Kognitive Fehler bei der klinischen Entscheidungsfindung

Verfügbarkeitsfehler treten auf, wenn Ärzte das Erste wählen, was ihnen in den Sinn kommt. Dadurch kann die tatsächliche Wahrscheinlichkeit einer Krankheit vor dem Test unterschätzt werden, da eine bestimmte Diagnose aufgrund einer kürzlichen oder einprägsamen Erfahrung „verfügbarer“ ist und einem eher in den Sinn kommt.

Erfahrung führt oft zu einer Überschätzung der Wahrscheinlichkeit, wenn es eine Erinnerung an einen Fall gibt, der dramatisch war, bei der es einem Patienten schlecht ergangen war oder eine Anzeige erstattet wurde. Zum Beispiel könnte ein Arzt vor Kurzem eine Lungenembolie bei einer gesunden jungen Frau nicht erkannt haben, die diffuse Beschwerden in der Brust, aber keine weiteren Befunden hatte. Dieser Arzt wird bei dem nächsten scheinbar ähnlichen Fall das Risiko einer Lungenembolie eher überschätzen und eine Angiographie der Brust veranlassen, selbst wenn die Wahrscheinlichkeit niedrig ist.

Auch begrenzte Erfahrung kann zu einer Unterschätzung führen. Ein Assistenzarzt in der Ausbildung, der beispielsweise nur wenige Patienten mit Brustschmerzen gesehen hat, bei denen sich alle als benigne herausgestellt haben, kann eine oberflächliche Untersuchung auf kardiovaskuläre oder thromboembolische Erkrankungen durchführen, selbst bei Patientengruppen, bei denen die Krankheitsprävalenz nicht niedrig ist.

Ein Repräsentationsfehler liegt vor, wenn sich Ärzte auf das Vorhandensein oder Fehlen klassischer Manifestationen einer Krankheit konzentrieren, ohne die Prävalenz der Krankheit zu berücksichtigen. Zum Beispiel wäre es unklug bei einem dünnen, sportlich und gesund erscheinenden 60-Jährigen, der keine bekannten medizinischen Probleme hat und nun über mehrere Stunden diffuse Beschwerden in der Brust hat, den Myokardinfarkt auszuschließen, weil er dem typischen Vollbild nicht entspricht. Es ist nämlich so, dass ein Myokardinfarkt in der Altersgruppe dieses Mannes durchaus häufig ist und diese Erkrankung einen hohen Grad an Abweichungen in den Manifestationen aufweist. Umgekehrt kann bei einem 20-jährigen, gesunden Mann mit plötzlich auftretenden schweren, scharfen Schmerzen in Brust und Rücken durchaus ein thorakales Aortenaneurysma vermutet werden, da diese klinischen Merkmale bei der Aortendissektion typisch sind. Der kognitive Fehler besteht darin, dass nicht berücksichtigt wird, dass Aortendissektionen bei einem 20-jährigen, ansonsten gesunden Patienten ohne familiäre Anamnese für derartige Ereignisse äußerst selten sind. Daher sollten andere, wahrscheinlichere Ursachen (z. B. Pneumothorax, Pleuritis) zuerst in Betracht gezogen werden. Repräsentationsfehler treten auch auf, wenn Ärzte nicht erkennen, dass positive Testergebnisse (für jeden Test mit einer Spezifität von weniger als 100%) in einer Population, in der die getestete Krankheit selten ist, mit größerer Wahrscheinlichkeit falsch-positiv sind als richtig-positiv.

Eine voreilige Schlussfolgerung bedeutet, eine vorläufige Diagnose zu früh zu stellen und unkritisch daran festzuhalten. Dies ist einer der häufigsten Fehler; Ärzte stellen eine Schnelldiagnose (oft basierend auf Mustererkennung), berücksichtigen andere mögliche Diagnosen nicht und hören auf vorzeitig, Daten zu sammeln. Die Verdachtsdiagnose wurde möglicherweise noch nicht einmal durch angemessene Tests bestätigt. Fehler durch vorschnelle Diagnose können in jedem Fall auftreten, sind jedoch besonders häufig, wenn Patienten eine Exazerbation einer schon bekannten Erkrankung zu haben scheinen, z. B. bei einer Frau mit einer langen Geschichte von Migräne, die aufgrund von starken Kopfschmerzen in die Behandlung kommt. Dieser Kopfschmerz wird dann irrtümlich für eine weitere Migräneattacke gehalten, dabei hat sie tatsächlich eine neu aufgetretene Subarachnoidalblutung. Eine Variation der vorschnellen Diagnose tritt auf, wenn nachfolgende Ärzte (z. B. Berater in einem komplizierten Fall) unhinterfragt eine frühere Diagnose akzeptieren, ohne unabhängig eine eigene Diagnose aufgrund einer Erhebung und Überprüfung relevanter Daten zu erarbeiten. Elektronische Patientenakten können vorzeitige Verschlussfehler verschlimmern, weil die falschen Diagnosen, die ursprünglich vielleicht als wahrscheinlich aufgelistet wurden, oft in vielen Notizen verbreitet werden und sich zunehmend als richtig verankern.

Ein sogenannter Ankereffekt liegt vor, wenn Ärzte standhaft an dem ersten Eindruck festhalten, sogar wenn widersprüchliche und gegenläufige Daten erhoben werden. Zum Beispiel ist eine akute Pankreatitis durchaus plausibel bei einem 60-jährigen Mann, der Schmerzen in der Magengegend und Übelkeit hat, nach vorne gebeugt sitzt und seinen Bauch hält und zudem eine Geschichte von mehreren Anfällen alkoholischer Pankreatitis hat, die sich ähnlich anfühlten wie der jetzige Schmerz. Obwohl der Patient angibt, seit vielen Jahren keinen Alkohol mehr getrunken zu haben und normale Blutwerte für Pankreasenzyme aufweist, könnten Kliniker diese Daten herunterspielen (z. B. der Patient lügt, seine Pankreas ist ausgebrannt, das Labor hat einen Fehler gemacht), wodurch ein Verankerungsfehler entsteht und die genaue Diagnose eines penetrierenden Magenulkus verzögert wird. Kliniker sollten widersprüchliche Daten als Beweis dafür betrachten, dass weiterhin nach einer alternativen Diagnose gesucht werden muss, und nicht als Anomalien, die ignoriert werden können. In einigen Fällen, in denen Verankerungsfehler begangen werden, gibt es anfangs möglicherweise keine Belege (z. B. für die Fehldiagnose), aber diese Fehler werden in der Regel später erkannt.

Bestätigungsverzerrungen sind "Cherry-Picking", d. h. Ärzte akzeptieren selektiv klinische Daten, die eine gewünschte Hypothese unterstützen, und ignorieren Daten, die dies nicht tun. Bestätigungsfehler verstärken oft einen Verankerungsfehler, wenn der Kliniker bestätigende Daten verwendet, um die verankerte Hypothese zu stützen, selbst wenn auch widersprüchliche Beweise vorliegen. Zum Beispiel kann ein Arzt standhaft an seiner Diagnose eines aktuen Koronarsyndroms (ACS) festhalten und dazu selektive Elemente der Anamnese heranziehen, die diese Diagnose stützen können, ohne zu beachten, dass das serielle EKG und die kardialen Enzyme unauffällig sind.

Attributionsfehler beinhalten Entscheidungen, die auf negativen Stereotypen basieren, was dazu führen kann, dass Ärzte die Möglichkeit einer schweren Erkrankung ignorieren oder minimieren. Zum Beispiel könnten Kliniker annehmen, dass ein bewusstloser Patient, der nach Alkohol riecht, betrunken ist, und eine Hypoglykämie, diabetische Ketoazidose, oder intrakranielle Verletzung übersehen, oder sie könnten annehmen, dass ein Patient mit einer Substanzstörung, der Rückenschmerzen hat, einfach nur Drogen sucht, und einen epiduralen Abszess übersehen. Psychiatrische Patienten, die eine körperliche Störung entwickeln, sind besonders anfällig für Zuschreibungsfehler, da sie nicht nur negativen Stereotypen unterliegen können, sondern ihre Symptome oft auf unklare, inkonsistente oder verwirrende Weise beschreiben, was unachtsame Kliniker dazu verleitet, ihre Beschwerden als funktioneller Natur zu betrachten.

Affektiver Fehler bedeutet, dass persönliche Gefühle (positiv oder negativ) über einen Patienten die Entscheidungen beeinflussen. Zum Beispiel unangenehme, aber notwendige Tests oder Untersuchungen aus Zuneigung oder Sympathie für den Patienten vermeiden (z. B. eine Unterleibsuntersuchung und einen Test auf Geschlechtskrankheiten bei einem religiösen Patienten oder einer hochrangigen Führungskraft vermeiden oder Blutkulturen bei einem schwerkranken Patienten mit schlechten Venen anlegen). In ähnlicher Weise beinhaltet affektiver Fehler das Versäumnis, eine Standardbeurteilung bei einem unwahrscheinlichen Patienten zu verfolgen (z. B. Minimierung der Bedeutung der Dyspnoe bei einem verbal missbrauchenden Patienten oder jemand mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, der weiter raucht).