La deficiencia de ácido fólico es frecuente. Puede producirse por ingestión inadecuada, malabsorción opor el uso de algunos fármacos. La deficiencia causa anemia megaloblástica (imposible de distinguir de la causada por la deficiencia de vitamina B12). La deficiencia materna aumenta el riesgo de defectos congénitos del tubo neural. El diagnóstico requiere pruebas de laboratorio. La determinación del recuento de neutrófilos hipersegmentados es sensible y ya está disponible. El tratamiento con ácido fólico por vía oral suele ser eficaz.
En la actualidad, en los Estados Unidos y en Canadá se agrega folato a los cereales enriquecidos. El ácido fólico también abunda en muchos vegetales y carnes, en particular vegetales crudos de hojas verdes, frutas, vísceras (p. ej., hígado), aunque su biodisponibilidad es mayor cuando se administra como suplemento o en alimentos enriquecidos que cuando se ingiere en forma natural con las comidas (véase tabla Fuentes, funciones y efectos de las vitaminas).
El ácido fólico participa en la maduración de los eritrocitos y en la síntesis de purinas y pirimidinas. Es necesario para el desarrollo del sistema nervioso fetal. La absorción ocurre en el duodeno y la parte superior del yeyuno. Hay circulación enterohepática de ácido fólico.
Los suplementos de ácido fólico no protegen frente a la enfermedad coronaria o el accidente cerebrovascular (aunque disminuyan los niveles de homocisteína); la evidencia actual no demuestra que los suplementos de ácido fólico aumenten o disminuyan el riesgo de algunos cánceres. Hasta el momento no pudo confirmarse el papel de los suplementos de ácido fólico, el metiltetrahidrofolato o el L-metilfolato, o para la detección de mutaciones en el gen de la 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en pacientes con depresión.
El límite superior para la ingestión de ácido fólico es de 1000 mcg; se recomiendan dosis diarias más altas (hasta 4 mg) para mujeres que han tenido un bebé con defectos del tubo neural. El ácido fólico no es tóxico por naturaleza.
Las mujeres que toman anticonceptivos orales y anticonvulsivos pueden necesitar suplementos de ácido fólico para mantener la eficacia anticonceptiva.
(Véase también Generalidades sobre las vitaminas).
Etiología de la deficiencia de ácido fólico
Las causas más comunes de deficiencia de folato son
La ingesta inadecuada (por lo general en pacientes con desnutrición o alcoholismo)
Aumento de la demanda (p. ej., debido al embarazo o la lactancia)
Alteración de la absorción (p. ej., en la enfermedad celíaca o debido a ciertos medicamentos)
La deficiencia también puede ser el resultado de una biodisponibilidad inadecuada y por aumento de la excreción (véase tabla Causas de deficiencia de ácido fólico).
Causas de deficiencia de ácido fólico
Causa | Fuente |
|---|---|
Ingestión inadecuada | Dieta sin vegetales verdes o cereales enriquecidos; alcoholismo crónico; nutrición parenteral total |
Alteraciones de la absorción | Enfermedad celíaca, esprúe, otros síndromes de malabsorción, anticonvulsivos, malabsorción congénita o adquirida de ácido fólico |
Utilización inadecuada | Antagonistas del ácido fólico (metformina, metotrexato, triamtireno, trimetoprima), antiepilépticos, deficiencias enzimáticas congénitas o adquiridas, alcoholismo |
Aumento de la demanda | Embarazo, lactancia, niñez, aumento del metabolismo |
Mayor excreción | Diálisis renal (peritoneal o hemodiálisis) |
La cocción prolongada destruye el folato, lo que predispone a una ingesta inadecuada. La ingesta a veces apenas es suficiente o adecuada (p. ej., en alcohólicos). Las reservas hepáticas sólo alcanzan para algunos meses.
El alcohol interfiere con la absorción, el metabolismo, la excreción renal y la reabsorción enterohepática de ácido fólico, y disminuye la ingesta de alimentos saludables. El 5-fluorouracilo, la metformina, el metotrexato, el fenobarbital, la fenitoína, el triamtireno y la trimetoprima alteran el metabolismo del ácido fólico.
En los Estados Unidos y en Canadá, muchos alimentos básicos (p. ej., cereales y productos derivados) son enriquecidos con ácido fólico, con la intención de reducir el riesgo de deficiencia.
Síntomas y signos de deficiencia de folato
La deficiencia de ácido fólico puede causar glositis, diarrea y confusión. La anemia puede desarrollarse en forma insidiosa y, debido a mecanismos compensatorios, ser más grave que lo que sugieren los síntomas.
La deficiencia de ácido fólico durante el embarazo aumenta el riesgo de defectos congénitos del tubo neural y, tal vez, de otros defectos cerebrales.
Diagnóstico de deficiencia de ácido fólico
Hemograma completo y niveles de vitamina B12 y ácido fólico
El hemograma completo puede mostrar anemia megaloblástica indistinguible de la causada por deficiencia de vitamina B12.
Cuando los niveles séricos de ácido fólico son < 3 mcg/L o ng/mL (< 7 nmol/L), es probable que se produzca una deficiencia. La concentración sérica de ácido fólico refleja el nivel de este ácido, a menos que la ingestión haya aumentado o disminuido recientemente. Si se ha modificado la ingesta, la concentración eritrocitaria de ácido fólico refleja mejor la reserva tisular. Una concentración de < 140 mcg/L o ng/mL (< 305 nmol/L) indica un nivel inadecuado.
De la misma manera, un incremento de la concentración de homocisteína indica una deficiencia tisular de ácido fólico (aunque la concentración también está afectada por las de vitamina B12 y vitamina B6, la insuficiencia renal y factores genéticos). Una concentración normal de ácido metilmalónico (AMM) puede ayudar a distinguir entre una deficiencia de ácido fólico y de vitamina B12 porque aumentan en la deficiencia de vitamina B12, pero no en la deficiencia de ácido fólico.
Tratamiento de la deficiencia de folato
Suplemento oral de ácido fólico
La administración de 400 a 1000 mcg 1 vez al día de ácido fólico por vía oral repone las reservas en los tejidos y suele ser eficaz, incluso si la deficiencia es resultado de una malabsorción. Los requerimientos diarios son de 400 mcg/día. (ADVERTENCIA: en los paciente con anemia megaloblástica, debe excluirse una deficiencia de vitamina B12 antes de iniciar el tratamiento con ácido fólico. En caso de existir deficiencia de vitamina B12, el suplemento de ácido fólico puede mejorar la anemia, pero no detiene ni revierte, e incluso puede empeorar, los déficits neurológicos).
En las mujeres embarazadas, la RDA es de 600 mcg/día. Todas las mujeres que están embarazadas, que planean estarlo o que pueden quedarse embarazadas deben tomar suplementos de ácido fólico, 400 a 800 mcg por vía oral una vez al día (1). La dosis recomendada para las mujeres que han tenido un feto o un bebé con defectos del tubo neural es de 4000 mcg/día, comenzando 3 meses antes de la concepción (si es posible) y continuando hasta las 12 semanas de gestación (2).
Referencias del tratamiento
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021); 130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Conceptos clave
Las causas más frecuentes de deficiencia de ácido fólico son la ingestión inadecuada (p. ej., por alcoholismo), el aumento de la demanda (p. ej., por embarazo) y la alteración de la absorción (p. ej., por consumo de algunos fármacos o síndromes malabsortivos).
La cocción prolongada destruye el ácido fólico, pero muchos alimentos básicos de la dieta tienen suplemento de este compuesto.
La deficiencia de ácido fólico causa anemia megaloblástica y, en ocasiones, glositis, diarrea, depresión y confusión.
Medir los niveles séricos de ácido fólico y vitamina B12 en pacientes con anemia megalobástica.
Para tratar la deficiencia, dar a los pacientes suplemento de acido fólico: 400 a 1000 mcg por vía oral 1 vez al día.
