Der Diabetes mellitus umfasst das Fehlen der Insulinsekretion (Typ 1) oder eine periphere Insulinresistenz (Typ 2), die zu Hyperglykämie führen. Die Frühsymptome hängen mit der Hyperglykämie zusammen und umfassen Polydipsie, Polyphagie, Polyurie und Gewichtsverlust. Die Diagnose erfolgt durch Messung der Plasmaglukosespiegel. Die Behandlung hängt vom Typ ab, umfasst aber Medikamente, die den Blutzuckerspiegel reduzieren, Diät und körperliche Betätigung.
(Siehe auch Diabetes Mellitus bei Erwachsenen.)
Die Typen des Diabetes mellitus bei Kindern ähneln denjenigen bei Erwachsenen, aber die psychosozialen Probleme sind unterschiedlich und können die Behandlung erschweren.
Typen von Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Typ-1-Diabetes ist der häufigste Typ bei Kindern und macht zwei Drittel der neuen Fälle bei Kindern aller Rassen- und ethnischen Gruppen aus. Er ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindesalter, die bei 1 von 300 Kindern bis zum Alter von 18 Jahren auftritt (1).
Obwohl Typ 1 in jedem Alter auftreten kann, wird er in der Regel im Alter von 4 bis 6 Jahren oder im Alter von 10 bis 14 Jahren diagnostiziert. Die Inzidenz nimmt weltweit mit einer Rate von 2–5% zu. Trotz der zuvor berichteten Zunahmen bei Kindern < 5 Jahren (2), hat sich dieser Trend in dieser Altersgruppe nicht fortgesetzt, und es wurde ein stärkerer Anstieg bei Kindern im Alter von 10–19 Jahren festgestellt (3, 4).
Typ-2-Diabetes, der einst selten war bei Kindern, hat parallel zur Zunahme der Adipositas bei Kindern und (siehe Adipositas bei Kindern) in seiner Häufigkeit zugenommen.
Typ 2 wird in der Regel nach der Pubertät diagnostiziert, mit der höchsten Rate zwischen dem 15. und 19. Lebensjahr (siehe Adipositas bei Jugendlichen) (5).
Etwa 80% der Kinder mit Diabetes Typ 2 haben Adipositas (6). Es besteht jedoch eine erhebliche Heterogenität, und der Zusammenhang zwischen Adipositas und dem Alter beim Auftreten von Typ-2-Diabetes ist bei einigen Ethnien (z. B. bei südasiatischen Kindern) weniger eindeutig (7).
Monogene Formen von Diabetes, ehemals als "Maturity-Onset Diabetes of Youth" (MODY) bezeichnet, werden nicht als Typ 1 oder Typ 2 angesehen (auch wenn sie manchmal fäschlicherweise dafür gehalten werden) und sind selten (1% bis 4% der Fälle).
Prädiabetes ist die beeinträchtigte Glukoseregulierung, die zu intermediären Glukosespiegeln führt, die zu hoch sind, um normal zu sein, aber nicht die Kriterien für Diabetes erfüllen. Bei übergewichtigen Jugendlichen kann der Prädiabetes vorübergehend sein (mit einer Rückkehr zum Normalzustand innerhalb von 2 Jahren bei 60%) oder zu Diabetes fortschreiten, insbesondere bei Jugendlichen, die anhaltend an Gewicht zunehmen.
Prädiabetes ist mit dem metabolischen Syndrom (Störungen der Blutglukoseregulation, Dyslipidämie, Hypertonie, Adipositas) assoziiert.
Literatur zu Typen
1. Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(3):481-497. doi:10.1016/j.ecl.2010.05.011
2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373(9680):2027-2033, 2009. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60568-7
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al: Trends in Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents in the US, 2001-2017 [published correction appears in JAMA 326(13):1331, 2021]. JAMA 326(8):717-727, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.11165
4. Divers J, Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, et al: Trends in Incidence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Youths - Selected Counties and Indian Reservations, United States, 2002-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(6):161-165, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6906a3
5. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al: Prevalence of diabetes in U.S. youth in 2009: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care 37(2):402-408, 2014. doi: 10.2337/dc13-1838
6. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al: Prevalence of overweight and obesity in youth with diabetes in USA: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Pediatr Diabetes 11(1):4-11, 2010. doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00519.x
7. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Ätiologie des Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Die meisten Patienten werden als Typ-1- oder Typ-2-Diabetiker eingestuft, und diese Unterscheidung wird zur Steuerung der Behandlung verwendet. Die Klassifizierung basiert auf der klinischen Anamnese (Alter, Familienanamnese, Körperbau), dem Erscheinungsbild und den Laboruntersuchungen, einschließlich der Antikörper. Dieses Klassifizierungssystem erfasst jedoch die klinische Heterogenität der Patienten nicht vollständig, und einige Patienten können zum Zeitpunkt der Diagnose nicht eindeutig einem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes zugeordnet werden. Sowohl bei Typ 1 als auch bei Typ 2 können genetische und umweltbedingte Faktoren zu einem fortschreitenden Verlust der Betazellfunktion führen, der eine Hyperglykämie zur Folge hat.
Diabetes-Typ-1
Bei Diabetes-Typ-1 produziert die Pankreas aufgrund einer autoimmunen Zerstörung der pankreatischen Beta-Zellen kein Insulin. Die Zerstörung wird vermutlich bei genetisch anfälligen Patienten durch Umweltfaktoren ausgelöst. Die ererbte Anfälligkeit für Diabetes-Typ-1 wird durch mehrere Gene bestimmt (> 60 Risiko-Loci sind identifiziert worden). Prädisponierende Gene sind in einigen Populationen häufiger. So erklärt sich die höhere Prävalenz des Diabetes-Typ-1 bei bestimmten ethnischen Gruppen (z. B. Skandinavier, Sarden).
Etwa 85% der Menschen, bei denen Typ-1-Diabetes neu diagnostiziert wird, haben keine familiäre Vorbelastung mit Typ-1-Diabetes. Nahe Verwandte von Menschen mit Typ-1-Diabetes haben jedoch ein erhöhtes Diabetesrisiko (etwa 15-mal so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung), mit einer Gesamtinzidenz von 6 % bei Geschwistern (> 50 % bei eineiigen Zwillingen) (1). Das Diabetesrisiko eines Kindes, das einen Elternteil mit Typ-1-Diabetes hat, liegt bei 3,6 bis 8,5%, wenn der Vater betroffen ist, und bei 1,3 bis 3,6%, wenn die Mutter betroffen ist. (2). Für Angehörige von Menschen mit Typ-1-Diabetes gibt es ein Risikoscreening, mit dem versucht wird, die frühen Stadien des Typ-1-Diabetes zu erkennen, bevor Symptome auftreten.
Kinder mit Diabetes-Typ-1 haben ein erhöhtes Risiko für andere Autoimmunerkrankungen, insbesondere Schilddrüsenerkrankungen und Zöliakie.
Diabetes Typ 2
Bei Diabetes-Typ-2 produziert die Pankreas Insulin, aber es liegen unterschiedliche Grade einer Insulinresistez vor und die Insulinsekretion reicht nicht aus, um die erhöhte Nachfrage abzudecken, die durch die Insulinresistenz verursacht wird (d. h. es liegt ein relativer Insulinmangel vor).
Der Beginn des Typ-2-Diabetes fällt häufig mit dem Höhepunkt der physiologischen pubertären Insulinresistenz zusammen, was bei zuvor kompensierten Jugendlichen zu Symptomen einer Hyperglykämie führen kann.
Die Ursache des Typ-2-Diabetes ist nicht die autoimmune Zerstörung der Betazellen, sondern ein komplexes Zusammenspiel zahlreicher Gene und Umweltfaktoren, die sich je nach Bevölkerungsgruppe und Patient unterscheiden.
Typ-2-Diabetes bei Kindern ist anders als Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen (3). Bei Kindern werden die Abnahme der Betazellfunktion und die Entwicklung diabetesbedingter Komplikationen beschleunigt.
Risikofaktoren für Diabetes Typ 2 sind
Adipositas
Abstammung: amerikanische Ureinwohner, dunkelhäufig, hispanisch, asiatisch, Pazifikinseln
Familienanamnese (60 bis 90% haben einen Verwandten 1. oder 2. Grades mit Diabetes-Typ-2)
Mütterliche Anamnese von Typ-2-Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes während der Schwangerschaft
Derzeitige Einnahme von atypischen Antipsychotika
Monogener Diabetes
Monogene Formen von Diabetes werden durch genetische Defekte, die autosomal dominant vererbt werden, verursacht, sodass die Patienten in der Regel ein oder mehrere betroffene Familienmitglieder haben. Anders als bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes kommt es nicht zu einer autoimmunen Zerstörung der Betazellen oder zu einer Insulin-Resistenz. Die Krankheit beginnt meist vor dem 25. Lebensjahr.
Literatur zur Ätiologie
1. Steck AK, Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem. 2011;57(2):176-185. doi:10.1373/clinchem.2010.148221
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Tryggestad JB, Willi SM: Complications and comorbidities of T2DM in adolescents: findings from the TODAY clinical trial. J Diabetes Complications 29(2):307-312, 2015. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.10.009
Pathophysiology of Diabetes in Children and Adolescents
Bei Diabetes-Typ-1 verursacht der Mangel an Insulin Hyperglykämie und eine beeinträchtigte Glukoseverwertung in der Skelettmuskulatur. Muskeln und Fett werden dann aufgebrochen, um Energie zu liefern. Der Fettabbau produziert Ketone, die Azidämie verursachen und manchmal auch eine signifikante, lebensbedrohliche Azidose (diabetische Ketoazidose [DKA]).
Bei Diabetes-Typ-2 ist in der Regel eine ausreichende Insulin-Funktion vorhanden, um eine DKA bei der Diagnose zu verhindern, aber Kinder können manchmal eine DKA (bis zu 25%) oder, seltener, einen hyperglykämischen hyperosmolaren Zustand (HHS) aufweisen, der auch als hyperosmolares hyperglykämisches nicht-ketotisches Syndrom (HHNK) bezeichnet wird und bei dem es zu einer schweren hyperosmolaren Dehydratation kommt. HHS tritt am häufigsten während einer Stress- oder Infektionsperiode auf, wenn die Behandlung nicht eingehalten wird oder wenn der Glukosestoffwechsel durch Medikamente (z. B. Glukokortikoide) weiter eingeschränkt wird. Andere metabolische Störungen, die mit Insulinresistenz verbunden sind, können bei der Diagnose von Typ-2-Diabetes auftreten und beinhalten Folgendes
Dyslipidämie (führt zu Atherosklerose)
Nichtalkoholische Steatohepatitis (Fettleber)
Atherosklerose beginnt in der Kindheit oder Jugend und erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen deutlich.
Bei monogenen Formen von Diabetes hängt der zugrundeliegende Defekt vom Typ ab. Die häufigsten Typen werden von Defekten in Transkriptionsfaktoren verursacht, die die Beta-Zellfunktion der Bauchspeicheldrüse (z. B. hepatischer Nuklearfaktor 4-alpha [HNF-4-alpha] und hepatischer Nuklearfaktor 1-alpha [HNF-1-alpha) regulieren. Bei diesen Typen ist die Insulinsekretion beeinträchtigt, aber nicht abwesend, es gibt keine Insulinresistenz und die Hyperglykämie verschlimmert sich mit dem Alter. Ein anderer Typ von monogenem Diabetes wird durch einen Defekt im Glukosesensor, Glukokinase, verursacht. Bei Glukokinasedefekten ist die Insulinsekretion normal, aber die Glukosespiegel werden auf einem höheren Sollwert reguliert, was zu einer Hyperglykämie des Fastens führt, die sich mit dem Alter minimal verschlechtert.
Tipps und Risiken
|
Symptome und Anzeichen von Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Bei Diabetes-Typ-1 variieren die anfänglichen Manifestationen von asymptomatischer Hyperglykämie hin zu lebensbedrohlicher diabetischer Ketoazidose. Am häufigsten treten bei Kindern eine symptomatische Hyperglykämie ohne Azidose auf, die mehrere Tage bis Wochen lang mit häufigem Harndrang, Polydipsie und Polyurie einhergeht. Polyurie kann sich als Nykturie, Enuresis (Bettnässen) oder Tagesinkontinenz äußern; bei Kindern, die noch nicht an die Toilette gewöhnt sind, können die Eltern eine erhöhte Häufigkeit von nassen oder schweren Windeln feststellen.
Etwa die Hälfte der Kinder haben als Folge des verstärkten Katabolismus einen Gewichtsverlust und auch ein beeinträchtigtes Größenwachstum.
Müdigkeit, Schwäche, Candida-Ausschlag, verschwommenes Sehen (aufgrund des hyperosmolaren Zustandes der Linse und des Glaskörpers) und/oder Übelkeit und Erbrechen (aufgrund der Ketonämie) können ebenfalls anfänglich vorhanden sein.
Bei Typ-2-Diabetes, ist das klinische Bild sehr unterschiedlich. Kinder sind oft asymptomatisch oder weisen nur geringe Symptome auf, und ihre Erkrankung wird möglicherweise nur bei Routineuntersuchungen festgestellt. Bei einigen Kindern kommt es jedoch zu einer schweren Manifestation einer symptomatischen Hyperglykämie, einem hyperglykämischen hyperosmolaren Zustand oder einer DKA.
Diagnose von Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Nüchternglukosespiegel im Plasma ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l)
Beliebiger Glukosespiegel ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)
Glykosyliertes Hämoglobin (HbA1C) ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)
Manchmal orale Glukosetoleranztests
Bestimmung des Diabetes-Typs (z. B. Typ 1, Typ 2, monogen)
Diagnose des Diabetes bei Kindern
Die Diagnose des Diabetes und Prädiabetes ähnelt derjenigen bei Erwachsenen, indem typischerweise Nüchtern- oder zufällige Glukosespiegel im Plasma und/oder HbA1C-Spiegel genutzt werden, und sie hängt von der Anwesenheit oder Abwesenheit von Symptomen ab (siehe Tabelle Diagnostische Kriterien für Diabetes mellitus und gestörtem Glukosestoffwechsel).
Diabetes wird bei Patienten mit charakteristischen Symptomen von Diabetes und Blutzuckermessungen, die eines der folgenden Kriterien erfüllen, diagnostiziert (1, 2):
Gelegenheitsblutglukose ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)
Nüchternplasmaglukose ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l); nüchtern ist definiert als 8 Stunden lang keine Kalorienzufuhr
Ein oraler Glukosetoleranztest ist nicht erforderlich und sollte nicht durchgeführt werden, wenn Diabetes über andere Kriterien diagnostiziert werden kann. Falls erforderlich, sollte der Test unter Verwendung von 1,75 g/kg (maximal 75 g) in Wasser aufgelöster Glukose durchgeführt werden; ein positives Ergebnis ist ein 2-stündiger Plasmaglukosespiegel ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Der Test kann bei Kindern ohne Symptome oder mit leichten oder atypischen Symptomen sowie bei vermuteten Fällen von Typ 2 oder monogenem Diabetes hilfreich sein.
Das HbA1C-Kriterium ist in der Regel nützlicher für die Diagnose von Typ-2-Diabetes, und eine Hyperglykämie sollte durch eine Nüchternplasmaglukose oder Gelegenheitsblutglukose bestätigt werden. Obwohl der HbA1C-Screening-Test für die Diagnose von Typ-2-Diabetes bei Kindern allgemein verwendet und empfohlen wird (3), sollten die Testergebnisse bei einigen Patienten mit Vorsicht interpretiert werden. Bei Kindern mit Mukoviszidose beispielsweise ist HbA1C kein empfohlener Screening-Test, und die Diagnose von Diabetes bei diesen Kindern sollte auf der Grundlage des Blutzuckerspiegels erfolgen. Bei Kindern mit Zuständen, die zu einem abnormalen Erythrozytenumsatz führen, wie z. B. Hämoglobinopathien (z. B. Sichelzellanämie), sollten zusätzlich zur Überprüfung der Blutzuckerwerte alternative Messungen (z. B. Fruktosamin) in Betracht gezogen werden.
Diagnostische Kriterien für Diabetes mellitus und gestörtem Glukosestoffwechsel
Verfahren | Normal | Gestörter Glukosestoffwechsel | Diabetes |
|---|---|---|---|
Nüchtern-Plasmaglukose (mg/dl [mmol/l]) | < 100 (< 5,6) | 100–125 (5,6–6,9) | ≥ 126 (≥ 7,0) |
Gelegenheitsblutglukose (mg/dl [mmol/l]) | N/A | N/A | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Oraler Glukosetoleranztest (mg/dl [mmol/l]) * | < 140 (< 7,7) | 140–199 (7,7–11,0) | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Glykosyliertes Hämoglobin (HbA1C) (% [mmol/mol]) | < 5,7 (< 39) | 5,7–6,4 (39–46) | ≥ 6,5 (≥ 48) |
* Zwei-Stunden-Glukosespiegel. | |||
Erstuntersuchung
Bei Patienten, von denen vermutet wird, dass sie Diabetes haben, die aber nicht krank zu sein scheinen, sollte die Erstuntersuchung zur Feststellung der Diagnose ein Basis-Stoffwechselprofil, einschließlich Elektrolyte und Glukose, sowie eine Urinanalyse umfassen.
Bei Patienten bei denen der Verdacht auf Diabetes besteht und die krank sind, umfasst das Testen auch ein venöses oder arterielles Blutgas, Lebertests und Kalzium-, Magnesium-, Phosphor- und Hämatokritspiegel.
Bewertung von Diabetestyp und -stadium
Zur Unterscheidung zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes (oder anderen Typen) sollten zusätzliche Tests durchgeführt werden, darunter
C-Peptid- und Insulinspiegel (sofern noch nicht mit Insulin behandelt)
Tests für Autoantikörper gegen Pankreasinselzellproteine
Autoantikörper umfassen Glutaminsäuredecarboxylase, Insulin, Insulinom-assoziiertes Protein und Zinktransporter ZnT8. Mehr als 90% der Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes-Typ-1 haben ≥ 1 dieser Autoantikörper, während die Abwesenheit von Antikörpern stark auf Diabetes-Typ-2 hindeutet. Etwa 10 bis 20 % der Kinder mit dem Phänotyp des Typ-2-Diabetes weisen jedoch Autoantikörper auf und werden als Typ-1-Diabetes umklassifiziert, weil solche Kinder eher eine rasche Progression zur Insulin-Therapie haben (4) und ein höheres Risiko haben, andere Autoimmunerkrankungen zu entwickeln (4, 5, 6).
Der Typ-1-Diabetes verläuft in verschiedenen Stadien, die durch das Vorhandensein von ≥ 2 Insel-Autoantikörpern gekennzeichnet sind (siehe Tabelle Typ-1-Diabetes-Stadien). Das Stadium ist mit dem Risiko einer Progression der Krankheit assoziiert. Zum Beispiel umfasst das Risiko einer Progression zum Stadium 3 je nach Stadium bei der Diagnose das Stadium 1 (44 % 5-Jahres-Risiko und 80–90 % 15-Jahres-Risiko) und das Stadium 2 (75 % 5-Jahres-Risiko und 100 % Lebenszeitrisiko) (7). Im Gegensatz dazu haben Kinder mit einem einzigen Inselautoantikörper ein Risiko von 15 %, innerhalb von 10 Jahren zu erkranken (8).
Typ-1-Diabetes-Stadien
Stadien |
|---|
Stadium 1: ≥ 2 Insel-Autoantikörper, normale Blutzuckerspiegel, präsymptomatisch |
Stadium 2: ≥ 2 Insel-Autoantikörper, abnorme Glukosetoleranz, in der Regel präsymptomatisch |
Stadium 3: ≥ 2 Inselautoantikörper, Blutzuckerspiegel über den diagnostischen Schwellenwerten, in der Regel symptomatisch |
Stadium 4: Etablierter Typ-1-Diabetes |
Daten aus Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410 |
Es ist wichtig, monogenen Diabetes zu erkennen, weil sich die Behandlung von Diabetes-Typ-1 und Diabetes-Typ-2 unterscheidet. Die Diagnose sollte bei Kindern mit einer starken Familienanamnese des Diabetes, die aber nicht die typischen Merkmale des Diabetes-Typ-2 haben, in Erwägung gezogen werden; das bedeutet, dass sie nur leichtes Fasten (100 bis 150 mg/dl [5,55 bis 8,32 mmol/l]) oder postprandiale Hyperglykämie haben, jung und nicht adipös sind und keine Autoantikörper oder Anzeichen von Insulinresistenz (z. B. Acanthosis nigricans) haben. Genetische Untersuchungen stehen zur Bestätigung von monogenem Diabetes zur Verfügung. Diese Untersuchungen sind wichtig, da einige Typen des monogenen Diabetes mit dem Alter voranschreiten können.
Testen auf Komplikationen
Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sollten zum Zeitpunkt der Diagnose Leberfunktionstests, ein Nüchtern-Lipidprofil und ein Mikroalbumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin durchgeführt werden, da diese Kinder (im Gegensatz zu Kindern mit Typ-1-Diabetes, bei denen sich Komplikationen über viele Jahre hinweg entwickeln) zum Zeitpunkt der Diagnose häufig Komorbiditäten wie Fettleber, Hyperlipidämie und Hypertonie aufweisen. Kinder, die klinische Befunde haben, die Komplikationen andeuten, sollten auch getestet werden auf:
Adipositas: Test auf nichtalkoholische Steatohepatitis
Tagesschläfrigkeit oder Schnarchen im Schlaf: Test auf obstruktive Schlafapnoe
Hirsutismus, Akne oder Menstruationsunregelmäßigkeiten: Test auf polyzystisches Ovarialsyndrom
Testen auf Autoimmunkrankheiten
Patienten mit Typ-1-Diabetes sollten zum Zeitpunkt oder kurz davor auf andere Autoimmunerkrankungen untersucht werden, indem Zöliakie-Antikörper und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Thyroxin und Schilddrüsen-Antikörper gemessen werden.
Die Untersuchung auf Schilddrüsenerkrankungen (wenn die Schilddrüsen-Antikörper negativ sind) und Zöliakie sollte danach alle 1 bis 2 Jahre erfolgen. Die Untersuchungen auf Schilddrüsenerkrankungen sollten häufiger durchgeführt werden, wenn Symptome auftreten oder wenn Schilddrüsenantikörper positiv sind.
Andere Autoimmunerkrankungen wie primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison), rheumatologische Erkrankungen (z. B. juvenile idiopathische Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Psoriasis), andere gastrointestinale Erkrankungen (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Autoimmunhepatitis) und Hauterkrankungen (z. B. Vitiligo) können auch bei Kindern mit Typ-1-Diabetes auftreten, erfordern jedoch kein routinemäßiges Screening (9).
Literatur zur Diagnose
1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023 [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Feb 01] [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1715]. Diabetes Care 46(Suppl 1):S19-S40, 2023. doi: 10.2337/dc23-S002
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin E: Screening and Diagnosis of Prediabetes and Diabetes in US Children and Adolescents. Pediatrics 146(3):e20200265, 2020. doi: 10.1542/peds.2020-0265
4. Turner R, Stratton I, Horton V, et al: UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 350(9087):1288-1293, 1997. doi: 10.1016/s0140-6736(97)03062-6
5. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al: The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype: results from the TODAY study. Diabetes Care 33(9):1970-1975, 2010. doi: 10.2337/dc10-0373
6. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
7. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al: Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 309(23):2473-2479, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.6285
8. Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410
9. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes–2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
Behandlung von Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Gesunde Ernährung und Bewegung
Für Diabetes-Typ-1: Insulin
Bei Typ-2-Diabetes: Metformin und manchmal Insulin oder GLP-1-Agonisten
Intensive Aufklärung und Behandlung in der Kindheit und Jugend können dazu beitragen, die Behandlungsziele, den Blutzuckerspiegel zu normalisieren, während die Anzahl der Hypoglykämie-Episoden minimiert und das Auftreten und Fortschreiten von Komplikationen verhindert oder verzögert wird, zu erreichen.
Lebensstiländerungen, die für alle Patienten förderlich sind, umfassen
Regelmäßiges Essen konsistenter Mengen
Begrenzte Aufnahme verfeinerter Kohlenhydrate und gesättigter Fette
Steigerung der körperlichen Aktivität
Im Allgemeinen sollte der Begriff Diät zu Gunsten von Essensplan oder gesunde Auswahl von Lebensmitteln vermieden werden. Das Hauptaugenmerk liegt darauf, Kinder zu herzgesunden Mahlzeiten zu ermutigen, die wenig Cholesterin und gesättigte Fette enthalten und die für alle jungen Menschen und ihre Familien geeignet sind. Ziel ist es, die Ergebnisse der Diabetesbehandlung zu verbessern und das kardiovaskuläre Risiko zu senken. Ärzte sollten mit Kindern mit Diabetes und ihren Betreuern zusammenarbeiten, um einen individuellen Essensplan zu erstellen (1). Um die glykämischen Ergebnisse zu verbessern, sollten Patienten, die mit Insulin behandelt werden, lernen, wie sie prandiale Insulin-Anpassungen vornehmen können. Die Einführung von Routinen bei den Mahlzeiten ist ebenfalls wichtig, um die glykämischen Ziele zu erreichen.
Trotz der Fortschritte in der Diabetestechnologie, die die Qualität der Versorgung und die Kontrolle des Blutzuckerspiegels verbessert haben, haben nicht alle Patienten davon profitiert. In den Vereinigten Staaten haben Kinder, die weiß oder nicht-hispanisch sind, eine geringere Rate an Komplikationen und negativen Folgen, die durch eine schlechte Blutzuckerkontrolle verursacht werden. Rasse, ethnische Zugehörigkeit und soziale Determinanten der Gesundheit (z. B. sozioökonomischer Status, Nachbarschaft und physisches Umfeld, Ernährungsumfeld, Zugang zur Gesundheitsversorgung, soziales Umfeld) stehen in Zusammenhang mit der Fähigkeit, den Blutzuckerspiegel bei Kindern mit Diabetes optimal zu kontrollieren (2, 3).
Methoden zur Überwachung der Blutzuckerkontrolle
Die routinemäßige Überwachung umfasst eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen:
Mehrmalige tägliche Blutzuckerkontrollen mit dem Fingerstick
Kontinuierliche Glukoseüberwachung
HbA1C-Messungen alle 3 Monate
Selbstüberwachung des Blutzuckers
Bei der Blutzuckerselbstkontrolle wird der Blutzucker mit Hilfe eines Glukosemessgeräts (Glukometer) in Intervallen mit dem Finger gemessen.
Die Selbstkontrolle ist der traditionelle Ansatz. Der Blutzuckerspiegel wird vor allen Mahlzeiten, vor dem Schlafengehen und bei Symptomen einer Hypoglykämie kontrolliert. Die Spiegel sollten auch in der Nacht überprüft werden (etwa 2 bis 3 Uhr morgens), wenn nächtliche Hypoglykämie ein Risko darstellt (z. B. aufgrund von Hypoglykämie oder schwerer körperlicher Belastung während des Tages oder wenn eine Insulindosis erhöht wird).
Vorübergehende Anpassungen werden vorgenommen, wenn Änderungen der Glukoseregulierung aufgrund von Bewegung oder Krankheit zu erwarten sind. Da körperliche Betätigung die Blutzuckerspiegel für bis zu 24 Stunden senken kann, sollten die Spiegel häufiger an Tagen überprüft werden, an denen sich die Kinder körperlich betätigen oder aktiver sind. Um Hypoglykämie zu verhindern, können die Kinder die Aufnahme von Kohlenhydraten erhöhen oder die Insulindosierung senken, wenn sie erhöhte Aktivität antizipieren. Sick-day-Behandlung (Messung der Ketone und zusätzliche Flüssigkeitszufuhr und Insulinverabreichung falls erforderlich) sollte bei Hyperglykämie oder Krankheit verwendet werden.
Eltern sollten ein Tagebuch, eine App, eine Tabelle, ein intelligentes Messgerät oder ein Cloud-basiertes Programm verwenden, um täglich detaillierte Aufzeichnungen über alle Faktoren zu führen, die sich auf die Blutzuckerkontrolle auswirken können, einschließlich Blutzuckerspiegel, Zeitpunkt und Menge der Insulin-Dosen, Kohlenhydrataufnahme, körperliche Aktivität und andere relevante Faktoren (z. B. Krankheit, verspätete Zwischenmahlzeit, verpasste Insulin-Dosis).
Systeme zur kontinuierlichen Blutzuckerüberwachung
Systeme zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung (CGM) sind eine weit verbreitete Methode zur Überwachung des Blutzuckerspiegels und können bei einigen Patienten die routinemäßige Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels ersetzen. Diese Systeme werden zunehmend bei allen Kindern eingesetzt, wobei die höchsten Raten bei Kindern < 6 Jahren zu verzeichnen sind.
CGM-Systeme sind ein ausgefeilterer und effektiverer Ansatz zur Überwachung. Sie verwenden einen subkutanen Sensor, der alle 1 bis 5 Minuten den Blutzuckerspiegel in der Zwischenzellflüssigkeit misst und die Messwerte dann in Blutzuckerwerte umwandelt, so dass Glukoseschwankungen besser erkannt werden, auf die dann in Echtzeit reagiert werden kann. Sie übertragen die Ergebnisse drahtlos an ein Überwachungs- und Anzeigegerät, das in eine Insulin-Pumpe eingebaut sein kann oder ein eigenständiges Gerät ist. Indem Zeitpunkte konsistenter Hyperglykämie und Zeitpunkte erhöhten Risikos für Hypoglykämie identifiziert werden, können CGM-Systeme Patienten mit Diabetes-Typ-1 dabei helfen, ihre glykämischen Ziele sicherer zu erreichen.
Angesichts der erheblichen Belastung durch die Überwachungsanforderungen sollte CGM angeboten werden, wenn es verfügbar ist und der Patient und/oder die Familie das Gerät sicher bedienen können. Die meisten CGM-Geräte geben heute Echtzeit-Feedback über aktuelle Blutzuckermesswerte und Trends mit Alarmen für hohe und niedrige Grenzwerte und können die Blutzuckerselbstmessung ersetzen. Im Vergleich zur intermittierenden Überwachung mit dem Fingerabdruck können CGM-Systeme dazu beitragen, den HbA1C-Wert zu senken, den Prozentsatz der Zeit im Normbereich zu erhöhen und das Risiko von Hypoglykämien (4) zu verringern.
Kinder, die ein CGM-Gerät verwenden, müssen in der Lage sein, den Blutzucker mit einem Fingerstich zu messen, um ihr Messgerät zu kalibrieren und/oder die Messwerte zu überprüfen, wenn sie nicht mit den Symptomen übereinstimmen, aber nach einer kurzen Aufwärmphase (1 bis 2 Stunden) erfordern neuere Systeme keine regelmäßige Kalibrierung mit dem Fingerstich.
Derzeit gibt es zwei Arten von CGM-Systemen für den täglichen Gebrauch zu Hause: Echtzeit-CGM und intermittierend gescanntes CGM.
Echtzeit-CGM kann bei Kindern ≥ 2 Jahren eingesetzt werden. Das System überträgt automatisch einen kontinuierlichen Strom von Glukosedaten in Echtzeit an den Benutzer, bietet Warnhinweise und aktive Alarme und überträgt auch Glukosedaten an einen Empfänger, eine Smartwatch oder ein Smartphone. Um einen maximalen Nutzen zu erzielen, sollte das Echtzeit-CGM so nah wie möglich am Tag eingesetzt werden.
Intermittierend gescannte CGM können bei Kindern ≥ 4 Jahren eingesetzt werden. Es liefert dieselbe Art von Glukosedaten wie das Echtzeit-CGM, erfordert aber, dass der Benutzer den Sensor gezielt mit einem Lesegerät oder einem aktivierten Smartphone scannt, um Informationen zu erhalten. Ähnlich wie beim Echtzeit-CGM können die Glukosedaten zur Überprüfung durch Eltern oder medizinisches Fachpersonal per Fernzugriff übertragen werden. Neuere intermittierend abgetastete CGM-Systeme verfügen über optionale Warnhinweise und Alarme. Intermittierend gescannte CGM sollte häufig verwendet werden, mindestens einmal alle 8 Stunden. Kinder, die ein CGM-Gerät verwenden, müssen in der Lage sein, den Blutzucker mit einem Fingerstäbchen zu messen, um das Messgerät zu kalibrieren und die Glukosemesswerte zu überprüfen, wenn sie nicht mit den Symptomen übereinstimmen.
Obwohl CGM-Geräte zusammen mit jeder Therapie verwendet werden können, werden sie in der Regel von Benutzern von Insulinpumpen getragen. In Verbindung mit einer Insulinpumpe wird diese Kombination als sensorunterstützte Pumpentherapie bezeichnet. Diese Therapie erfordert eine manuelle Anpassung der Insulin-Dosierung auf der Grundlage der CGM-Ergebnisse.
Andere CGM-Systeme sind in eine Pumpe integriert und können die Basalrate für bis zu zwei Stunden aussetzen, wenn der Blutzuckerspiegel unter einen bestimmten Schwellenwert fällt (Low-Glucose-Suspend-System) oder wenn ein Unterschreiten eines bestimmten Schwellenwerts vorhergesagt wird (prädiktives Low-Glucose-Suspend-System). Diese Integration kann die Zahl der Hypoglykämie-Ereignisse verringern, selbst im Vergleich zu einer sensorgestützten Pumpentherapie.
Closed-Loop Insulin-Pumpen können bei Kindern ≥ 2 Jahren verwendet werden. Diese hybriden Closed-Loop-Systeme automatisieren das Blutglukosemanagement durch hochentwickelte Computeralgorithmen, die auf einem Smartphone oder einem ähnlichen Gerät installiert sind und einen CGM-Sensor mit einer Insulinpumpe verbinden, um den Glukosespiegel zu bestimmen und die Insulinabgabe zu steuern. Die Abgabe wird durch Aussetzen, Erhöhen oder Senken des basalen Insulins in Abhängigkeit von den CGM-Werten gesteuert. Neuere hybride Systeme mit geschlossenem Regelkreis ermöglichen eine stärkere Automatisierung, erfordern aber keine Eingabe von Mahlzeitsbolus durch den Anwender. Diese Systeme helfen, die Insulin-Dosierung besser zu kontrollieren, hyperglykämische und hypoglykämische Episoden zu begrenzen, und verfügen über optionale Einstellungen für Schlaf und Bewegung. Ein vollautomatisches Closed-loop-System, das manchmal auch als bihormonale (Insulin und Glukagon) künstliche Bauchspeicheldrüse bezeichnet wird, wird derzeit noch geprüft und ist nicht im Handel erhältlich.
Behandlung des Typ-1-Diabetes
Ernährungsplan und körperliche Betätigung
Bei Typ-1-Diabetes haben die Popularität von Basal-Bolus-Therapien und die Verwendung des Kohlenhydratzählens (Patienten oder Betreuer schätzen die Kohlenhydratmenge in einer bevorstehenden Mahlzeit und verwenden diese Menge zur Berechnung der präprandialen Insulin-Dosis) die Strategien für die Mahlzeitenplanung verändert. Bei diesem flexiblen Ansatz wird die Nahrungsaufnahme nicht streng festgelegt. Stattdessen basieren die Essenspläne auf den üblichen Essgewohnheiten des Kindes und nicht auf einer theoretisch optimalen Ernährung, von der unwahrscheinlich ist, dass sie vom Kind eingehalten wird, und die Insulindosis wird auf die tatsächliche Kohlenhydratzufuhr abgestimmt. Das Insulin:Kohlenhydrat-Verhältnis wird individualisiert, verändert sich aber mit dem Alter, Aktivitätsgrad, Pubertätsstatus und Zeitspanne ab der Erstdiagnose. Technologische Fortschritte haben eine größere Präzision und individuelle Anpassung der Insulin-Dosierung ermöglicht. Die "500er-Regel" (500 geteilt durch die Gesamttagesdosis an schnell wirkendem Insulin) kann zur Berechnung der Anfangsdosis des Insulin:Kohlenhydrat-Verhältnisses verwendet werden.
Insulinregime
Insulin ist der Eckpfeiler der Behandlung des Diabetes-Typ-1. Die verfügbaren Insulin-Formulierungen ähneln denen, die bei Erwachsenen verwendet werden (siehe Tabelle Wirkungseintritt, Wirkungsspitze und Wirkdauer von Humaninsulinpräparaten). Insulin sollte vor Mahlzeiten verabreicht werden, außer bei kleinen Kindern, deren Einnahme bei einer gegebenen Mahlzeit schwer vorhersagbar ist.
Die Dosierungsanforderungen variieren mit dem Alter, dem Aktivitätsniveau, dem Pubertätsstatus und der vergangenen Zeit seit der Erstdiagnose. Innerhalb weniger Wochen nach der Erstdiagnose haben viele Patienten eine vorübergehende Abnahme in ihren Insulinanforderungen aufgrund der verbleibenden Beta-Zellfunktion (Honeymoon-Phase). Die Honeymoon-Phase kann von einigen Monaten bis zu 2 Jahren andauern, wonach die Insulinanforderungen typischerweise von 0,7 bis 1 Einheit/kg/Tag reichen. Während der Pubertät benötigen die Patienten höhere Dosen (bis zu 1,5 Einheiten/kg/Tag), um der Insulinresistenz durch den erhöhten pubertären Hormonspiegel zu begegnen.
Zu den Formen von Insulintherapien gehören
Mehrere tägliche Injektionen unter Verwendung eines Basal-Bolus-Schemas
Insulinpumpentherapie
Feste Formen von Behandlungsregimen mit Dosieraerosolen oder vorgemischtes Insulin (weniger häufig)
Die meisten Patienten mit Typ-1-Diabetes sollten mit MDI-Schemata (mehrere Injektionen pro Tag von basalem und prandialem Insulin) oder mit einer Insulin-Pumpentherapie als Teil intensiver Insulinregime behandelt werden, um die Stoffwechselkontrolle zu verbessern.
Eine Basis-Bolus-Therapie ist typischerweise die bevorzugte MDI-Therapie Bei dieser Therapie erhalten die Kinder eine tägliche Baseline-Dosis von Insulin, die dann mit Dosen kurzwirksamen Insulins vor jeder Mahlzeit, die auf der erwarteten Kohlenhydrataufnahme und den gemessenen Glukosespiegeln basieren, ergänzt wird. Die Basaldosis kann als einmalige tägliche Injektion (manchmal all 12 Stunden für jüngere Kinder) eines langwirkenden Insulin (Glargin, Detemir oder Degludec) gegeben werden, mit zusätzlichen Bolussen als separate Injektionen von kurzwirksamen Insulinen (meist Aspart oder Lispro). Glargin-, Degludec, oder Detemir-Injektionen werden in der Regel beim Abendessen oder vor dem Schlafengehen verabreicht und dürfen nicht mit kurzwirksamem Insulin gemischt werden.
Bei der Insulinpumpentherapie, wird das Basalinsulin wird mit einer festen oder variablen Rate durch eine kontinuierliche subkutane Infusion mit rasch wirkender Wirkung Insulin (CSII) durch einen unter der Haut platzierten Katheter verabreicht. Essens- und Korrekturbolus werden auch über die Insulin Pumpe geliefert. Die Basaldosis hilft dabei, den Blutzuckerspiegel zwischen den Mahlzeiten und in der Nacht im Normalbereich zu halten. Die Nutzung einer Insulinpumpe zur Verabreichung der Basaldosis ermöglicht maximale Flexibilität; die Pumpe kann so programmiert werden, dass sie unterschiedliche Mengen zu unterschiedlichen Zeiten während des Tages und der Nacht verabreicht.
Die Insulin-Pumpentherapie wird bei Kindern zunehmend eingesetzt, da sie im Vergleich zu Dosieraerosolen potenzielle Vorteile bei der Blutzuckerkontrolle, der Sicherheit und der Patientenzufriedenheit bietet. Diese Therapie wird in der Regel bei jüngeren Kindern (Kleinkindern, Vorschulkindern) bevorzugt und bietet vielen Kindern insgesamt ein höheres Maß an Kontrolle (5). Andere empfinden das Tragen der Pumpe als unangenehm oder entwickeln Wunden oder Infektionen an der Katheterstelle. Kinder müssen ihre Injektions- und Pumpstellen wechseln, um die Entwicklung einer Lipohypertrophie zu vermeiden. Bei der Lipohypertrophie handelt es sich um eine Ansammlung von Fettgewebeklumpen unter der Haut. Die Klumpen treten an Insulininjektionsstellen auf, die überstrapaziert wurden, und können zu Schwankungen des Blutzuckerspiegels führen, da sie die gleichmäßige Aufnahme des Insulins verhindern können.
Feste Formen von Dosieraerosol-Schemata werden weniger häufig verwendet. Sie können in Betracht gezogen werden, wenn ein Basal-Bolus-Schema nicht in Frage kommt (z. B. weil die Familie ein einfacheres Schema benötigt, das Kind oder die Eltern eine Nadelphobie haben, die Injektionen in der Mittagspause nicht in der Schule oder in der Kindertagesstätte gegeben werden können). Bei dieser Therapie erhalten die Kinder in der Regel neutrales Protamin-Hagedorn-(NPH)-Insulin vor dem Frühstück und dem Abendessen und vor dem Schlafengehen und erhalten kurzwirksames Insulin vor dem Frühstück und dem Abendessen. Weil NPH und kurzwirksames Insulin gemischt werden können, bietet diese Therapie weniger Injektionen als die Basis-Bolus-Therapie. Dieses Schema bietet jedoch weniger Flexibilität, erfordert einen festgelegten Tagesplan für Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten und wurde aufgrund des geringeren Hypoglykämierisikos und der größeren Flexibilität weitgehend durch die analogen Insuline Glargin und Detemir verdrängt.
VorgemischteInsulintherapien nutzen Zubereitungen von 70/30 (70% Insulin Aspart-Protamin/30% herkömmliches Insulin) oder 75/25 (75% Insulin lispro-Protamin/25% Insulin lispro). Vorgemischte Therapien sind keine gute Wahl, sind aber einfacher und können die Compliance verbessern, weil sie weniger Injektionen erfordern. Kindern werden 2-mal täglich feste Dosen verabreicht, wobei zwei Drittel der Gesamttagesdosis zum Frühstück und ein Drittel zum Abendessen gegeben wird. Vorgemischte Therapien bieten jedoch viel weniger Flexibilität hinsichtlich Zeitpunkt und Menge der Mahlzeiten und sind wegen der festen Verhältnisse weniger präzise als andere Therapien.
Ärzte sollten das intensivste Management-Programm anwenden, an das sich die Kinder und ihre Familien halten können, um die Blutzuckerkontrolle zu maximieren und somit das Risiko für langfristige Gefäßkomplikationen zu verringern.
Blutzuckerkontrolle und HbA1C-Zielwerte
Bei Typ-1-Diabetes sollte der Blutzuckerspiegel durch Selbstkontrolle mit Fingersticks und einem Glukosemessgerät oder mit einem CGM-System überwacht werden, um die Kontrolle zu optimieren (6).
Zielwerte für Glukose im Plasma ([XRef]) werden festgelegt, um die Notwendigkeit, den Blutzuckerspiegel zu normalisieren, mit dem Risiko für Hypoglykämie abzuwägen. Typische Zielwerte für den Blutzuckerspiegel sind 70–180 mg/dl (4–10 mmol/l), die mit den Zielwerten für die kontinuierliche Glukoseüberwachung (CGM) übereinstimmen, wobei der Schwerpunkt auf der Aufrechterhaltung eines niedrigeren Nüchternglukosespiegels von 70–110 mg/d dl (4–8 mmol/l) liegt (7). Die Behandlungsziele sollten auf der Basis von Patientenalter, Diabetesdauer, des Zugangs zur Diabetestechnologie (z. B. Insulinpumpen, kontinuierliche Überwachungssysteme), Komorbiditäten und psychosozialen Umständen individualisiert werden.
Die HbA1C-Zielwerte für Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen wurden im Laufe der Zeit gesenkt, um Komplikationen zu verringern - niedrigere HbA1c-Werte im Jugend- und jungen Erwachsenenalter sind mit einem geringeren Risiko für Gefäßkomplikationen verbunden. Ein HbA1C-Zielwert von < 7% (< 53 mmol/mol) ist für die meisten Kinder angemessen, aber viele Kinder und Jugendliche erreichen diesen Zielwert nicht. Der HbA1C-Wert sollte bei allen Kindern mit Typ-1-Diabetes alle 3 Monate gemessen werden.
Das Risiko einer Hypoglykämie bei Kindern, die sich nicht über Hypoglykämie bewusst sind oder nicht über die Reife verfügen, die Symptome einer Hypoglykämie erkennen zu können, schränkt aggressive Versuche ein, die Behandlungsziele zu erreichen. Für diese Patienten sollte ein weniger strenger HbA1C-Zielwert (< 7,5 % [< 58 mmol/mol]) in Betracht gezogen werden, während ein strengerer Zielwert (< 6,5 % [< 48 mmol/mol]) der Honeymoon-Phase (verbleibende Beta-Zellfunktion) oder ausgewählten Patienten vorbehalten sein sollte, bei denen der Zielwert ohne signifikante Hypoglykämie und ohne negative Auswirkungen auf das Wohlbefinden erreicht werden kann.
Eine erhöhte Häufigkeit der selbstständigen Beobachtung des Blutzuckerspiegels (bis zu 6- bis 10-mal pro Tag) (6) oder die Verwendung eines kontinuierlichen Glukoseüberwachungssystems kann die HbA1C-Spiegeln assoziiert, weil die Patienten besser dazu in der Lage sind, das Insulin für ihre Mahlzeiten anzupassen, sie eine verbesserte Fähigkeit haben, hyperglykämische Werte zu korrigieren und potenziell dazu in der Lage sind, Hypoglykämie früher zu erkennen, was eine Überkorrektur verhindert (d. h. übermäßige Kohlenhydratzufuhr zur Behandlung von Hypoglykämie, was zu einer Hyperglykämie führt).
Die HbA1C-Werte korrelieren gut mit dem prozentualen Anteil der Zeit, in der der Blutzuckerspiegel im Normbereich bleibt (70-180 mg/dl [4-10 mmol/l]), der sogenannten prozentualen Zeit im Normbereich. Die Zeit im Normbereich wird üblicherweise als Therapieziel verwendet, um die Wirksamkeit des Insulin-Schemas in Kombination mit HbA1C-Wert zu bewerten. Eine 10-prozentige Änderung der Zeitspanne entspricht einer Änderung des HbA1C-Wertes um etwa 0,8 Prozentpunkte. So entspricht beispielsweise eine Zeit im Normbereich von 80 % einem HbA1C-Wert von 5,9 % (41 mmol/mol), 70 % entsprechen 6,7 % (50 mmol/mol), 60 % entsprechen 7,5 % (58 mmol/mol) und 40 % entsprechen 9 % (75 mmol/mol) (8).
Neben der Zeit im Messbereich liefert das CGM Informationen über den durchschnittlichen Sensorglukosegehalt, die Zeit über dem Messbereich (> 180 mg/dl [> 10 mmol/l]) und die Zeit unter dem Messbereich (< 70 mg/dl [< 4 mmol/l]), die glykämische Variabilität, den Indikator für das Glukosemanagement und Informationen über die Adhärenz (z. B. aktive CGM-Zeit, Tragetage).
Es wird empfohlen, die CGM-Metriken, die aus der Anwendung der letzten 14 Tage abgeleitet wurden, zusammen mit dem HbA1C-Wert zu verwenden. CGM-Daten können in einem standardisierten Format gemeldet werden. Das ambulante Glukoseprofil (AGP) ist ein standardisierter Bericht über die mittlere Glukose, die Zeit im Bereich und die Zeit unter dem Bereich. Bei der Verwendung des AGP zur Überwachung des Blutzuckerspiegels kann als Ziel für die Blutzuckerkontrolle eine Zeit-im-Bereich von > 70% mit einer Zeit-unter-dem-Bereich von < 4% zusammen mit einem HbA1C-Zielwert von < 7% (< 53 mmol/mol) verwendet werden. Idealerweise sollten die über einen Zeitraum von 14 Tagen aufgezeichneten Messwerte Folgendes umfassen (7, 9):
Zeit im Normereich: > 70% zwischen 70 und 180 mg/dl (4 und 10 mmol/l)
Zeit unterhalb des Grenzwerts: < 4% < 70 mg/dl (< 4 mmol/l) und < 1% < 50 mg/dl (< 3 mmol/l)
Zeit oberhalb des Grenzwerts: < 25% > 180 mg/dl (> 10 mmol/l) und < 5% > 250 mg/dl (> 13,9 mmol/l)
Eine andere Art von CGM-Berichten ist der Glukose-Management-Indikator, der einen geschätzten HbA1C-Wert aus den mittleren CGM-Blutzuckerwerte, vorzugsweise aus Daten von ≥ 14 Tagen, liefert.
Behandlung von Komplikationen
Hypoglykämie ist eine kritische, aber häufige Komplikation bei Kindern, die mit einer intensiven Insulintherapie behandelt werden. Die meisten Kinder haben mehrere leichte Hypoglykämie-Episoden pro Woche die sie durch Selbstbehandlung mit 15 g schnell wirkender Kohlenhydrate (z. B. 15 g Saft, Glukosetabletten, Bonbons, Graham Cracker oder Glukosegel) bewältigen.
Schwere Hypoglykämie, die als eine Episode definiert ist, die die Hilfe einer anderen Person bei der Gabe von Kohlenhydraten oder Glukagon erfordert, tritt jedes Jahr bei etwa 30% der Kinder auf und die meisten werden eine solche Episode bis zum Alter von 18 Jahren erlebt haben. Orale Kohlenhydrate können versucht werden, aber Glukagon 1 mg i.m. wird in der Regel verwendet, wenn neuroglykopenische Symptome (z. B. Verhaltensänderungen, Verwirrtheit, Denkschwierigkeiten) Essen oder Trinken verhindern. Wenn sie unbehandelt bleibt, kann schwere Hypoglykämie Anfälle oder sogar Koma verursachen oder zum Tod führen. Echtzeit-CGM-Geräte können Kindern helfen, die eine Hypoglykämie nicht wahrnehmen, da ein Alarm ertönt, wenn der Blutzucker unter einen bestimmten Bereich fällt oder wenn der Blutzucker schnell abfällt (siehe Methoden zur Überwachung der glykämischen Kontrolle).
Ketonurie/Ketonämie wird am häufigsten durch eine interkurrente Krankheit verursacht, kann aber auch aus einer unzureichenden Einnahme von Insulin oder fehlenden Dosen resultieren und kann eine Warnung vor drohender DKA sein. Weil die Früherkennung von Ketonen entscheidend dafür ist, das Fortschreiten zur DKA zu verhindern und die Notwendigkeit einer Einweisung in die Notaufnahme zu minimieren, sollte Kindern und ihren Familien beigebracht werden, im Urin oder im Kapillarblut mit Keton-Teststreifen auf Ketone zu prüfen. Blut-Keton-Tests können bevorzugt werden bei jüngeren Kindern, denjenigen mit rezidivierender DKA und Anwendern von Insulinpumpen oder wenn eine Urinprobe schwierig zu erhalten ist.
Keton-Tests sollten immer dann durchgeführt werden, wenn das Kind krank wird (unabhängig vom Blutzuckerspiegel) oder wenn der Blutzuckerspiegel hoch ist (typischerweise > 240 mg/dl [13,3 mmol/l]). Das Vorliegen von mäßigen oder hohen Ketonwerten im Urin oder von Blutketonwerten > 1,5 mmol/l kann auf eine DKA hindeuten (eine DKA ist wahrscheinlicher, wenn die Ketonwerte > 3 mmol/l sind), insbesondere, wenn die Kinder auch Bauchschmerzen, Erbrechen, Schläfrigkeit oder schnelle Atmung haben. Niedrige Ketonwerte im Urin oder Blutketonwerte von 0,6 bis 1,5 mmol/l müssen ebenfalls überwacht werden.
Wenn Ketone vorliegen, erhalten die Kinder zusätzliches kurzwirksames Insulin, typischerweise 10 bis 20% der Gesamttagesdosis alle 2 bis 3 Stunden, bis sich die Ketone auflösen. Zudem sollte auch zusätzliche Flüssigkeit gegeben werden, um Dehydrierung zu verhindern. Dieses Programm der Messung von Ketonen und der Gabe zusätzlicher Flüssigkeit und zusätzlichen Insulins während der Krankheit und/oder Hyperglykämie wird als "sick-day management" bezeichnet. .Die Eltern sollten angewiesen werden, eine medizinische Fachkraft anzurufen oder die Notaufnahme aufzusuchen, wenn die Ketone ansteigen oder nach 4 bis 6 Stunden nicht verschwunden sind oder wenn sich der klinische Zustand verschlechtert (z. B. Atemnot, anhaltendes Erbrechen, Veränderung des mentalen Status).
Prävention von Typ-1-Diabetes
Angesichts der hohen Progressionsrate zu symptomatischen Stadien des Typ-1-Diabetes und der langen präklinischen Phase wurden krankheitsmodifizierende Therapien untersucht, um den Ausbruch des klinischen Typ-1-Diabetes (Stadium 3) zu verhindern oder zu verzögern.
Eine dieser Therapien ist Teplizumab. Teplizumab ist ein monoklonaler Anti-CD3-Antikörper. Es kann den Ausbruch von Typ-1-Diabetes bei Personen im Alter von ≥ 8 Jahren mit präklinischem Diabetes (Stadium 2) verzögern. Dieses Medikament wird als eine 14-tägige Kur von täglichen Infusionen verabreicht. Zu den unerwünschten Wirkungen können Zytokinfreisetzungssyndrom (in den ersten 5 Tagen), Lymphopenie, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Fieber und Übelkeit gehören.
In einer randomisierten, kontrollierten Studie betrug die mediane Zeit bis zur Diagnose von Typ-1-Diabetes im Stadium 3 in der Teplizumab-Gruppe 48 Monate im Vergleich zu 24 Monaten in der Placebogruppe (10). In einer erweiterten Nachbeobachtungsstudie (Median 923 Tage) nach der Behandlung mit Teplizumab betrug die mediane Zeit bis zur Diagnose 59,6 Monate bei Personen, die Teplizumab erhielten, im Vergleich zu 27,1 Monaten bei Personen, die Placebo erhielten. Darüber hinaus entwickelten 50% der Menschen, die Teplizumab erhielten, keinen Typ-1-Diabetes, verglichen mit 22% der Personen, die Placebo erhielten (11).
Behandlung des Typ-2-Diabetes
Wie bei Typ-1-Diabetes sind auch bei Typ-2-Diabetes Lebensstiländerungen mit verbesserter Ernährung und erhöhter körperlicher Aktivität wichtig für die Behandlung.
Ernährungsplan und körperliche Betätigung
Bei Typ-2-Diabetes sollten die meisten Patienten ermutigt werden, Gewicht zu verlieren und damit die Insulin-Sensivität zu erhöhen. Für Kinder im Alter von 3 bis 13 Jahren lautet eine nützliche Formel zur Bestimmung der benötigten Kalorienmenge: 1000 Kalorien + (100 × Alter des Kindes in Jahren).
Zu den Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährung und zur Steuerung der Kalorienzufuhr und körperlichen Aktivität gehören
Verzichten Sie auf zuckerhaltige Getränke und Lebensmittel aus raffiniertem Einfachzucker (z. B. verarbeitete Süßigkeiten, Maissirup mit hohem Fruktosegehalt).
Sie sollten davon abraten, Mahlzeiten auszulassen, und dazu ermutigen, die Mahlzeiten nach einem festen Zeitplan einzunehmen (möglichst in der Familie und ohne Ablenkung durch andere Aktivitäten, z. B. durch Fernsehen, Computer oder Videospiele).
Vermeiden Sie das ständige Naschen von Lebensmitteln über den Tag verteilt.
Kontrollieren Sie die Größe der Portionen.
Begrenzen Sie den Verzehr von fett- und kalorienreichen Lebensmitteln im Haushalt.
Erhöhen Sie die Aufnahme von Ballaststoffen, indem Sie mehr Obst und Gemüse essen.
Steigern Sie Ihre körperliche Aktivität auf 60 Minuten mäßiger bis starker körperlicher Aktivität an mindestens 3 Tagen pro Woche (vorzugsweise 5 bis 7 Tage pro Woche).
Begrenzen Sie die Bildschirmzeit auf < 2 Stunden pro Tag, einschließlich Fernsehen, nicht bildungsbezogene Computerzeit, Handys und andere tragbare Geräte sowie Videospiele.
Pharmakologische Behandlung
[Bei Kindern mit schwererem Typ-1-Diabetes (HbA1C > 8,5 % [> 69 mmol/mol] oder mit DKA) wird mit Insulin begonnen; es kann Glargin, Detemir oder vorgemischtes Insulin verwendet werden.
Wenn keine Azidose vorliegt, wird Metformin in der Regel zeitgleich begonnen.
Insulin anforderungen können während der ersten Behandlungswochen rapide abnehmen, wenn sich die endogene Insulinsekretion erhöht; Insulin kann oft mehrere Wochen nach der Wiedererlangung akzeptabler Stoffwechselkontrolle gestoppt werden.
Metformin ist ein Insulin-Sensibilisator und ist das häufigste orale Antihyperglykämikum der ersten Wahl für Patienten unter 18 Jahren. Metformin wird als Monotherapie eingesetzt, wenn der anfängliche HbA1C-Wert < 8,5% (< 69 mmol/mol) ohne Azidose oder Ketose ist, und wird in Verbindung mit einer nichtpharmakologischen Therapie eingesetzt.
Metformin sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen und mit der Nahrung aufgenommen werden, um Übelkeit und Bauchschmerzen zu verhindern. Die Dosis wird über einen Zeitraum von 3 bis 6 Wochen schrittweise bis zur maximalen Zieldosis erhöht. Falls verfügbar, können Formen der verlängerten Freisetzung von Metformin bei einigen Patienten, die die Standardformulierungen dieses Medikaments nicht vertragen, gastrointestinale Nebenwirkungen vermindern.
Das Ziel der Behandlung ist ein HbA1C-Wert von mindestens < 7 % (< 53 mmol/mol) und vorzugsweise < 6,5 % (< 48 mmol/mol). Wenn dies mit Metformin allein nicht erreicht werden kann, sollte mit basalem Insulin oder Liraglutid begonnen werden. Leider scheitert die Monotherapie mit Metformin im Endeffekt bei etwa der Hälfte der Jugendlichen mit Diabetes-Typ-2 und sie benötigen Insulin.
Wenn Patienten die Zielwerte unter einer dualen Therapie mit Metformin und Basalinsulin nicht erreichen, können GLP-1-Rezeptor-Agonisten als Teil der Intensivierungstherapie hinzugefügt werden. Auch orale Medikamente können in Betracht gezogen werden (siehe unten), und bei einigen Patienten kann auch schnell wirkendes prandiales Insulin erforderlich sein.
Liraglutid, Exenatid mit verlängerter Wirkstofffreisetzung und Dulaglutid sind Glukagon-ähnliche Peptid-1 [GLP-1]-Rezeptor-Agonisten die bei Kindern mit Typ-2-Diabetes im Alter von mehr als 10 Jahren eingesetzt werden können und zur Senkung des HbA1C-Werts beitragen können. Semaglutid ist ein weiterer GLP-1-Agonist, der zur Behandlung von Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen und auch zur Behandlung von Adipositas bei Personen > 12 Jahren eingesetzt werden kann. Dieses injizierbare, nicht insulinabhängige Antihyperglykämikum verbessert die glukoseabhängige Insulinsekretion und verlangsamt die Magenentleerung.
Liraglutide wird als tägliche Injektion verabreicht, während Exenatid mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, Dulaglutid und Semaglutid als wöchentliche subkutane Injektionen verabreicht werden, was die Therapietreue der Patienten verbessern kann. Alle diese Medikamente fördern den Gewichtsverlust, wahrscheinlich durch die Wirkung der verzögerten Magenentleerung und Appetitreduktion. Sie werden über einen Zeitraum von Wochen auf die Behandlungsdosis titriert, um die häufigen gastrointestinalen Nebenwirkungen, insbesondere Übelkeit und Erbrechen, zu minimieren. GLP-1-Agonisten können eingesetzt werden, wenn Metformin nicht vertragen wird, oder zusätzlich eingesetzt werden, wenn die HbA1C-Zielwerte mit Metformin allein innerhalb von 3 Monaten nicht erreicht werden. GLP-1-Agonisten können vor Beginn der Insulin-Behandlung verwendet werden, da sie sowohl die Gewichtsabnahme als auch die Blutzuckerkontrolle fördern.
Empagliflozin, ein Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT2)-Inhibitor, kann für Kinder > 10 Jahre mit Typ-2-Diabetes verwendet werden. SGLT2 ist ein Glukosetransporter, der im proximalen Tubulus der Nieren zu finden ist. Es ist für etwa 90 % der gefilterten Glukoserückresorption verantwortlich. SGLT2-Hemmer blockieren die gekoppelte Rückresorption von Natrium und Glukose aus den proximalen Tubuli, was bei Menschen mit Typ-2-Diabetes zu einer erhöhten Ausscheidung von Glukose über die Nieren und einer Senkung des Blutzuckerspiegels führt. Diese Medikamente sind bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz oder Dialysepatienten kontraindiziert. Sie können das Risiko einer DKA erhöhen und in einigen Fällen aufgrund einer erhöhten Glukoseausscheidung über die Nieren normale Blutzuckerwerte verursachen. Zu den unerwünschten Wirkungen dieser Medikamente gehört das vermehrte Auftreten von Harnwegs- und Genitalpilzinfektionen.
Glykämische Kontrolle und HbA1C-Zielwerte
Ähnlich wie bei Typ-1-Diabetes liegt der Zielwert für den Nüchternblutzucker bei Typ-2-Diabetes bei < 130 mg/dL (7,2 mmol/l).
Patienten mit Typ-2-Diabetes führen in der Regel seltener Blutzuckerselbstkontrollen durch als Patienten mit Typ-1-Diabetes. Die Häufigkeit hängt jedoch von der Art der angewandten Therapie, den Nüchtern- und postprandialen Blutzuckerspiegel, dem Grad der als erreichbar erachteten glykämischen Kontrolle und den verfügbaren Ressourcen ab.
Kinder und Jugendliche, die mehrmals täglich Insulin spritzen, die krank sind und bei denen der Blutzuckerspiegel nicht optimal eingestellt ist, sollten ihren Blutzuckerspiegel mindestens 3-mal am Tag kontrollieren (12). Personen, die eine stabile Behandlung mit Metformin und nur langwirksamem Insulin erhalten und ihre Zielwerte ohne Hypoglykämie erreichen, können weniger häufig kontrollieren, in der Regel 2-mal täglich (nüchtern und 2 Stunden postprandial). Die Häufigkeit der Überwachung sollte erhöht werden, wenn die Glukosekontrollziele nicht erreicht werden, während einer Krankheit oder wenn die Symptome einer Hypoglykämie oder Hyperglykämie auftreten. Kinder und Jugendliche mit Typ-2-Diabetes die ein Insulin-Schema mit mehreren täglichen Injektionen oder Insulin-Pumpen verfolgen, verwenden manchmal CGM-Systeme, die denen, die bei Typ-1-Diabetes verwendet werden, ähneln (6).
Die HbA1C-Zielwerte für Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen sind ähnlich wie bei Typ-1-Diabetes (< 7% [< 53 mmol/mol]).
Die HbA1C-Werte sollten bei den meisten Kindern mit Typ-2-Diabetes alle 3 Monate gemessen werden, insbesondere wenn Insulin verwendet wird oder die Stoffwechselkontrolle suboptimal ist. Ansonsten können die Werte bei Kindern mit stabilen Blutzuckerwerten zweimal pro Jahr gemessen werden, optimal ist jedoch eine Messung alle 3 Monate.
Strengere Ziele für den HbA1C-Wert (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) und den Nüchternblutzucker (< 110 mg/dl [6,1 mmol/l]) können bei Patienten mit kürzerer Diabetesdauer und bei Patienten, die mit Lebensstilinterventionen oder Metformin allein behandelt werden und eine deutliche Gewichtsreduktion erreichen, in Betracht gezogen werden.
Kinder mit Typ-2-Diabetes, die die HbA1C- und/oder Nüchtern-Glukose-Ziele nicht erreichen, sind Kandidaten für eine intensivierte Therapie (z. B. mit Insulin, Glukagon-ähnlichen Peptid-1 [GLP-1]-Rezeptor-Agonisten).
Die Zielglukosewerte können auch niedriger sein (Nüchternglukosewerte von 70–110 mg/dl [4–6 mmol/l] und postprandiale Glukosewerte von 70–140 mg/dl [4–8 mmol/l]), um das Komplikationsrisiko zu verringern; außerdem besteht bei den meisten Kindern mit Typ-2-Diabetes ein geringeres Risiko für Hypoglykämie (13).
Behandlung des monogenem Diabetes
Das Management von monogenem Diabetes ist individualisiert und hängt vom Subtyp ab.
Der Glukokinase-Untertyp erfordert in der Regel keine Behandlung, weil die Kinder kein Risiko für Langzeitkomplikationen haben.
Die meisten Patienten mit den Subtypen des hepatischen Nuklearfaktors 4-Alpha und des hepatischen Nuklearfaktors 1-Alpha reagieren sensitiv auf Sulfonylharnstoffe, aber einige benötigen letztendlich Insulin. Andere orale Antidiabetika wie Metformin sind typischerweise nicht wirksam.
Screening auf Komplikationen des Diabetes
DKA kommt bei Patienten mit Typ-1-Diabetes häufig vor; es entwickelt sich bei etwa 1 bis 10 % der Patienten pro Jahr, in der Regel, weil sie ihr Insulin nicht eingenommen haben. Andere Risikofaktoren für DKA sind frühere Episoden von DKA, schwierige soziale Verhältnisse, Depression oder andere psychiatrische Störungen und unsachgemäße Behandlung des Insulin-Bedarfs während einer interkurrenten Erkrankung. Eine unterbrochene Abgabe von Insulin bei Kindern, die eine Insulin-Pumpe verwenden (aufgrund eines abgeknickten oder dislozierten Katheters, einer schlechten Insulin-Absorption aufgrund einer Entzündung an der Infusionsstelle oder einer Fehlfunktion der Pumpe), kann ebenfalls zu einem schnellen Fortschreiten der DKA führen. Ärzte können dabei helfen, die Auswirkungen von Risikofaktoren zu minimieren, indem sie die Patienten aufklären, beraten und unterstützen.
Psychische Probleme sind bei Kindern mit Diabetes und ihren Familien sehr verbreitet. Bis zur Hälfte der Kinder entwickeln eine Depression, Angststörung oder andere psychische Probleme. Essstörungen sind bei Jugendlichen ein ernstes Problem, da diese manchmal auch Insulindosen auslassen als Teil ihrer Bemühung, ihr Gewicht zu kontrollieren. Psychologische Probleme können auch in einer schlechten glyzämischen Kontrolle resultieren, indem sie die Fähigkeit der Kinder einschränken, sich an ihre Ernährungs- und Medikamentenpläne zu halten. Sozialarbeiter und Experten für psychische Gesundheit (im Rahmen eines multidisziplinären Teams) können dabei helfen, die psychosozialen Ursachen für eine schlechte glyzämische Kontrolle zu erkennen und zu lindern.
Gefäßkomplikationen sind in der Kindheit selten klinisch evident. Frühzeitige pathologische Veränderungen und Funktionsabweichungen können jedoch einige Jahre nach Beginn der Erkrankung bei Typ-1-Diabetes auftreten; eine anhaltend schlechte glykämische Kontrolle ist der größte langfristige Risikofaktor für die Entwicklung von Gefäßkomplikationen. Zu den mikrovaskulären Komplikationen gehören diabetische Nephropathie, Retinopathie und Neuropathie. Mikrovaskuläre Komplikationen treten bei Kindern mit Typ-2-Diabetes häufiger auf als Typ-1-Diabetes. Bei Typ-2-Diabetes können diese bei der Diagnose oder früher im Verlauf der Erkrankung vorliegen. Neuropathie tritt häufiger bei Kindern auf, die seit langer Zeit (≥ 5 Jahre) an Diabetes leiden und schlecht eingestellt sind (glykosyliertes Hämoglobin [HbA1C] > 10 %). Zu den makrovaskulären Komplikationen gehören koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Schlaganfall.
Patienten werden in Abhängigkeit des Typs von Diabetes regelmäßig auf Komplikationen gescreent (siehe Tabelle Screening bei Kindern auf Komplikationen des Diabetes und assoziierte Störungen). Wenn Komplikationen festgestellt werden, werden nachfolgende Tests häufiger durchgeführt.
Screening bei Kindern auf Komplikationen des Diabetes und assoziierte Störungen
Komplikation | Beginn des Screenings | Häufigkeit des Screenings | Verfahren |
|---|---|---|---|
Diabetes-Typ-1 | |||
Hypertonie | Bei der Diagnose | Bei jedem Besuch | Blutdruckmessung |
Dyslipidämie | Kurz nach der Diagnose (nachdem der Diabetes stabilisiert ist) variieren die Altersempfehlungen:
| ADA: Wenn LDL ≤ 100 mg/dl (2,59 mmol/l), mit 9 bis 11 Jahren wiederholen; dann, wenn < 100 mg/dl, alle 3 Jahre wiederholen Falls auffällig, Blutzuckerkontrolle und Ernährungstherapie optimieren. Bei Kindern > 10 Jahren, wenn nach 6 Monaten LDL > 160 mg/dl (4,14 mmol/l) oder > 130 mg/dl (3,37 mmol/l) mit kardiovaskulären Risikofaktoren, Einleitung einer Statintherapie. ISPAD: Alle 3 Jahre, wenn die Ergebnisse normal sind | Low-Density-Lipoprotein (LDL), High-Density-Lipoprotein (HDL) und Triglyceridspiegel |
Nephropathie | Nach 2–5 Jahren Diabetes, Beginn in der Pubertät oder im Alter von 10–11 Jahren (je nachdem, was früher eintritt) | Wenn normal, 1 Jahr ADA: Falls auffällig, Wiederholung mit Bestätigung in 2 von 3 Proben innerhalb von 6 Monaten | Urin Albumin: Kreatinin-Verhältnis |
Neuropathie | Nach 2–5 Jahren Diabetes, Beginn in der Pubertät oder im Alter von 10–11 Jahren (je nachdem, was früher eintritt) | Bei regelmäßigen Besuchen, mindestens 1-mal pro Jahr | Fußuntersuchung mit Fußpuls, Nadelstich, 10-g-Monofilament-Sensibilitätstest, Vibration und Knöchelreflexen |
Retinopathie | Nach 2–5 Jahren Diabetes, Beginn in der Pubertät oder im Alter von 10–11 Jahren (je nachdem, was früher eintritt) | 2–4 Jahre | Dilatationsuntersuchung durch einen Ophthalmologen oder einen anderen geschulten, erfahrenen Kliniker |
Zöliakie | Bei der Diagnose | 2 Jahre | Zöliakie-Antikörper |
Schilddrüsenkrankheit | Bei der Diagnose | 1–2 Jahre, wenn Schilddrüsen-Antikörper negativ sind, früher, wenn sich Symptome einer Hypothyreose entwickeln oder Schilddrüsen-Antikörper positiv sind | Bei der Diagnose: Spiegel des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) und des freien Thyroxins (T4), Schilddrüsenantikörper Serielle Überwachung: TSH mit Reflex auf freies T4 (wird durchgeführt, wenn TSH auffällig ist) |
Psychosoziale Probleme | Bei der Diagnose | Mindestens jährlich | Bewertung von Diabetesproblemen, Depression, gestörtem Essverhalten |
Diabetes Typ 2 | |||
Hypertonie | Bei der Diagnose | Bei jedem Besuch | Blutdruckmessung |
Dyslipidämie | Bei der Diagnose | 1 Jahr | Genau wie bei Typ 1 |
Nephropathie | Bei der Diagnose | 1 Jahr | Genau wie bei Typ 1 |
Neuropathie | Bei der Diagnose | Bei regelmäßigen Besuchen, mindestens 1-mal pro Jahr | Genau wie bei Typ 1 |
Retinopathie | Bei der Diagnose | 1 Jahr | Genau wie bei Typ 1 |
Psychosoziale Probleme | Bei der Diagnose | Mindestens jährlich | Genau wie bei Typ 1 |
Daten aus ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = American Diabetes Association; LDL = Low-Density-Lipoprotein; ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; freies T4 = freies Serumthyroxin; TSH = schilddrüsenstimulierendes Hormon. | |||
Komplikationen, die bei der Untersuchung oder beim Screening entdeckt werden, werden zunächst mit Lebensstilinterventionen behandelt: mehr Bewegung, Veränderungen der Ernährung (vor allem Begrenzung der Aufnahme von gesättigten Fettsäuren) und Aufgabe des Rauchens (sofern zutreffend).
Kinder mit Mikroalbuminurie (Albumin/Kreatinin-Verhältnis 30 bis 300 mg/g) auf wiederholten Proben oder mit persistent erhöhten Blutdruckmessungen (> 90. bis 95. Perzentil für das Alter oder ≥ 130/80 mmHg für Jugendliche), die nicht auf Lebensstilinterventionen ansprechen, benötigen typischerweise eine antihypertensive Therapie, am häufigsten mit einem Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer.
Für Kinder mit Dyslipidämie sollten, sofern das Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin trotz Lebensstilinterventionen > 160 mg/dl (4,14 mmol/l) oder > 130 mg/dl (3,37 mmol/l) und einen oder mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren) bleibt, bei Kindern im Alter von > 10 Jahren Statine in Erwägung gezogen werden, obwohl die langfristige Sicherheit nicht sichergestellt ist. Ziel-LDL ist < 100 mg/dl (2,59 mmol/l).
Literatur zur Behandlung
1. Annan SF, Higgins LA, Jelleryd E, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1297-1321, 2022. doi: 10.1111/pedi.13429
2. Kahkoska AR, Pokaprakarn T, Alexander GR, et al: The Impact of Racial and Ethnic Health Disparities in Diabetes Management on Clinical Outcomes: A Reinforcement Learning Analysis of Health Inequity Among Youth and Young Adults in the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 45(1):108-118, 2022. doi: 10.2337/dc21-0496
3. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al: Racial/Ethnic Minority Youth With Recent-Onset Type 1 Diabetes Have Poor Prognostic Factors. Diabetes Care 41(5):1017-1024, 2018. doi: 10.2337/dc17-2335
4. Tauschmann M, Forlenza G, Hood K, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Glucose monitoring. Pediatr Diabetes 23(8):1390-1405, 2022. doi: 10.1111/pedi.13451
5. Sundberg F, Barnard K, Cato A, et al: ISPAD Guidelines. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 18(7):499-517, 2017. doi: 10.1111/pedi.12554
6. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
7. de Bock M, Codner E, Craig ME, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young people with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1270-1276, 2022. doi: 10.1111/pedi.13455
8. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496
9. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42(8):1593-1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028
10. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
11. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al: Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics 131(2):364-382, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3494
13. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Screening auf Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Asymptomatische Kinder ≤ 18 Jahre, die gefährdet sind, sollten auf Typ-2-Diabetes oder Prädiabetes durch Messung von HbA1C untersucht werden. Dieser Test sollte erstmals im Alter von 10 Jahren oder zu Beginn der Pubertät durchgeführt werden, wenn die Pubertät in einem jüngeren Alter eingetreten ist, und sollte mindestens alle 3 Jahre wiederholt werden. Jährliche Vorsorgeuntersuchungen können bei Kindern erforderlich sein, deren BMI gestiegen ist oder deren kardiometabolisches Profil sich verschlechtert hat, die eine ausgeprägte Familienanamnese für Typ-2-Diabetes haben oder bei denen es Anzeichen für Prädiabetes gibt (1).
Zu den Risikokindern gehören diejenigen, die übergewichtig sind (Index der Körpermasse > 85. Perzentile für Alter und Geschlecht oder Gewicht für Größe > 85. Perzentile) und bei denen 2 der folgenden Punkte zutreffen:
Familienanamnese vom Typ 2 Diabetes bei Verwandten 1. oder 2. Grades
Abstammung: amerikanische Ureinwohner, dunkelhäufig, hispanisch, asiatisch, Pazifikinseln
Anzeichen von Insulinresistenz oder Bedingungen im Zusammenhang mit Insulinresistenz (z. B. Akanthose nigricans, Hypertonie, Dyslipidämie, PCO-Syndrom, oder klein-für-Schwangerschafts-Geburtsgewicht)
Mütterliche Vorgeschichte von Diabetes oder Gestationsdiabetes
Literatur zum Screening
1. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Wichtige Punkte
Diabetes-Typ-1 wird durch einen Autoimmunangriff auf Pankreas-Beta-Zellen verursacht, der zu einem völligen Mangel an Insulin führt; er ist für zwei Drittel der neuen Fälle bei Kindern verantwortlich und kann in jedem Alter auftreten.
Diabetes-Typ-2 wird durch Insulinresistenz und relativen Insulinmangel aufgrund eines komplexen Zusammenspiels zwischen vielen genetischen und Umweltfaktoren (insbesondere Adipositas) verursacht; seine Frequenz nimmt bei Kindern zu und er tritt nach der Pubertät auf.
Die meisten Kinder haben eine symptomatische Hyperglykämie ohne Azidose, mit mehreren Tagen bis Wochen von häufigem Harndrang, Polydipsie und Polyurie; Kinder mit Diabetes-Typ-1 und selten diejenigen mit Diabetes-Typ-2 können sich mit diabetischer Ketoazidose vorstellen.
Screenen Sie asymptomatische, gefährdete Kinder für Typ-2-Diabetes oder Prädiabetes.
Alle Kinder mit Diabetes-Typ-1 benötigen eine Insulintherapie; eine intensive Blutzuckerkontrolle verhindert langfristige Komplikationen, erhöht aber die Gefahr von Hypoglykämie-Episoden.
Fortschritte in der Diabetestechnologie, wie z. B. Systeme zur kontinuierlichen Blutzuckermessung, zielen darauf ab, die Blutzuckerkontrolle zu verbessern und gleichzeitig hypoglykämische Episoden zu reduzieren.
Kinder mit Diabetes-Typ-2 werden zunächst mit Metformin und/oder Insulin behandelt; obwohl die meisten Kinder, die zum Zeitpunkt der Diagnose Insulin benötigen, erfolgreich auf eine Metformin-Monotherapie umgestellt werden können, benötigen etwa die Hälfte im Endeffekt eine Insulintherapie.
GLP-1-Agonisten können in Kombination mit Metformin zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle eingesetzt werden.
Psychische Probleme sind bei Kindern mit Diabetes weit verbreitet und können mit einer schlechten Blutzuckereinstellung einhergehen.
Die Insulin dosen werden basierend auf den häufigen Glukoseüberwachungen und der antizipierten Kohlenhydrataufnahme und dem Aktivitätsniveau angepasst.
Bei Kindern besteht ein Risiko für mikro- und makrovaskuläre Komplikationen des Diabetes, die durch regelmäßige Screening-Tests ermittelt werden müssen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2023
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2022)
Typ-1-Diabetes TrialNet: Der Weg zur Prävention: Details zu Studien: Eine Quelle mit Informationen darüber, wie man sich untersuchen lassen und in Präventionsstudien einschreiben kann
