Ärzte waren schon immer der Meinung, dass ihre Entscheidungen auf Beweisen basieren; daher ist der aktuelle Begriff „evidenzbasierte Medizin“ kein neues Konzept. Die heutige Verwendung des Begriffs impliziert jedoch einen stärker formalisierten und strukturierten Entscheidungsprozess. Klinische „Evidenz“ kann in unterschiedlicher Form vorliegen, z. B. als eine Kombination aus erinnerter Strategien, die bei früheren Patienten wirksam waren, Ratschlägen von Mentoren und Kollegen, einem allgemeinen Eindruck davon, „was getan wird“ (z. B. basierend auf veröffentlichten Übersichtsartikeln, Abstracts und Fallberichten, Symposien, veröffentlichten Leitlinien, Packungsbeilagen der Food and Drug Administration (FDA), Arzneimittelwerbung). Die Abhängigkeit von diesen verschiedenen Informationsquellen führt zu großen Unterschieden bei den Strategien zur Diagnose und Behandlung ähnlicher Erkrankungen, selbst wenn es solide Belege für einen bestimmten Ansatz zur Patientenbehandlung gibt. Darüber hinaus gibt es Unterschiede zwischen verschiedenen Ländern, Regionen und Krankenhäusern und sogar innerhalb einzelner Gruppenpraxen.
Evidenzbasierte Medizin
Die unterschiedlichen Strategien und Vorgehensweisen in verschiedenen Ländern, Regionen und Praktiken haben zu der Forderung nach einem systematischeren Ansatz geführt, um die am besten geeignete Strategie für einen einzelnen Patienten unter Verwendung einer etablierten Evidenzhierarchie zu ermitteln. Dieser Ansatz wird als evidenzbasierte Medizin (EbM) bezeichnet. Die evidenzbasierte Medizin (EBM) stützt sich auf eine rigorose Überprüfung der einschlägigen medizinischen Literatur und folgt einer bestimmten Reihe von Schritten, doch schließt die EBM nicht aus, dass der einzelne Arzt seine persönliche klinische Erfahrung oder die Präferenzen des Patienten in den Entscheidungsprozess einbezieht (1).
EbM ist nicht das blinde Anwenden von Ratschlägen aus kürzlich veröffentlichter Literatur zu einzelnen Gesundheitsproblemen. Es bedeutet nicht, dass es ein "Einheitsmodell" für die Pflege gibt. Vielmehr erfordert die Anwendung der evidenzbasierten Medizin eine Reihe von Schritten, um ausreichend nützliche Informationen zu sammeln, um eine sorgfältig ausgearbeitete Frage für einen einzelnen Patienten zu beantworten. Die Prinzipien der EbM voll und ganz zu berücksichtigen, bedeutet das Einbeziehen des Wertesystems des Patienten, was wiederum auch die Fragen der Kosten, der Ethik und der Selbstständigkeit des Patienten berührt. Die Anwendung der Grundsätze der EbM umfasst in der Regel die folgenden Schritte:
Formulieren einer klinischen Fragestellung
Empirische Belege zur Beantwortung der Frage
Bewertung der Qualität und Gültigkeit der Belege
Entscheiden, ob und inwiefern die verfügbaren Nachweise für die Behandlung eines bestimmten Patienten relevant sind
Formulieren einer klinischen Fragestellung
Fragen müssen konkret sein. Spezifische Fragen werden eher in der medizinischen Fachliteratur behandelt. Gefragt wird nach der Bevölkerung, der Art der Intervention (Diagnosetest, Behandlung), verschiedenen Behandlungsansätzen und dem Ergebnis. "Was ist der beste Weg, um jemanden mit Bauchschmerzen zu beurteilen?" ist keine allzu nützliche Frage in der Literatur. Eine nützlichere und spezifischere Frage könnte lauten: „Ist eine CT oder eine Ultraschalluntersuchung vorzuziehen, um eine akute Appendizitis als Ursache für akute Unterleibsschmerzen bei einem 30-jährigen Mann auszuschließen?“
Empirische Belege zur Beantwortung der Frage
Eine breite Auswahl von relevanten Studien kann nach einer Durchsicht der Literatur erhalten werden. Es werden Standardressourcen herangezogen (z. B. MEDLINE oder PubMed für Primärstudien, die Cochrane Collaboration für systematische Übersichtsarbeiten zu Behandlungsoptionen für spezifische klinische Fragestellungen und andere weniger strukturierte Übersichtsarbeiten in der medizinischen Literatur).
Bewertung der Qualität und Gültigkeit der Belege
Nicht alle wissenschaftlichen Studien sind von gleichem Wert. Verschiedene Arten von Studien haben unterschiedliche wissenschaftliche Stärken und Grenzen, und bei jeder Art von Studie variieren einzelne Beispiele in der Qualität der Methodik, der internen Validität, der Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse und der Anwendbarkeit auf einen bestimmten Patienten (externe Validität).
Die Qualität der Belege wird mit Noten von 1 bis 5 in absteigender Reihenfolge der Qualität bewertet. Die Arten von Studien auf jeder Ebene variieren etwas mit der klinischen Frage (z. B. nach Diagnose, Behandlung oder ökonomischer Analyse), bestehen aber typischerweise aus folgendem:
Stufe 1 (höchste Qualität): Systematische Überprüfungen oder Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien und hochwertigen, einzelnen, randomisierten kontrollierten Studien.
Stufe 2 sind: Gut herausgearbeitete Kohortenstudien
Stufe 3: Systematisch kontrollierten Fallstudien
Stufe 4: Fallstudien und minderwertige Kohortenstudien und kontrollierte Fallstudien.
Stufe 5: Expertenmeinung, die auf Argumenten aus der Physiologie, der Grundlagenforschung oder den zugrunde liegenden Prinzipien basiert, nicht auf kritischer Bewertung
Für die EbM-Analyse sollte die höchste Stufe der verfügbaren Beweismittel verwendet werden. Da jedoch die Anzahl hochwertiger, randomisierter, kontrollierter Studien im Vergleich zur Anzahl möglicher klinischer Fragestellungen gering ist, ist sehr oft nur weniger zuverlässige Evidenz der Stufen 4 oder 5 verfügbar. Belege geringerer Qualität bedeuten nicht, dass die EbM nicht verwendet werden sollte, sondern dass die Schlussfolgerung schwächer begründet sein kann.
Entscheidung, wie die Evidenz in die konkrete Pflege eines bestimmten Patienten umgesetzt werden soll
Da die besten verfügbaren Beweise von Patientenpopulationen mit anderen Eigenschaften als die des betroffenen Patienten stammen können, ist ein erhebliches Urteilsvermögen erforderlich, wenn Ergebnisse aus einer randomisierten Studie auf einen bestimmten Patienten angewendet werden. Darüber hinaus müssen die Wünsche der Patienten in Bezug auf aggressive oder invasive Tests und Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt werden, sowie ihre Fähigkeit, Beschwerden, Risiko und Unsicherheit zu ertragen. Zum Beispiel kann es sein, dass es gute Belege dafür gibt, dass eine 3-monatige aggressive Chemotherapie bei einer bestimmten Form von Krebs erfolgreich sein kann. Dennoch können die Patienten evtl. damit nicht einverstanden sein, die zusätzlichen Beschwerden der Behandlung zu ertragen. Die Kosten für Tests und Behandlungen können auch die Entscheidungsfindung von Arzt und Patient beeinflussen, vor allem wenn einige der Alternativen deutlich teurer für den Patienten sind. Weitere Überlegungen sind, dass die Population der Patienten, die freiwillig an klinischen Studien teilnehmen, in der Regel nicht mit der allgemeinen Bevölkerung, die in der Allgemeinmedizin versorgt wird, identisch ist, und dass die Versorgung in einer klinischen Studienumgebung nicht mit der allgemeinen Versorgung in der medizinischen Gemeinschaft identisch ist.
Einschränkungen des evidenzbasierten Ansatzes
Dutzende von klinischen Fragen müssen im Laufe eines einzigen Tages in einer klinischen Praxis behandelt werden. Obwohl einige von diesen Fragen das Thema einer schon existierenden EbM-Leitlinie sein können, ist dies bei den meisten Fragen nicht der Fall, und das Erstellen einer formalen EbM-Analyse ist zu zeitaufwendig, um im hektischen Praxis- oder Klinikalltag nützlich sein zu können. Selbst wenn Zeit keine Rolle spielt, werden viele klinische Fragen in der Literatur nicht in relevanten Studien behandelt. Zu den Herausforderungen gehört die Entscheidung, welche klinischen Entscheidungen die Suche nach unterstützender Evidenz rechtfertigen, wie man die Evidenz findet und bewertet und wie man sie im klinischen Umfeld am besten einsetzt.
Literatur zur evidenzbasierten Medizin
1. Tonelli MR, Shapiro D: Experiential knowledge in clinical medicine: use and justification. Theor Med Bioeth. 2020;41(2-3):67-82. doi:10.1007/s11017-020-09521-0
Klinische Leitlinien
Klinische Leitlinien sind in der medizinischen Praxis inzwischen weit verbreitet; viele Fachgesellschaften haben solche Leitlinien veröffentlicht. Viele Richtlinien werden nach einer bestimmten Methode entwickelt, die die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin und Empfehlungen aus einem Konsens- oder Delphi-Prozess einbezieht, die von einem Expertengremium ausgesprochen werden. Aufgrund ihrer Heterogenität sollten klinische Leitlinien allein nicht automatisch die Behandlung eines einzelnen Patienten vorschreiben.
Einige klinische Leitlinien sind auf logischen „Wenn-dann“-Regeln aufgebaut (z. B. wenn ein Patient mit Fieber neutropenisch ist, dann sind Breitspektrumantibiotika angebracht). Komplexere, mehrstufige Regeln können als Algorithmen formalisiert werden. Richtlinien und Algorithmen sind in der Regel unkompliziert und einfach zu handhaben, sollten aber nur bei Patienten angewandt werden, deren klinische Merkmale (z. B. Demographie, Begleiterkrankungen, klinische Merkmale) mit denen der in den Leitlinien untersuchten Patientengruppe vergleichbar sind.
Richtlinien berücksichtigen nicht unbedingt den Grad der Unsicherheit, der mit Testergebnissen einhergeht, die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs und die relativen Risiken und Vorteile der einzelnen Vorgehensweisen. Um diese Unsicherheit und den Wert der Behandlungserfolge in die klinische Entscheidungsfindung zu integrieren, müssen Ärzte oft die Grundsätze der quantitativen oder analytischen medizinischen Entscheidungsfindung befolgen (siehe auch Klinische Strategien der Entscheidungsfindung). Darüber hinaus verlangen viele Gruppen, die Leitlinien herausgeben, dass bei der Entwicklung der Leitlinien nur Daten aus randomisierten Studien verwendet werden, was eine erhebliche Einschränkung darstellen und dazu führen kann, dass einige Leitlinienempfehlungen von der üblichen Versorgung abweichen können.
