienen una psicosis o una demencia.
Perlas y errores
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Los pacientes que se presentan a la atención psiquiátrica a veces tienen trastornos físicos no diagnosticados que no son la causa de sus síntomas mentales pero que, no obstante, requieren evaluación y tratamiento. Tales trastornos pueden no estar relacionados (p. ej., hipertensión, angina de pecho) o pueden ser causados por el trastorno mental (p. ej., la desnutrición debido a la falta de motivación para comer como resultado de la esquizofrenia crónica) o por su tratamiento (p. ej., hipotiroidismo debido al litio, hiperlipidemia secundaria a los antipsicóticos atípicos).
Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos
Síntoma mental | Trastorno físico* |
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Confusión, delirio, desorientación | Arteritis cerebral, que incluye la causada por el lupus eritematoso sistémico Infección del sistema nervioso central (p. ej., encefalitis, meningitis, toxoplasmosis) Deshidratación Sobredosis de fármacos, incluidas sobredosis de medicamentos legales Alteraciones electrolíticas Lesión ocupante de espacio intracraneal (p. ej., tumor, hematoma) Trastornos tiroideos (p. ej., hipotiroidismo) |
Alteraciones cognitivas, inestabilidad conductual | Enfermedad de Alzheimer y otros trastornos cerebrales degenerativos Lesión de masa intracraneal (p. ej., tumor, hematoma) |
Depresión | Tratamientos oncológicos, incluido el interferón |
Euforia, manía | Esclerosis lateral amiotrófica |
Insomnio | Trastornos del ritmo circadiano Disnea o hipoxia Enfermedad por reflujo gastroesofágico Trastorno por movimiento periódico de las piernas o síndrome de las piernas inquietas |
Irritabilidad | |
Alteraciones de la memoria | |
Cambios de la personalidad | Hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal Lesión ocupante de espacio |
Psicosis (p. ej., alucinaciones, delirios) | Infecciones del sistema nervioso central Daño del nervio óptico o vestibulococlear Trastornos del volumen de líquido o anomalías electrolíticas |
*Además, muchos fármacos y toxinas pueden producir síntomas mentales. | |
Evaluación
La evaluación médica mediante la anamnesis, el examen físico y a menudo las neuroimágenes y los estudios de laboratorio (1) es necesaria para los pacientes con
Síntomas mentales de nueva aparición (es decir, sin antecedentes de síntomas similares)
Síntomas cualitativamente diferentes o imprevistos (es decir, en un paciente con un trastorno mental conocido o estable)
Síntomas mentales que comienzan a una edad imprevista (p. ej., psicosis de reciente comienzo en una persona de edad avanzada)
El objetivo de la evaluación médica es diagnosticar los trastornos físicos subyacentes y asociados más que hacer un diagnóstico psiquiátrico específico.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe destacar la naturaleza de los síntomas y su inicio, sobre todo si éste fue súbito o gradual y si los síntomas siguieron a cualquier posible precipitante (p. ej., traumatismo, enfermedad, comenzar con un fármaco o el abuso de una sustancia). El médico debe preguntar si los pacientes han tenido episodios previos de síntomas similares, si se ha diagnosticado y tratado un trastorno mental y, en caso afirmativo, si los pacientes han interrumpido sus tratamientos.
La revisión por aparatos y sistemas busca síntomas que sugieran posibles causas:
Vómitos o diarrea: deshidratación, alteraciones electrolíticas
Palpitaciones: hipertiroidismo, efectos farmacológicos que incluyen abstinencia
Poliuria y polidipsia: diabetes mellitus
Temblores: enfermedad de Parkinson, síndromes de abstinencia
Dificultad para caminar o hablar: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular
Cefaleas: infecciones del sistema nervioso central, migraña compleja, hemorragia, lesión de masa ocupante
Fiebre, tos, disuria, vómito o diarrea: infección sistémica
Pérdida de peso: infección, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo
Parestesias y debilidad: deficiencia de vitaminas, accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante
Síntomas neurológicos recurrentes y remitentes: esclerosis múltiple, vasculitis
Los antecedentes médicos deben identificar trastornos físicos conocidos que puedan causar síntomas mentales (p. ej., enfermedad tiroidea, hepática o renal; diabetes, infección por HIV o COVID-19). Debe revisarse todo fármaco de prescripción o de venta libre e interrogar a los pacientes sobre el consumo de alcohol o de drogas ilegales (cantidad y duración). Se evalúan los antecedentes familiares de trastornos físicos, sobre todo enfermedad tiroidea y esclerosis múltiple. Se anotan los factores de riesgo para infección (p. ej., sexo sin protección, compartir agujas, hospitalización reciente, residencia en una institución grupal).
Examen físico
Se evalúan las constantes vitales, sobre todo la presencia de fiebre, taquipnea, hipertensión y taquicardia. Se evalúa el estado mental, en particular para detectar signos de confusión o desatención.
Se realiza un examen físico completo, aunque el enfoque es
Signos de infección (p. ej., meningismo, congestión pulmonar, hipersensibilidad en el flanco)
Los exámenes neurológicos (incluida la prueba de la marcha y la debilidad)
Fondo de ojo para detectar signos de aumento de la presión intracraneal (p. ej., edema de papila, pérdida de las pulsaciones venosas)
Deben registrarse los signos de enfermedad hepática (p. ej., ictericia, ascitis, angiomas en araña). Se inspecciona cuidadosamente la piel para detectar heridas autoinflingidas u otros signos de traumatismos externos (p. ej., hematomas).
Interpretación de los hallazgos
Los datos de los antecedentes y el examen físico ayudan a interpretar posibles causas y orientan los estudios y el tratamiento.
La confusión y la desatención (menor claridad de consciencia del entorno, que sugiere delirio), sobre todo si es de inicio súbito o fluctuante, indican la presencia de un trastorno. Sin embargo, lo contrario no es cierto (es decir, un individuo que parece pensar con claridad no confirma que la causa es un trastorno psiquiátrico). Otros hallazgos que sugieren una causa física son
Alteraciones de los signos vitales (p. ej., fiebre, taquicardia, taquipnea)
Signos y síntomas meníngeos (p. ej., cefalea, fotofobia, rigidez cervical)
Alteraciones observadas durante el examen neurológico, incluida la afasia
Trastorno de la marcha o del equilibrio
Incontinencia
Algunos hallazgos sugieren una causa específica, sobre todo cuando aparecen nuevos síntomas y signos o estos varían de la condición inicial de larga data:
Pupilas dilatadas (sobre todo si se acompañan de una piel roja, caliente y seca): efectos de fármacos anticolinérgicos
Pupilas contraídas: efectos de agentes opioides o hemorragia pontina
Nistagmo rotatorio o vertical: intoxicación por fenciclidina
Nistagmo horizontal: a menudo acompaña a la toxicidad por difenilhidantoína
Discurso incoherente o incapacidad para hablar: lesión cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular)
Antecedentes de síntomas neurológicos que recidivan y remiten, sobre todo cuando parecen estar afectados distintos nervios: esclerosis múltiple o vasculitis
Parestesias en bota y en guante: posiblemente deficiencia de tiamina o vitamina B12.
En los pacientes con alucinaciones, el tipo de alucinación no es particularmente diagnóstica excepto aquellas que dan órdenes o las voces que comentan la conducta del paciente, las cuales probablemente representen un trastorno mental.
Los síntomas que comienzan poco después de un traumatismo grave o al comenzar a tomar un nuevo fármaco pueden deberse a esos eventos. El abuso de drogas o de alcohol puede ser o no la causa de los síntomas mentales; entre el 10 al 45% de los pacientes con un trastorno mental (varía según el diagnóstico) tienen también abuso de sustancias (diagnóstico doble).
Perlas y errores
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Referencia de la interpretación de los hallazgos
1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.
Estudios complementarios
Las pruebas varían según los signos y los síntomas. Si los pacientes con un trastorno mental conocido tienen una exacerbación de sus síntomas típicos y no informan síntomas médicos, su razonamiento y su examen físico son normales (que incluyen signos vitales, oximetría de pulso y pruebas de glucosa por punción digital), no se requieren en forma típica pruebas de laboratorio adicionales además de la medición de los niveles terapéuticos del fármaco.
Aunque los síntomas mentales de aparición reciente o el cambio marcado en la naturaleza de los síntomas en pacientes con un trastorno mental conocido pueden deberse a un trastorno médico más que a un trastorno mental, no está claro con qué frecuencia este trastorno es asintomático y no hay consenso sobre las pruebas de laboratorio que deben indicarse de manera habitual en pacientes asintomáticos. Algunos médicos realizan una o más de las siguientes acciones para detectar posibles trastornos:
Hemograma completo
Concentraciones de electrolitos (incluidos calcio y magnesio), nitrógeno ureico en sangre y creatinina
Eritrosedimentación o proteína C reactiva
Análisis de orina
Los estudios electrolíticos y de la función renal también pueden ser diagnósticas y ayudan a orientar el manejo posterior de los fármacos (p. ej., para fármacos que requieren un ajuste en pacientes con insuficiencia renal).
Los pacientes con signos o síntomas de un trastorno médico deben someterse a pruebas apropiadas para diagnosticar ese trastorno:
TC de cerebro: pacientes con síntomas mentales o con delirio de inicio reciente, cefaleas, antecedentes de traumatismos recientes o hallazgos neurológicos focales (p. ej., debilidad de un miembro)
Punción lumbar: pacientes con signos meníngeos o con hallazgos normales en la TC de cerebro más fiebre, cefaleas o delirio
Pruebas de función tiroidea: pacientes que reciben litio, aquellos que presentan signos o síntomas de enfermedad tiroidea y aquellos > 40 años con síntomas mentales de inicio reciente (sobre todos mujeres o pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea)
Radiografía de tórax: pacientes con hipoxemia, fiebre, tos productiva o hemoptisis
Hemocultivos: Pacientes con enfermedad grave que padecen fiebre
Hepatograma: pacientes con signos o síntomas de hepatopatía, con antecedentes de trastorno por consumo de alcohol o drogas, o cuando no se pueden obtener antecedentes
Menos a menudo, los hallazgos pueden sugerir realizar estudios para lupus eritematoso sistémico, sífilis, trastornos desmielinizantes, enfermeda de Lyme, o deficiencia de vitamina B12 o de tiamina, especialmente en pacientes que presentan signos de demencia.
La evaluación toxicológica (p. ej., detección de drogas en orina, nivel de alcohol en sangre) se realiza si el paciente tiene antecedentes recientes de trastorno por uso de sustancias o signos físicos que sugieren intoxicación o uso reciente de drogas (p. ej., marcas de agujas).
Referencia de la evaluación
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.
