La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso denso. Los síntomas podrían no evidenciarse durante varios años y a menudo son inespecíficos (p. ej., anorexia, fatiga, pérdida de peso). Las manifestaciones tardías abarcan hipertensión portal, ascitis, encefalopatía hepática, y, cuando ocurre una descompensación, insuficiencia hepática. Por lo general, el diagnóstico se realiza con imágenes no invasivas, aunque en raras ocasiones se requiere biopsia hepática. El tratamiento implica manejo sintomático y tratamiento de la hepatopatía causal.
La cirrosis fue la decimosexta causa principal de muerte en todo el mundo en 2019 (1).
Referencia general
1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators: Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the global Burden of Disease Study 2019. Lancet 396(10258):1204-1222. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
Etiología de la cirrosis
Los factores que ocasionan cirrosis son las mismas que las de fibrosis (véase tabla Trastornos y medicamentos/sustancias que pueden causar fibrosis hepática). En los países con recursos elevados, la mayoría de los casos se deben a consumo crónico de alcohol, hepatitis vírica crónica (hepatitis B y C) o esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica (MASH) (conocida anteriormente como esteatohepatitis no alcohólica). En ciertas regiones de Asia y África, la cirroris suele ser el resultado de la infección por hepatitis B crónica endemica. (Véase tabla Características de los virus de hepatitis para obtener información adicional acerca de la hepatitis B y C.) La cirrosis de etiología desconocida (cirrosis criptogénica) es cada vez menos frecuente a medida que se identifican nuevas causas específicas (p. ej., hepatitis C crónica, esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica [MASH]). La lesión de los conductos biliares también puede ocasionar cirrosis, como en la obstrucción mecánica de los conductos biliares, la colangitis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.
Fisiopatología de la cirrosis
Hay dos componentes principales:
Fibrosis hepática
Células hepáticas en vías de regeneración
En respuesta a la lesión y la pérdida, los reguladores del crecimiento inducen el desarrollo de hiperplasia hepatocelular (con proliferación de nódulos regenerativos) y el crecimiento de las arterias (angiogénesis). Entre los reguladores del crecimiento, pueden mencionarse citocinas y factores de crecimiento hepáticos (p. ej., factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento hepatocitario, factor de crecimiento transformante-alfa, factor de necrosis tumoral). La insulina, el glucagón y los patrones del flujo sanguíneo intrahepático determinan la forma en que se desarrollan los nódulos y su localización.
La angiogénesis produce nuevos vasos dentro de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos. Estos vasos conectan la arteria hepática y la vena porta con las vénulas hepáticas, de manera que se restituyen las vías circulatorias intrahepáticas. Estos vasos interconectores son capaces de drenar un volumen relativamente bajo de sangre venosa con presión elevada, por lo cual no puede drenarse el volumen sanguíneo normal. Como consecuencia, la presión en la vena porta se eleva. Estas alteraciones en el flujo sanguíneo contribuyen a generar hipertensión portal, que empeora a medida que los nódulos regenerativos comprimen las vénulas hepáticas.
La velocidad de progresión desde fibrosis hasta cirrosis y la morfología de esta última varían de un individuo a otro. Es posible que la razón de estas variaciones sea la magnitud de la exposición al estímulo nocivo y la respuesta de cada individuo.
Complicaciones
La hipertensión portal es la complicación grave más frecuente de la cirrosis, y a su vez, produce complicaciones, como
Hemorragia digestiva procedente de várices esofágicas, gástricas o rectales y gastropatía hipertensiva portal
Lesión renal aguda (síndrome hepatorrenal)
Hipertensión pulmonar (hipertensión portopulmonar)
Síndrome hepatopulmonar (derivación intrapulmonar)
El líquido ascítico puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea). La hipertensión portopulmonar puede manifestarse con síntomas de insuficiencia cardíaca. Las complicaciones de la hipertensión portal tienden a causar morbilidad y mortalidad significativas.
La cirrosis puede ocasionar otras complicaciones cardiovasculares. La vasodilatación, el cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda, y el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión pueden provocar hipoxia (síndrome hepatopulmonar).
La pérdida progresiva de la estructura hepática compromete la función y conduce al desarrollo de insuficiencia hepática, que se manifiesta con coagulopatía, lesión renal aguda (síndrome hepatorrenal) y encefalopatía hepática. La encefalopatía hepática se caracteriza por asterixis, confusión o coma hepático y es el resultado de la incapacidad del hígado para metabolizar las toxinas del tracto gastrointestinal (GI). El aumento de la concentración sérica de amoníaco puede ayudar al diagnóstico de la encefalopatía hepática, pero no se correlaciona bien con la gravedad de la encefalopatía hepática.
Los hepatocitos secretan menos bilis, lo que contribuye al desarrollo de colestasis e ictericia. La menor cantidad de bilis en el intestino produce malabsorción de los lípidos (triglicéridos) y de las vitaminas liposolubles de la dieta. La malabsorción de vitamina D podría contribuir al desarrollo de osteoporosis. La desnutrición y la sarcopenia son frecuentes. Pueden deberse a anorexia con reducción de la ingesta de alimentos o, en pacientes con hepatopatía alcohólica, pueden ser el resultado de malabsorción debida a insuficiencia pancreática.
Los trastornos hematológicos son habituales. Los pacientes suelen experimentar anemia, habitualmente debido al hiperesplenismo, la hemorragia digestiva crónica, la deficiencia de folato (en particular en pacientes alcohólicos) y la hemólisis.
La cirrosis resulta en disminución de la producción de factores protrombóticos y antitrombóticos. El hiperesplenismo y la expresión alterada de la trombopoyetina contribuyen a trombocitopenia. La trombocitopenia y la disminución de la producción de factores de coagulación pueden hacer que la coagulación sea impredecible, lo que aumenta tanto el riesgo de sangrado como de enfermedad tromboembólica (incluso a pesar de que el índice internacional normalizado [IIN] suele estar aumentado). La leucopenia también es común; está mediada por el hiperesplenismo y la expresión alterada de la eritropoyetina y los factores estimulantes de granulocitos.
Perlas y errores
|
El carcinoma hepatocelular con frecuencia complica la cirrosis debido a cualquier causa (lo que justifica la vigilancia clínica). Las incidencias del carcinoma hepatocelular en la cirrosis por etiologías específicas se enumeran a continuación (1):
Hepatitis B crónica: 3 a 8% por año
Hepatitis C crónica: 3 a 5% por año
Colangitis biliar primaria: 3 a 5% por año
Esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica: 0,3 a 2,6% por año
Cirrosis secundarias a otras etiologías, p. ej., hemocromatosis, enfermedad hepática relacionada con el alcohol, deficiencia de alfa-1 antitripsina, enfermedad de Wilson: probablemente más del 1,5% por año
Histopatología
La cirrosis se caracteriza por nódulos regenerativos y fibrosis que forma puentes. Los nódulos hepáticos incompletos, los nódulos sin fibrosis (hiperplasia regenerativa nodular) y la fibrosis hepática congénita (es decir, la fibrosis generalizada sin nódulos regenerativos) no representan una verdadera cirrosis.
La cirrosis puede ser micronodular o macronodular. La cirroris micronodular se caracteriza por nódulos pequeños y uniformes (< 3 mm de diámetro) y bandas gruesas regulares de tejido conectivo. Los nódulos típicos carecen de organización lobulillar y las vénulas hepáticas terminales (centrales) y las tríadas portales están distorsionadas. Con el paso del tiempo, suele desarrollarse cirrosis macronodular. Los nódulos poseen tamaño variable (entre 3 mm y 5 cm de diámetro) y respetan una cierta organización lobulillar relativamente normal de tríadas portales y vénulas hepáticas terminales. Las bandas fibrosas anchas de espesor variable rodean a los nódulos grandes. Cuando se concentran tríadas portales dentro de las cicatrices fibrosas, debe sospecharse el colapso de la estructura hepática normal. La cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de cirrosis micronodular y macronodular. La diferenciación entre ambos tipos morfológicos posee utilidad clínica limitada.
Referencia de la fisiopatología
1. Huang DQ, El-Serag HB, Loomba R: Global epidemiology of NAFLD-related HCC: Trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 8(4):223-238, 2021. doi: 10.1038/s41575-020-00381-6
Signos y síntomas de la cirrosis
La cirrosis puede ser asintomática durante años, siempre que sea compensada. A menudo, los primeros síntomas son inespecíficos y consisten en fatiga generalizada (debido a la liberación de citocinas), anorexia, malestar general y pérdida de peso (véase tabla Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis). En forma característica, el hígado es palpable y firme, con bordes romos, pero a veces es pequeño y difícil de palpar. Los nódulos no suelen poder palparse.
Los signos clínicos que sugieren una hepatopatía crónica o alcoholismo crónico pero que no son específicos para la cirrosis son consunción muscular, eritema palmar, aumento de tamaño de las glándulas parótidas, leuconiquia (uñas blancas), hipocratismo digital, contractura de Dupuytren, angiomas en araña, ginecomastia, pérdida del vello axilar, atrofia testicular y neuropatía periférica.
Una vez que se desarrolla cualquier complicación de la cirrosis, la descompensación adicional (caracterizada por hemorragia digestiva, ascitis o encefalopatía hepática) es mucho más probable.
Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis
Síntoma o signo | Posible causa |
|---|---|
Distensión abdominal | |
Molestias abdominales con fiebre o encefalopatía hepática (en forma infrecuente, con signos peritoneales) | |
Dolor o edema en la pantorrilla, síntomas de embolia pulmonar | Tromboembolia |
Hipocratismo digital | |
Confusión, letargo | Encefalopatía hepática |
Disnea, hipoxia | Síndrome hepatopulmonar |
Fatiga, palidez | Anemia secundaria a hemorragia, hiperesplenismo, desnutrición con deficiencia de folato (hierro o vitamina B12), enfermedad crónica o efectos del alcohol (p. ej., supresión de la médula ósea) |
Sobrecarga hídrica, oliguria, síntomas de insuficiencia renal | Síndrome hepatorrenal |
Fractura por fragilidad (debido a una caída desde la altura de la posición de pie o menos), pérdida de masa muscular | Osteoporosis con deficiencia de vitamina D |
Consunción muscular (sarcopenia) | Desnutrición |
Síntomas de infección | |
Petequias, púrpura, sangrado | Trombocitopenia causada por esplenomegalia, que se produce debido a la hipertensión portal o a los efectos directos del alcohol sobre la médula ósea Coagulopatía secundaria al compromiso de la función de síntesis hepática, deficiencia de vitamina K o ambos |
Prurito, xantelasmas | Colestasis |
Proctorragia | Várices rectales |
Esplenomegalia | |
Esteatorrea | |
Hemorragia digestiva alta | Gastropatía hipertensiva portal |
Diagnóstico de la cirrosis
Hepatograma, pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para virus
Pruebas convencionales de diagnóstico por imágenes del hígado: ecografía, TC, RM
Evaluación por imágenes no invasiva de la fibrosis: elastografía de transción, imágenes con radiación acústica de la fuerza del impulso, elastografía de ondas de cizalla bidimensional, elastografía por resonancia magnética +/- densidad protónica de fracción grasa
Identificación de la causa sobre la base de la evaluación clínica, pruebas de rutina para causas frecuentes y pruebas selectivas para causas menos frecuentes
A veces, biopsia hepática (p. ej., cuando las pruebas clínicas y no invasivas no son concluyentes, o cuando los resultados de la biopsia pueden cambiar el tratamiento)
Abordaje general
La cirrosis se sospecha en pacientes con manifestaciones de cualquiera de sus complicaciones (véase tabla Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis), en particular de hipertensión portal o ascitis. La cirrosis inicial debe sospecharse en pacientes con síntomas inespecíficos o alteraciones características en las pruebas de laboratorio detectadas en forma incidental durante una evaluación de rutina, en particular en individuos con un trastorno o que consumen un fármaco que podría causar fibrosis.
La evaluación intenta detectar cirrosis y complicaciones para definir su causa.
Pruebas de laboratorio
La evaluación diagnóstica comienza con un hepatograma, pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para hepatitis viral crónica (véase tablas Serología para hepatitis B y Serología para hepatitis C). Las pruebas de laboratorio aisladas podrían generar una sospecha elevada de cirrosis, pero no pueden confirmarla ni excluirla.
Los resultados de las pruebas podrían ser normales o indicar alteraciones inespecíficas. Los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar moderadamente elevados, pero pueden ser normales. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) en general son normales y, si aumentan, indican colestasis u obstrucción biliar. La concentración de bilirrubina suele ser normal, pero aumenta cuando la cirrosis progresa, en particular en la colangitis biliar primaria. La disminución de la concentración sérica de albúmina y la prolongación del tiempo de protrombina (TP) reflejan en forma directa un compromiso de la síntesis hepática, que suele ser un evento terminal. La albuminemia también puede disminuir en pacientes desnutridos.
La anemia es frecuente y suele ser normocítica con una banda ancha de distribución de los eritrocitos. En general, su etiología es multifactorial y los factores que contribuyen a su desarrollo pueden abarcar hemorragia digestiva crónica (que en general causa anemia microcítica), deficiencia de folato (que provoca anemia macrocítica, en especial en alcohólicos crónicos), hemólisis e hiperesplenismo. El hemograma completo también puede detectar leucopenia, trombocitopenia o pancitopenia.
Diagnóstico por la imagen
Los estudios de diagnóstico por imágenes convencionales no son demasiado sensibles ni específicos para el diagnóstico de cirrosis, pero a menudo pueden detectar sus complicaciones. Los estudios de diagnóstico por imágenes no invasivos (p. ej., elastografía de transición, imágenes con técnica de radiación acústica de la fuerza de impulso, elastografía bidimensional de onda cortante y elastografía por resonancia magnética) son útiles en la detección de cirrosis temprana cuando los hallazgos en las imágenes convencionales son ambiguos y la hipertensión portal no es evidente.
En la cirrosis avanzada, la ecografía revela un hígado pequeño nodular. La ecografía también identifica la hipertensión portal y la ascitis.
La TC y la RM con y sin contraste pueden detectar una textura nodular, várices, trombosis de la vena porta/esplénica y delinear una lesión hepática sospechosa de carcinoma hepatocelular. Las gammagrafías hepáticas con radionúclidos que utilizan tecnecio-99m de azufre coloidal pueden mostrar captación hepática irregular y aumento de la captación por el bazo y la médula ósea, pero su uso es limitado en la práctica contemporánea.
Identificación de la causa
La determinación de la causa específica de la cirrosis requiere información clínica importante de la anamnesis y la exploración física, además de pruebas selectivas.
El alcohol es la causa probable en pacientes con antecedentes documentados de alcoholismo y hallazgos de laboratorio de AST más altos que de ALT (especialmente relación AST/ALT > 2), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) elevada, y anemia macrocítica por deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico. La fiebre, la hepatomegalia dolorosa y la ictericia sugieren una hepatitis alcohólica aguda.
La detección de anticuerpos séricos contra la hepatitis C (anti-HCV) y HCV-RNA indica hepatitis C. La detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y el anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (anti-HBcAb) confirma hepatitis B crónica. La hepatitis B crónica con carga viral muy baja de HBV puede ocurrir en la coinfección por HBV/HDV. La mayoría de los médicos también realizan pruebas de rutina para lo siguiente:
Hepatitis autoinmune: sugerida por un alto título de anticuerpos antinucleares (un título bajo es inespecífico y no siempre obliga a evaluación adicional) y confirmado por la hipergammaglobulinemia (IgG) y la presencia de otros autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos anti músculo liso o antimicrosomales hepáticos/renales tipo 1)
Hemocromatosis: sugerida por el aumento del hierro sérico y la saturación de transferrina y confirmada con pruebas genéticas para detectar el regulador de hierro homeostático (HFE)
Deficiencia de alfa-1 antitripsina: sugerida por un nivel sérico bajo de alfa-1 antitripsina y confirmada con genotipificación/fenotipificación
Si no se confirman estas causas, deben buscarse otras etiologías:
La presencia de anticuerpos antimitocondriales (en el 95%) y el aumento de la IgM sugieren colangitis biliar primaria (CBP), que debe confirmarse con biopsia.
Las estenosis y las dilataciones de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, observadas en la colangiopancreatografía por resonancia magnética, sugieren una colangitis esclerosante primaria.
La disminución de la concentración sérica de ceruloplasmina y los resultados característicos en la prueba de cobre sugieren una enfermedad de Wilson.
La presencia de obesidad y los antecedentes de diabetes sugieren esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica (MASH), un diagnóstico de exclusión a menos que se confirme con biopsia hepática.
Biopsia hepática
La biopsia hepática es invasiva y está sujeta a errores asociados con la obtención de la muestra, pero sigue siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de cirrosis. Se requiere biopsia hepática en las siguientes situaciones:
Si los criterios clínicos y las pruebas no invasivas no son concluyentes para el diagnóstico de cirrosis o su etiología (p. ej., si se sospecha cirrosis compensada en función de los criterios clínicos y los hallazgos en las imágenes no son concluyentes)
Para confirmar ciertas causas de cirrosis (p. ej., amiloidosis, CBP, o colangitis esclerosante de pequeños conductos)
Evaluar la gravedad y/o la actividad de algunas causas de cirrosis (p. ej., hepatitis autoinmunitaria) para definir la intensidad del tratamiento.
Para confirmar la cirrosis en ciertos trastornos para los que no se han validado las imágenes no invasivas para la evaluación de la fibrosis (p. ej., embarazo, hepatopatía congestiva y trastornos hepáticos raros)
En los casos evidentes de cirrosis con coagulopatía significativa, hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática, no es necesaria una biopsia salvo que los resultados puedan modificar el tratamiento. En los pacientes con ascitis, coagulopatía y trombocitopenia, la biopsia por acceso transyugular es más segura. Cuando se utiliza este enfoque, se pueden medir las presiones y de este modo calcular el gradiente de presión transinusoidal.
Control
Todos los pacientes con cirrosis, independientemente de la causa, deben ser evaluados regularmente en busca de un carcinoma hepatocelular. Se recomienda una ecografía abdominal con alfa-fetoproteína (AFP) sérica cada 6 meses. Si se detectan anomalías sospechosas de carcinoma hepatocelular (CHC), debe realizarse una RM con contraste o una TC trifásica del abdomen (pre-contraste, fase arterial y fase venosa). Ciertas características en los estudios de diagnóstico por imágenes con contraste (criterios de Liver Imaging Reporting y Data System 5, que incluyen el realce arterial temprano, la desaparición del contraste en la fase portal, el realce de la cápsula) pueden confirmar el carcinoma hepatocelular y evitar la biopsia. La ecografía con contraste se presenta como una alternativa prometedora a la TC o RM, pero aún está en estudio.
La presencia de hipertensión portal clínicamente significativa (definida como un gradiente de presión venosa hepática ≥ 10 mm Hg) debe evaluarse en pacientes con cirrosis compensada, en convordancia con las guías de consenso de Baveno VII (1). Los criterios diagnósticos propuestos que utilizan métodos no invasivos para diagnosticar hipertensión portal clínicamente significativa incluyen los siguientes (2):
Rigidez hepática (LS) en la elastografía transitoria (TE) ≥ 25 kPa
LS en TE entre 20 y 25 kPa y recuento de plaquetas < 150.000/mL
LS en TE entre 15 y 20 kPa y recuento de plaquetas < 110.000/mL
En pacientes con cirrosis compensada e hipertensión portal clínicamente significativa, se recomienda el tratamiento con beta-bloqueantes no selectivos (preferiblemente con carvedilol) para prevenir la descompensación. (Véase Tratamiento de la cirrosis.) No se requiere endoscopia alta para detectar várices gastroesofágicas en pacientes con cirrosis compensada que reciben betabloqueantes no selectivos. Sin embargo, si el paciente no es candidato para un beta-bloqueante no selectivo, se debe realizar una endoscopia alta cada 2 a 3 años para controlar las várices gastroesofágicas, y se debe colocar una banda endoscópica según sea necesario.
Referencias del diagnóstico
1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 76(4):959-974, 2022. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14
2. Podrug K, Trkulja V, Zelenika M, et al: Validation of the new diagnostic criteria for clinically significant portal hypertension by platelets and elastography. Dig Dis Sci 67(7):3327-3332, 2022. doi: 10.1007/s10620-021-07277-8
Tratamiento de la cirrosis
Tratamiento de sostén
En general, el tratamiento es de sostén y consiste en suspender los fármacos nocivos, proporcionar los nutrientes necesarios (como suplementos vitamínicos) y tratar las alteraciones y las complicaciones. Las dosis de los fármacos que se metabolizan en el hígado deben reducirse. Se debe evitar el alcohol y todas las sustancias hepatotóxicas. Los síntomas de abstinencia durante la hospitalización deben preverse en pacientes que tienen cirrosis y han continuado con su consumo crónico de alcohol. Los pacientes deben recibir vacunas contra las hepatitis virales A y B, a menos que ya estén inmunizados.
Los pacientes con várices requieren tratamiento para prevenir las hemorragias (véase Hipertensión portal: tratamiento) Los pacientes con cirrosis compensada que tienen hipertensión portal clínicamente significativa (según los criterios de Baveno VII) deben recibir un beta-bloqueante no selectivo para prevenir la descompensación (1). El carvedilol es el beta-bloqueante no selectivo de elección debido al mayor beneficio en comparación con otros beta-bloqueantes no selectivos (p. ej., propranolol) y a la mayor supervivencia. Si el paciente no es candidato a un beta-bloqueante no selectivo, debe realizarse una endoscopia alta. Las várices esofágicas medianas y grandes deben tratarse profilácticamente con bandas endoscópicas (ligadura). Si las várices gástricas no son susceptibles de bandas endoscópicas y el paciente no es un candidato para los beta-bloqueantes no selectivos, se puede utilizar la obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón o la inyección endoscópica de cianoacrilato.
Se debe considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (Transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS) si los pacientes tienen complicaciones de la hipertensión portal que son refractarias a los tratamientos estándar, incluyendo ascitis y hemorragia varicosa recurrente. La TIPS está relativamente contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar moderada o grave o encefalopatía hepática. Los pacientes con puntuaciones MELD altas (> 18) tienen mayor riesgo de mortalidad después de la TIPS.
El trasplante de hígado está indicado en pacientes con enfermedad hepática terminal o carcinoma hepatocelular. El riesgo de muerte sin trasplante de hígado comienza a exceder los riesgos del trasplante (p. ej., complicaciones perioperatorias, inmunosupresión crónica) cuando la puntuación MELD es más de alrededor de 15. Por lo tanto, si la puntuación es ≥ 15, si el carcinoma hepatocelular del paciente cumple los criterios para el punto de excepción MELD, o si la cirrosis se ha descompensado clínicamente, los pacientes deben ser derivados a un centro de trasplante.
Referencia del tratamiento
1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 76(4):959-974, 2022. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14.
Pronóstico de la cirrosis
El pronóstico suele ser impredecible. Depende de ciertos factores como la etiología, la gravedad, las complicaciones, las enfermedades asociadas, los factores del huésped y la eficacia del tratamiento. La cirrosis se consideraba irreversible, pero la evidencia más reciente sugiere que es reversible. Los pacientes que siguen bebiendo alcohol, incluso en pequeñas cantidades, presentan un pronóstico muy desfavorable.
Clasificación de Child-Turcotte-Pugh de la gravedad de la hepatopatía
El sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh emplea información clínica y de laboratorio para clasificar la gravedad de la enfermedad, el riesgo quirúrgico y el pronóstico general (véase tablas Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh y Interpretación del Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh). Sin embargo, el sistema de puntuación de Child-Pugh-Turcotte sí tiene limitaciones; por ejemplo, la evaluación de la gravedad de la ascitis y la encefalopatía son subjetivas; de este modo, la fiabilidad entre evaluadores está disminuida.
Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh
Factor clínico o de laboratorio | Grado de alteración | Puntos asignados* |
|---|---|---|
Encefalopatía (grado†) | Ninguna | 1 |
1–2 | 2 | |
3–4 | 3 | |
Ninguna | 1 | |
Leve (o controlada con diuréticos) | 2 | |
Al menos moderada a pesar de la terapia con diuréticos | 3 | |
Albúmina | > 3,5 g/dL (35 g/L) | 1 |
2,8–3,5 g/dL (28–35 g/L) | 2 | |
< 2,8 g/dL (28 g/L) | 3 | |
Bilirrubina | < 2 mg/dL (34 micromol/L) | 1 |
2–3 mg/dL (34–51 micromol/L) | 2 | |
> 3 mg/dL (51 micromol/L) | 3 | |
TP (segundos de prolongación) | < 4 | 1 |
4–6 | 2 | |
> 6 | 3 | |
o, en lugar de TP | ||
Índice internacional normalizado (IIN) | < 1,7 | 1 |
1,7–2,3 | 2 | |
> 2,3 | 3 | |
*El riesgo (grado) se basa en el número total de puntos:
| ||
†La encefalopatía se clasifica de acuerdo con los síntomas:
| ||
IIN = índice internacional normalizado: TP = tiempo de protrombina. | ||
Interpretación del Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh
Puntos | Riesgo (grado) | Tasa de supervivencia (%) | |
|---|---|---|---|
1 año | 2 años | ||
5–6 | Bajo (A) | 100 | 85 |
7–9 | Moderado (B) | 80 | 60 |
10–15 | Alto (C) | 45 | 35 |
Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD)
En contraste con la clasificación de Child-Turcotte-Pugh, el modelo para la hepatopatía terminal (MELD, por sus siglas en inglés) estima la gravedad de la enfermedad hepática terminal, independientemente de la causa, basada únicamente en resultados objetivos de análisis de laboratorio: creatinina sérica, bilirrubina total en suero e índice internacional normalizado (IIN). La puntuación MELD se utiliza para determinar la asignación de órganos disponibles a los candidatos a trasplante hepático ya que puede ordenar los candidatos por el riesgo de mortalidad (véase tabla Puntuación MELD y mortalidad).
Las variaciones del puntaje MELD se utilizan a veces para otros fines (p. ej., para estimar el riesgo de mortalidad a 90 días en pacientes con hepatitis alcohólica, para predecir el riesgo de mortalidad posoperatoria en pacientes con cirrosis). Una variación de la puntuación MELD que incorpora la medición sérica de sodio (MELD-Na) predice con mayor precisión la mortalidad en pacientes cirróticos que la puntuación MELD convencional, y es utilizada por la United Network for Organ Sharing (UNOS, Red unida para compartir órganos)/Organ Procurement and Transplantation Network (OPTIN, Red de procuración y trasplante de órganos) hasta julio de 2023 para priorizar a los pacientes en listado de espera de trasplante de hígado. Otra variación de la puntuación MELD (MELD 3.0) incorporó la medición sérica de albúmina en función del genero y actualizó los coeficientes de las variables existentes, introdujo términos de interacción y redujo la creatinina máxima a 3 mg/dL (1). En julio de 2023, UNOS/OPTN cambió al uso de MELD 3.0 para priorizar a los candidatos a trasplante de hígado de 12 años y mayores.
Puntuaciones MELD y mortalidad
Puntuación (MELD, MELD Na, MELD 3.0) | Comparaciones de las tasas de mortalidad a 3 meses * |
|---|---|
< 9 | MELD: 1,9% MELD Na: 1,8% MED: 3,0: 0,6% |
10–19 | MELD: 6,0% MELD Na: 6,2% MELD 3.0: 6,7% |
20–29 | MELD: 19,6% MELD Na: 28,0% MELD 3.0: 24,8% |
30–39 | MELD: 52,6% MELD Na: 51,8% MELD 3.0: 41,9% |
> 40 | MELD: 71,3% MELD Na: 37,3% MELD 3.0: 51,1% |
*Pacientes adultos en espera de trasplante hepático. | |
Adaptado de Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al: Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 124(1):91-96, 2003. doi: 10.1053/gast.2003.50016 and Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology161(6):1887-1895.e4, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050. | |
En 2019, la United Network for Organ Sharing (UNOS) implementó una importante actualización de la política sobre cómo se maneja la excepción MELD para el carcinoma hepatocelular (p. ej., carcinoma hepatocelular, síndrome hepatopulmonar). De acuerdo con el nuevo protocolo, los pacientes reciben una puntuación MELD-3.0 fija basada en la mediana de la puntuación MELD en el trasplante (MMaT) en su región (que tiene un radio de 250 millas náuticas), independientemente de su tiempo de espera.
Puntuación de enfermedad hepática terminal pediátrica (PELD)
Para los pacientes < 12 años, se calcula la puntuacion correspondiente del sistema PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease, Modelo de Enfermedad Hepática Pediátrica terminal). Una puntuación PELD más alta predice un mayor riesgo. En julio de 2023, UNOS/OPTN adoptó una nueva variante de la puntuación PELD (PELD Cr), que incorpora creatinina, coeficientes actualizados para las variables existentes y las conversiones según la edad y el retraso del crecimiento como variables continuas.
Referencia del tratamiento
1. Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology161(6):1887-1895.e4, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050
Conceptos clave
La morbilidad y la mortalidad en la cirrosis por lo general son el resultado de sus complicaciones (p. ej., las complicaciones de la hipertensión portal, insuficiencia hepática, problemas hematológicos).
Realizar una biopsia hepática siempre que el diagnóstico de certeza sea capaz de mejorar el tratamiento y el pronóstico.
Evaluar a todos los pacientes con cirrosis para hepatitis autoinmunitaria, hemocromatosis hereditaria y deficiencia de alfa-1 antitripsina, así como para las causas más comunes, esteatosis hepática asociada con disfunción metabólica (antes conocida como enfermedad hepática grasa no alcohólica) y hepatitis alcohólica y vírica.
Monitorizar en forma periódica a todos los pacientes en busca de hipertensión portal/várices gastroesofágicas clínicamente significativas y carcinoma hepatocelular mediante las pruebas que correspondan según el estado clínico.
Predecir el pronóstico utilizando los sistemas de puntuación de Child-Turcotte-Pugh y el modelo de enfermedad hepática terminal (MELD), y derivar a los pacientes con una puntuación MELD ≥ 15 para ser evaluados para un trasplante de hígado.
Tratar la cirrosis con cuidados de apoyo, incluyendo el uso de terapias para prevenir el sangrado.
