Etwa 60% der Menschen mit einer Amputation haben Post-Amputationsschmerzen in der verbleibenden Extremität, die die Funktion stark einschränken, die Lebensqualität beeinträchtigen und die Rehabilitation erheblich behindern können (1). Schmerzen in den Restgliedmaßen sollten untersucht und aggressiv behandelt werden, da einige Ursachen gefährlich sein können.
Das Phantomgefühl ist eine wünschenswerte, nicht schmerzfhafte sensorische Anomalie, die die Propriozeption verbessern kann und sich von Phantomschmerzen unterscheidet.
Persistierende Stumpfschmerzen sind ein chronischer Zustand, der sich von Phantomschmerzen und Phantomempfindungen unterscheidet.
Allgemeine Literatur
1. List EB, Krijgh DD, Martin E, Coert JH: Prevalence of residual limb pain and symptomatic neuromas after lower extremity amputation: a systematic review and meta-analysis. Pain 162(7):1906-1913, 2021. doi:10.1097/j.pain.0000000000002202
Ursachen von Schmerzen in der verbleibenden Extremität
Zu den Ursachen von Stumpfschmerzen gehören:
Postoperativer chirurgischer Schmerz
Tiefe Weichgewebeinfektion (z. B. Osteomyelitis, vaskuläre Transplantatinfektion)
Druckstellen mit oder ohne Hautschäden
Neurom
Neuropathie
Knochensporne
Extremitäten-Ischämie
Postoperative chirurgische Wundschmerzen verschwinden in der Regel mit der Heilung des Gewebes, in der Regel innerhalb von 3 bis 6 Monaten. Schmerzen, die über diese Zeit hinaus anhalten, haben zahlreiche Ursachen, darunter Infektionen, Wunddehiszenz, Arterieninsuffizienz, Hämatome, unzureichende Muskelpolsterung über abgeschnittenen Knochenenden und eine schlecht sitzende vorbereitende Prothese.
Neuropathische Schmerzen kommen bei Amputierten häufig vor und werden gewöhnlich als stechender oder brennender Schmerz beschrieben, der sich in der Regel innerhalb von 7 Tagen nach der Amputation entwickelt. Sie können von selbst verschwinden, sind aber oft chronisch. Sie können unerbittlich und schwerwiegend sein oder intermittierend auftreten. Oft sind sie die Folge einer Nervenschädigung durch eine Verletzung oder die Durchtrennung von Nerven während der Amputation.
Ein schmerzhaftes Neurom kann bei jedem durchtrennten Nerv (durch eine Operation oder ein Trauma) auftreten und kann einen fokalen oder erweiterten Schmerzbereich verursachen, der (als diagnostisches Manöver) durch eine Lokalanästhesie-Injektion vorübergehend blockiert werden kann.
Amputierte können auch Schmerzen in anderen Gliedmaßen, Gelenken, im Rücken und Nacken verspüren, die auf die kompensatorischen Körperbewegungen zurückzuführen sind, die durchgeführt werden, um den Funktionsverlust des amputierten Teils auszugleichen.
Phantomschmerzen
Die meisten Patienten verspüren irgendwann Phantomschmerzen. Der Phantomaspekt ist nicht der Schmerz, der real ist, sondern die Schmerzquelle - in einer Extremität, die amputiert worden ist. Es wird angenommen, dass der Mechanismus periphere und zentrale Faktoren umfasst. Beginn und Dauer liegen in der Regel innerhalb von Tagen nach der Amputation, können sich aber um Monate bis Jahre verzögern. Zu den Begriffen, die zur Beschreibung von Phantomschmerzen verwendet werden, gehören Kribbeln, Schießen, Stechen, Pochen, Brennen, Schmerzen, Zwicken, Klemmen und schraubstockartiges Zusammendrücken.
Phantomschmerzen sind oft kurz nach der Amputation stärker und nehmen dann mit der Zeit ab. Therapien zur postoperativen Desensibilisierung stehen zur Verfügung und werden zur Reduzierung von Schmerzen während der anfänglichen Gewichtsbelastung in der Prothese empfohlen. Bei vielen Patienten treten Phantomschmerzen häufiger auf, wenn die Prothese nicht getragen wird, z. B. in der Nacht. Das Risiko, diese Schmerzen zu haben, wird reduziert, wenn bei der Operation sowohl eine Spinalanästhesie als auch eine Vollnarkose verwendet wird.
Es können auch andere nicht-pharmakologische Therapien versucht werden, um die Schmerzen zu lindern, darunter die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Akupunktur und Rückenmarkstimulation.
Phantomgefühl
Die meisten Patienten verspüren ein Phantomgefühl, d. h. sie haben das Gefühl, dass der amputierte Körperteil noch vorhanden ist. Das Phantomgefühl darf nicht als Phantomschmerz fehlinterpretiert werden. Das Phantomgefühl kann bei Patienten mit Amputationen der unteren Extremitäten ein besonderes Problem während nächtlicher Toilettengänge darstellen. Sie glauben, dass ihre Extremität noch vorhanden ist und machen einen Schritt und stürzen oder verletzen ihren Stumpf.
Persistierende Stumpfschmerzen
Einige Patienten mit einer Schaftprothese (SSP) leiden unter chronischen, wiederkehrenden Stumpfschmerzen, die durch chronische Hautreizungen aufgrund von Schwitzen und Druck-/Reibungsgeschwüren verursacht werden. Dies führt zu einer verminderten Prothesenkontrolle, einem Funktionsverlust, einer geringeren Unabhängigkeit und einer geringeren Lebensqualität. Persistierende Schmerzen können den Schlaf beeinträchtigen, das Stressniveau erhöhen und psychische Probleme verstärken (z. B. Angstzustände, Depressionen, Substanzgebrauchsstörungen). Persistierende Schmerzen treten häufiger bei Patienten mit kurzen verbleibenden Skelettstrukturen und/oder Weichteildeformitäten des Stumpfes auf.
Evaluation of Pain in the Residual Limb
Anamnese und körperliche Untersuchung sind oft ausreichend, um Stumpfschmerzen zu beurteilen, aber manchmal sind Tests erforderlich.
Schmerzen, die von Hautveränderungen (z. B. Erythem, Geschwürbildung) begleitet werden, deuten auf eine Hautreizung oder Infektion hin. Infektion der Haut und Zusammenbruch haben klare, sichtbare Manifestationen und sollten behandelt werden. Ein sich ausbreitendes schmerzhaftes und empfindliches Erythem deutet auf eine Zellulitis hin. Bei Patienten mit bekannter Gefäßerkrankung kann die Ulzeration auch auf eine rezidivierende Ischämie zurückzuführen sein.
Konstante Schmerzen ohne Hautveränderungen deuten auf Neuropathie, ein komplexes regionales Schmerzsyndrom, eine tiefe Gewebeinfektion und bei Patienten mit bekannter Gefäßerkrankung auf eine rezidivierende Ischämie hin. Wenn der Schmerz mit der Kompression zunimmt und/oder systemische Manifestationen vorliegen (z. B. Unwohlsein, Fieber, Tachykardie), kann es zu einer tiefen Infektion kommen.
Eine tiefe Gewebe-Infektion kann schwieriger zu diagnostizieren sein, weil fokale Schwellung und Rötung nicht deutlich werden können, bis die Schmerzen für einige Zeit vorhanden sind; systemische Manifestationen wie Fieber oder Tachykardie können zuerst erscheinen und sollten nicht ignoriert werden.
Intermittierende Schmerzen ohne Hautveränderungen, die bei der Verwendung der Prothese auftreten und mit der Entfernung verschwinden, deuten auf Passformstörungen, Neurome oder Knochensporne hin. Eine Dysästhesie und/oder eine neuropathische Qualität des Schmerzes deuten auf ein Neurom hin. Intermittierende Schmerzen, die nicht mit dem Einsatz der Prothese zusammenhängen und keine Hautveränderungen aufweisen, deuten auf verschiedene zugrundeliegende Möglichkeiten hin, darunter ein Neurom, eine Muskelatrophie mit trophischen Veränderungen der Gefäße, eine verminderte Blutversorgung und tiefe Knochenschmerzen aufgrund von offenem Knochenmark.
Die Diagnose eines Neuroms wird durch Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt. Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, können neurogene Merkmale aufweisen, wie z. B. elektrische, einschießende, kitzelnde, scharfe und stechende oder kribbelnde Empfindungen. Die Schmerzen sind in der Regel auf den Stumpf beschränkt. Weitere Symptome, die auf ein Neurom hindeuten, sind Dysästhesien (ungewöhnliche und unangenehme Empfindungen), die ohne Stimulation, bei Kontraktion der Muskeln der verbleibenden Extremität oder bei leichter Palpation der Haut auftreten. Neurogene Schmerzen, die beim Tragen der Prothese auftreten und nach dem Entfernen der Prothese schnell oder langsam verschwinden, deuten ebenfalls auf ein Neurom hin. Je länger das Neurom gereizt wird, entweder mechanisch durch die Prothese oder durch Muskelkontraktion, desto länger dauert es, bis sich die Dysästhesie auflöst. Magnetresonanztomographie und/oder Ultraschall können verwendet werden, um die Diagnose eines Neuroms zu bestätigen.
Bei Patienten, deren Amputation aufgrund einer ischämischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit notwendig war, sind dem Risiko einer weiteren Ischämie ausgesetzt, die schwer zu diagnostizieren ist, aber durch eine sehr niedrige transkutane Sauerstoffspannung (< 20 mmHg) auf der Haut der distalen Extremität nahegelegt werden kann.
Behandlung von Schmerzen in der verbliebenen Extremität
Modifikation der Prothese und/oder Unterbrechung der Verwendung der Prothese bis zur Heilung
Pharmakologische Therapie
Chirurgische Neurektomie
Dehnungs- und Kräftigungsübungen
Transkutane Osseointegration
Die Behandlung postoperativer chirurgischer Wundschmerzen zielt auf die Ursache ab und kann auch eine Änderung der Prothese, die Unterbrechung der Verwendung der Prothese bis zur Abheilung sowie Analgetika umfassen.
Die Behandlung von neuropathischen Schmerzen ist multimodal (z. B. psychologische Behandlungen, physikalische Methoden, Antidepressiva oder Medikamente gegen Krampfanfälle).
Bei Patienten mit einem Neurom, das starke Schmerzen verursacht, kann eine chirurgische Neurektomie angezeigt sein.
Wenn keine medizinische Erkrankung vorliegt, die den Schmerz verursacht, können Massagen und leichtes Klopfen in Kombination mit einer Anhebung des Stumpfes zur Linderung der Schmerzen beitragen. Ist dies unwirksam, können Analgetika wie nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) oder Paracetamol eingesetzt werden. Wenn die Schmerzen andauern, kann eine Überweisung an einen Schmerzspezialisten hilfreich sein.
Bei Schmerzen in anderen Gliedmaßen, Gelenken, Rücken und Nacken, die auf kompensatorische Körperbewegungen zurückzuführen sind, sollte der Orthopädietechniker regelmäßig die statische und kinematische Effizienz der Prothese überprüfen und gegebenenfalls Anpassungen vornehmen. Darüber hinaus helfen regelmäßige Dehn- und Kräftigungsübungen, den Körper ins Gleichgewicht zu bringen und Schmerzen zu lindern. Ein Physiotherapeut kann zudem ein geeignetes Trainingsprogramm konzipieren.
Transkutane Osseointegration
Die transkutane Osseointegration ist eine Alternative für Patienten, die Probleme mit einer Schaftprothese haben, einschließlich Stumpfschmerzen (1). Bei diesem chirurgischen Rekonstruktionsverfahren wird ein biokompatibles Implantat direkt in den Stumpfknochen eingesetzt, wodurch die Schnittstelle zwischen Stumpf und herkömmlichem Schaft verändert wird. Verschiedene prothetische Anhängsel können direkt am Implantat befestigt werden, wodurch das Problem des Drucks auf Gewebe, das morphologisch nicht für eine Gewichtsbelastung ausgelegt ist, entfällt. Zu den Vorteilen gehören eine verbesserte Propriozeption, Balance und Mobilität, die Beseitigung von Hautproblemen, die durch Reibung und Druck zwischen Stumpf und Schaft entstehen, sowie die Reduzierung von Nervenschmerzen. Eine Öffnung in der Haut am Ende des Stumpfes (Stoma) ermöglicht es dem Implantat, aus dem Stumpf herauszuragen und an Komponentenelementen (z. B. Gelenken, Anhängseln, Stoß- und Scherungsdämpfungsvorrichtungen und einem ausrichtbaren endoskelettalen System) befestigt zu werden.
Zu den häufigsten Amputationsstellen, die am besten für die Osseointegration geeignet sind, gehören
transfemoral
transtibial
Transhumoral
transradial
Transphalangeal
Die Osseointegration sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit
Komplikationen bei Prothesen mit Schaftbefestigung (z. B. persistierende Stumpfschmerzen, wiederkehrende Hautinfektionen, Ulzerationen)
Ein kurzer Stumpf, der eine ausreichende Sicherung des Schaftes verhindert
Schwankung des Weichteilvolumens der Restgliedmaße, die eine angemessene Sicherung des Schaftes verhindert
Abrutschen des Schaftes durch übermäßiges Schwitzen
Der Stumpf muss außerdem eine ausreichende Knochenlänge und ein ausreichendes Knochenvolumen sowie eine ausreichende Skelettreife aufweisen.
Zu den Kontraindikationen für die Osseointegration gehören
Anomale Stumpfskelettanatomie, die eine Implantatintegration verhindert
Knochenerkrankungen, die die Integrität des Skeletts des Stumpfes beeinträchtigen (z. B. Osteoporose, Osteomyelitis)
Adäquate Schaftprothese (z. B. funktionell für erforderliche Aktivitäten und keine chronischen Restschmerzprobleme)
Aktive medizinische Probleme, die zu einer schlechten Heilung beitragen würden (z. B. schwere periphere Arterienerkrankung, unkontrollierte Diabetes)
Rauchen und die Unfähigkeit, das Rauchen innerhalb des vorgeschriebenen Zeitraums aufzugeben (was zu einer schlechten Knochenheilung führt)
Wahrscheinlichkeit der Nichteinhaltung von Behandlungs- und Nachsorgevorschriften
Eine erfolgreiche Osseointegration erfordert ein multidisziplinäres Team bestehend aus dem Chirurgen, dem Orthopädietechniker und dem Physiotherapeuten. Die Bewerber durchlaufen ein umfassendes Screening-Verfahren. Der Orthopädietechniker bewertet die körperlichen und funktionellen Fähigkeiten des Patienten sowie seine täglichen Aktivitäten, um die spezifischen Prothesenkomponenten zu bestimmen. Nach dem Eingriff müssen Rehabilitationsprotokolle und Pflegeleitlinien befolgt werden, um sicherzustellen, dass die Patienten weiterhin die erforderliche klinische Unterstützung und langfristige Nachsorge erhalten, die für ein erfolgreiches Ergebnis erforderlich ist.
Das Risiko von Komplikationen bei der transkutanen Osseointegration ist gering, umfasst jedoch Infektionen und Knochenfrakturen im Stumpf sowie eine Lockerung des Implantats nach der Integration. Um mögliche Schäden zu minimieren, wird zwischen dem Implantat und der Prothese ein Mechanismus eingebaut, der sich bei einem schweren Sturz automatisch löst. Dadurch wird das Implantat geschützt und die Möglichkeit einer Knochenfraktur verringert.
Literatur zur Therapie
1. Hebert JS, Rehani M, Stiegelmar R: Osseointegration for Lower-Limb Amputation: A Systematic Review of Clinical Outcomes. JBJS Rev 5(10):e10, 2017. doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00037
