La hepatopatía suele causar síntomas y trastornos sistémicos.
(Véase también Estructura y función del hígado y Evaluación del paciente con un trastorno hepático).
Trastornos circulatorios
En la insuficiencia hepática avanzada, la hipotensión arterial podría contribuir al desarrollo de disfunción renal. La patogenia de la circulación hiperdinámica (aumento del gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca) y de la hipotensión arterial que se desarrollan en la insuficiencia hepática avanzada o la cirrosis se comprende en forma escasa pero es en parte un mecanismo compensador de la vasodilatación esplácnica periférica extensa. Los factores que podrían actuar en pacientes con cirrosis podrían corresponder a la alteración del tono simpático, la producción de óxido nítrico y otros vasodilatadores endógenos y el aumento de la actividad de factores humorales (p. ej., glucagón).
Para conocer los trastornos específicos de la circulación hepática (p. ej., Síndrome de Budd-Chiari), véase Trastornos vasculares del hígado.
Trastornos endocrinológicos
Los pacientes con cirrosis suelen presentar intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, resistencia a la insulina, e hiperglucagonemia; los niveles elevados de insulina reflejan una disminución de la degradación hepática en lugar de un aumento de la secreción, mientras que lo contrario es cierto para la hiperglucagonemia. Las pruebas anormales de la función tiroidea podrían indicar una alteración del manejo hepático de las hormonas tiroideas y cambios en la unión a las proteínas plasmáticas en lugar de deberse a trastornos tiroideos.
Los efectos sexuales son frecuentes. La hepatopatía crónica suele comprometer la menstruación y la fertilidad. Los hombres con cirrosis, en especial alcohólicos, suelen tener tanto hipogonadismo (que se caracteriza por atrofia testicular, disfunción eréctil y reducción de la espermatogénesis) como feminización (ginecomastia y hábito femenino). Los fundamentos bioquíomicos no se comprenden en su totalidad. La reserva de gonadotropinas del eje hipotálamo-hipofisario a menudo está reducida. Las concentraciones circulantes de testosterona son bajas, sobre todo como consecuencia de la reducción de la síntesis, pero también de la conversión periférica a estrógenos. Las concentraciones de otros estrógenos diferentes del estradiol suelen ser elevadas, pero la relación entre los estrógenos y la feminización es compleja. Estos cambios son más prevalentes en la hepatopatía alcohólica que en la cirrosis secundaria a otras causas, lo que sugiere que el alcohol podría ser la causa más que la hepatopatía. De hecho, hay evidencias que indican que el alcohol es tóxico para los testículos.
Trastornos hematológicos
La anemia es frecuente en pacientes con hepatopatía. Los factores contribuyentes pueden incluir pérdida de sangre, deficiencia de folato (ácido fólico), hemólisis, supresión de la médula ósea por el alcohol y un efecto directo de la hepatopatía crónica.
Con frecuencia, leucopenia y trombocitopeniase se asocian con la esplenomegalia en pacientes con hipertensión portal avanzada.
La coagulación y los trastornos de la coagulación son frecuentes y complejos. La disfunción hepatocelular y la absorción inadecuada de vitamina K podrían afectar la síntesis hepática de factores de la coagulación. De acuerdo con la gravedad de la disfunción hepatocelular, un tiempo de protrombina (TP) anormal podría responder a una dosis de entre 5 y 10 mg de fitonadiona (vitamin K1) por vía parenteral 1 vez al día durante 2 o 3 días. La trombocitopenia, la coagulación intravascular diseminada y las alteraciones del fibrinógeno también contribuyen a provocar trastornos de la coagulación en muchos pacientes.
Trastornos renales y electrolíticos
Los trastornos renales y electrolíticos son frecuentes, en especial en pacientes con ascitis.
La hipopotasemia puede ser secundaria a una pérdida excesiva de potasio en la orina como consecuencia del aumento de la concentración circulante de aldosterona, la retención renal de ion amonio intercambiado por potasio, la acidosis tubular renal secundaria o el tratamiento con diuréticos. El tratamiento consiste en la administración de suplementos orales de cloruro de potasio y la suspensión de los diuréticos que consumen potasio.
Hiponatremia es común a pesar de que los riñones pueden retener con avidez sodio (véase Ascitis: fisiopatología); Por lo general, aparece con enfermedad hepatocelular avanzada y es difícil de corregir. La sobrecarga relativa de agua es más responsable que la depleción corporal total de sodio, pero la depleción de potasio también podría contribuir. La restricción de agua y los suplementos de potasio pueden ser útiles; pueden indicarse diuréticos que aumentan la depuración de agua libre en casos graves o refractarios. Sólo debe indicarse solución fisiológica por vía intravenosa si la hiponatremia profunda causa convulsiones o si se sospecha depleción corporal total de Na, pero debe evitarse en pacientes con cirrosis y retención hídrica, porque empeora la ascitis y sólo aumenta la concentración de sodio en forma temporaria.
La insuficiencia hepatica aguda puede afectar el equilibrio ácido-base y, en general, provoca alcalosis metabólica. Las concentraciones sanguíneas de urea y nitrógeno ureico en sangre (BUN) suelen ser bajas debido a la alteración de la síntesis hepática; la hemorragia digestiva causa elevaciones que se deben a un aumento de la carga entérica más que al deterioro renal. Cuando la hemorragia digestiva aumenta la concentración de nitrógeno ureico en sangre, las concentraciones normales de creatinina tienden a confirmar que la función renal es normal.
En los pacientes con hepatopatía, lainsuficiencia renal podría reflejar
Trastornos poco frecuentes que afectan en forma directa a ambos riñones y el hígado (p. ej., intoxicación con tetracloruro de carbono)
Insuficiencia circulatoria con reducción de la perfusión renal y necrosis tubular aguda o sin ella
Insuficiencia renal funcional, que suele constituir el síndrome hepatorrenal
Síndrome hepatorrenal
Este síndrome consiste en
Oliguria y uremia progresivas no asociadas con lesión renal.
El síndrome hepatorrenal suele desarrollarse en pacientes con hepatitis alcohólica o cirrosis avanzada con ascitis. Se cree que la patogenia se debe a la vasodilatación extrema de la circulación arterial esplácnica, que conduce a una disminución del volumen de la arteria central y a una consiguiente vasoconstricción de los vasos renales. A continuación, disminuyen los estímulos neurológicos o humorales circulantes en la circulación en la corteza renal, con reducción de la tasa de filtración glomerular. La concentración urinaria baja de sodio y el sedimento benigno suelen diferenciar este síndrome de la necrosis tubular aguda, pero la uremia prerrenal podría ser más difícil de distinguirse, por lo cual en los casos ambiguos debe determinarse la respuesta a una carga de volumen.
Una vez establecida, la insuficiencia renal secundaria a un síndrome hepatorrenal no tratado suele progresar con rapidez hacia una evolución fatal (síndrome hepatorrenal tipo 1), aunque algunos casos son menos graves y se manifiestan con insuficiencia renal más leve de evolución estable (tipo 2).
La terapia combinada con vasoconstrictores (por lo general, midodrina, octreotida o terlipresina) y expansores de volumen (por lo general, albúmina) puede ser eficaz. La infusión de noradrenalina puede usarse en casos refractarios y ajustarse a la diuresis y a las tensiones arteriales medias.
Si el síndrome hepatorrenal no responde al tratamiento médico, los pacientes deben ser derivados para trasplante de hígado.
Anomalías pulmonares
El síndrome hepatopulmonar es la hipoxemia causada por vasodilatación microvascular pulmonar en pacientes con hipertensión portal. El síndrome hepatopulmonar se asocia con una alta tasa de mortalidad, y el pronóstico es malo sin trasplante de hígado (la única terapia curativa para esta afección). Por lo tanto, los pacientes con síndrome hepatopulmonar deben ser derivados rápidamente para trasplante de hígado. La estratificación del riesgo para trasplante implica medir el grado de hipoxemia mediante gases en sangre arterial con aire ambiente. Si los pacientes tienen una PaO2 de entre 50 y 60 con aire ambiente, pueden obtener puntos de excepción MELD (modelo para hepatopatía terminal) a fin de aumentar su puntuación en la lista de trasplante de hígado, lo que los ayuda a acceder más rápidamente al trasplante.
La hipertensión portopulmonar es la hipertensión arterial pulmonar en pacientes con hipertensión portal que no presentan otras causas secundarias. Se requiere una evaluación cuidadosa de la hemodinámica mediante cateterismo cardíaco derecho para distinguir la hipertensión portopulmonar de la hipertensión pulmonar tradicional y ayudar a determinar el papel del trasplante de hígado.
