Kommt es nach dem Freimachen der Atemwege nicht zum Einsetzen der Spontanatmung und sind zudem keine Beatmungshilfen erreichbar, muss zunächst eine notfallgerechte Beatmung (als Mund-zu-Maske- oder Mund-zu-Schutzvorrichtung-Beatmung) begonnen werden. Eine Mund-zu-Mund-Beatmung wird selten empfohlen. Exspirationsluft enthält 16–18% Sauerstoff und 4–5% Kohlendioxid. Dies ist hinreichend, um nahezu normwertige Blutwerte für Sauerstoff und Kohlendioxid zu erzielen. Werden jedoch zu große Luftvolumina insuffliert, kann dies zur gastralen Überdehnung führen und somit ursächlich für eine nachfolgende Aspiration sein.
(Siehe auch Überblick über Atemstillstand, Luftweg-Einrichtung und Kontrolle und Tracheale Intubation.)
Beutel-Ventil-Masken-Systeme
Beutel-Ventil-Masken-Geräte bestehen aus einem selbst entfaltbaren Beutel (Beatmungsbeutel) mit einem Nichtrückatmungsventil-Mechanismus und einer weichen Maske, die sich den Gesichtsformen anpasst; wenn sie mit einer Sauerstoffquelle verbunden sind, liefern sie 60–100% des eingeatmeten Sauerstoffs (siehe auch Wie die Beatmung mit einer Beatmungsmaske durchgeführt wird. In den Händen erfahrenen medizinischen Fachpersonals bietet ein Beutel-Ventil-Masken-Gerät in vielen Situationen eine angemessene vorübergehende Beatmung, so dass Zeit bleibt, systematisch eine endgültige Atemwegskontrolle zu erreichen Wenn jedoch eine Beatmung mit Beutel-Ventil-Maske für > 5 Minuten erfolgt, gelangt in der Regel Luft in den Magen, und es sollte eine transnasale Magensonde gelegt werden, um die angesammelte Luft entweichen zu lassen.
Beutel-Ventil-Masken stellen jedoch die Durchgängigkeit der Atemwege nicht ausreichend sicher. So sind etwa bei Patienten mit schlaffen Weichteilstrukturen eine behutsame Platzierung und manuelle Manöver (siehe Abbildungen Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege und Kieferstützgriff) ebenso erforderlich wie zusätzliche Hilfe zur Offenhaltung des Atemweges.
Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege
A: Der Kopf liegt flach auf der Trage, die Atemwege sind verengt. B: Ohr und sternale Grube sind ausgerichtet, mit dem Gesicht parallel zur Decke, um die Atemwege zu öffnen. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Esmarch-Handgriff
Ein oropharyngealer Atemweg oder ein nasopharyngealer Atemweg kann während der Beutelbeatmung über Maske verwendet werden, um zu verhindern, dass Weichteile des Oropharynx die Atemwege verlegen. Oropharyngeale Atemwege können bei bewussten Patienten zu Würgereiz, Erbrechen und Aspiration führen und sollten daher nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Nasopharyngeale Atemwege verursachen bei den Patienten keinen Würgereiz und werden für die Verwendung bei wachen oder halbbewussten Patienten empfohlen, die einen oropharyngealen Atemweg aufgrund des Würgereflexes nicht tolerieren können.
Zu den absoluten Kontraindikationen für die Anlage eines nasopharyngealen Atemwegs gehören signifikante Mittelgesichtsverletzungen mit Verdacht auf Fraktur der Schädelbasisplatte. Zu den relativen Kontraindikationen gehören Anomalien der Nasenanatomie (z. B. signifikantes Nasentrauma, große Polypen, kürzlich durchgeführte Nasenoperationen), die das Anlegen eines nasopharyngealen Atemwegs erschweren könnten.
Die gängigste Methode zur Bestimmung der richtigen Größe des oropharyngealen Atemwegs besteht darin, einen Atemweg zu verwenden, der die gleiche Länge hat wie der Abstand zwischen dem Mundwinkel des Patienten und dem Kieferwinkel.
Beatmungsbeutel werden auch gemeinsam mit Atemwegshilfen wie Endotrachealtuben und supraglottischen und pharyngealen Atemwegshilfen eingesetzt. Pädiatrische Beatmungsbeutel haben ein Druckventil, mit dem der Spitzendruck in den Atemwegen begrenzt werden kann (üblicherweise 35–45 cm H2O). Der Praktiker muss die Einstellung des Ventils überwachen, um eine unbeabsichtigte Hyperventilation zu vermeiden. Das Entlastungsventil kann bei Bedarf abgeschaltet werden, um einen ausreichenden Druck zu gewährleisten.
Larynxmasken (LMA)
Supraglottische Atemwege (SGA) werden in den Rachen eingeführt, um die Beatmung, Sauerstoffzufuhr und Verabreichung von Anästhesiegasen zu ermöglichen, ohne dass eine endotracheale Intubation erforderlich ist. Diese Vorrichtungen werden für Folgendes verwendet:
Primäre Atemwegssicherung
Notfallbeatmung, wenn die Beatmung mit Beutel-Ventil-Maske schwierig ist
Rettungsbeatmung, wenn das endgültige Atemwegsmanagement voraussichtlich schwierig sein wird (z. B. bei anatomischen Anomalien)
Beatmung bei begrenztem Personalbestand (z. B. präklinisch)
Als Conduit für die endotracheale Intubation
Die im Operationssaal am häufigsten verwendeten SGA sind die Larynxmasken (LMA) und ähnliche Geräte, während andere SGA eher in der Notaufnahme und beim prähospitalen Atemwegsmanagement verwendet werden (siehe andere Geräte).
Larynxmasken werden in den unteren Oropharynx eingeführt, um eine Obstruktion der Atemwege durch Weichteile zu verhindern und einen wirksamen Kanal für die Beatmung zu schaffen (siehe Abbildung Larynxmaske). Eine Vielzahl von verfügbaren Larynxmasken hat einen Kanal für einen endotrachealen oder Magendekompressionstubus. Wie der Name andeutet, verschließen diese Geräte den Kehlkopfeingang (statt der Gesichtsmasken-Schnittstelle) und vermeiden so die Schwierigkeit der Aufrechterhaltung einer angemessenen Gesichtsmaskendichtung und das Risiko der Verschiebung von Kiefer und Zunge. Zu den Komplikationen gehören Erbrechen und Aspiration bei Patienten, die über einen intakten Würgereflex verfügen und/oder eine exzessive Beatmung erhalten.
Es gibt zahlreiche Techniken für das Einsetzen einer Larynxmaske (siehe Einsetzen einer Larynxmaske). Die Standardmethode besteht darin, die nicht gefüllte Maske gegen den harten Gaumen (mit dem langen Finger der dominanten Hand) zu drücken und sie an der Zungenbasis vorbei zu drehen, bis die Maske den Hypopharynx erreicht, sodass die Spitze im oberen Ösophagus sitzt. Sobald sie sich in der richtigen Position befindet, wird die Maske aufgeblasen. Das Aufblasen der Maske mit der Hälfte der empfohlenen Menge vor dem Einsetzen versteift die Spitze, was möglicherweise das Einsetzen erleichtert. Einige neuere Versionen von Masken ersetzen die aufblasbare Manschette durch ein Gel, das die Form der Atemwege annimmt.
Obwohl eine Larynxmaske die Atemwege nicht von der Speiseröhre isoliert, hat sie einige Vorteile gegenüber der Beatmung mit Beutelventilen:
Es minimiert die Mageninflation
Es bietet einen gewissen Schutz gegen passive Regurgitation
Die meisten Versionen von Larynxmasken verfügen über eine Öffnung, durch die ein Röhrchen eingeführt werden kann, um den Magen zu dekomprimieren.
Die Wirksamkeit der Atemwegsabdichtung durch eine Larynxmaske korreliert im Gegensatz zum Endotrachealtubus nicht direkt mit dem Luftdruck in der Maske. Bei einem Endotrachealtubus bewirkt der höhere Ballondruck eine engere Dichtung; bei einer Larynxmaske macht die Überblähung die Maske steifer und weniger fähig, sich der Anatomie des Patienten anzupassen. Wenn die Dichtung nicht ausreicht, sollte der Maskendruck etwas abgesenkt werden. Falls dieses Vorgehen nicht funktioniert, sollte ein Versuch mit einer größeren Maske unternommen werden.
In Notfällen sollten Larynxmasken als eine Technik zur Überbrückung betrachtet werden. Längere Platzierung und/oder Überblähung der Maske komprimieren die Zunge und verursachen ein Zungenödem. Auch wenn nichtkomatösen Patienten vor Einsetzen der Larynxmaske (z. B. für eine Laryngoskopie) Muskelrelaxanzien gegeben werden, können sie würgen und eventuell aspirieren, wenn die Wirkung dieser Medikamente nachlässt. Entweder sollte das Gerät entfernt werden (unter der Voraussetzung, dass Beatmung und Würgereflexe ausreichend sind), oder es sollten Medikamente gegeben werden, um den Würgereflex zu eliminieren und Zeit für eine alternative Intubationstechnik zu gewinnen.
Eine Kontraindikation für die Verwendung einer LMA ist ein massives Gesichtstrauma.
Larynxmaske (LMA)
Die Larynxmaske besteht aus einem Tubus mit einer aufblasbaren Manschette, die in den Oropharynx eingesetzt wird. A: Die nicht gefüllte Manschette wird in den Mund eingeführt. B: Mit dem Zeigefinger wird die Manschette in Position über dem Kehlkopf gebracht. C: Einmal am Ort, wird die Manschette aufgepumpt. Einige Manschetten verwenden anstatt einer aufblasbaren Manschette ein Gel, das die Formen der Atemwege annimmt. |
Endotrachealtubus
Ein Endotrachealtubus wird direkt über den Mund oder, seltener, über die Nase in die Trachea eingeführt. Große Endotrachealtuben haben Cuffs mit hohen Füllungsvolumina bei niedrigem Ballondruck, um einem Luftleck vorzubeugen und das Risiko einer Aspiration zu minimieren. Manschettenschläuche wurden traditionell nur bei Erwachsenen und Kindern > 8 Jahre eingesetzt, manchmal werden Manschettenschläuche jedoch auch bei Säuglingen und jüngeren Kindern eingesetzt, um den Luftaustritt oder die Aspiration (insbesondere beim Transport) zu begrenzen. Manchmal werden die Manschetten nicht aufgeblasen oder nur so weit aufgeblasen, dass ein offensichtliches Auslaufen verhindert wird.
Ein Endotrachealtubus ist die definitive Methode, um einen gefährdeten Atemweg zu sichern, vor Aspiration zu schützen und die mechanische Beatmung bei komatösen Patienten zu initiieren, ferner bei Patienten, die ihre eigenen Atemwege nicht schützen können, und bei Patienten, die längere mechanische Beatmung benötigen. Ein Endotrachealtubus ermöglicht auch die Absaugung der unteren Atemwege. Obwohl über einen Endotrachealtubus während eines Herzstillstandes auch Medikamente verabreicht werden können, ist von dieser Praxis abzusehen.
Die Platzierung erfordert typischerweise eine Laryngoskopie durch einen Fachmann, doch eine Vielzahl von neuartigen Geräten, die weitere Optionen bieten, stehen zur Verfügung (siehe Trachealintubation).
Andere Geräte
Andere supraglottische Atemwegsgeräte umfassen Larynx-Tubus oder zweilumige Atemwege (z. B. Combitube, King-Larynx-Tubus). Diese Geräte verwenden 2 Ballons, um eine Dichtung über und unter dem Kehlkopf zu schaffen, und verfügen über Beatmungsports über der Kehlkopföffnung (die sich zwischen den Ballons befinden). Wie bei Larynxmasken können eine längere Anwendung und eine Überblähung des Ballons zu einem Zungenödem führen. Diese können als alternative Atemwege nach fehlgeschlagenen Intubationsversuchen mit einem Endotrachealtubus verwendet werden.
(Siehe Einsetzen eines Ösophagus-Tracheal-Tubus mit Doppellumen (Combitube) oder eines King-Larynx-Tubus).
