Patienten ohne Puls und mit Apnoe oder solche mit schwerer Obtundation können (und sollten) ohne pharmakologische Unterstützung intubiert werden. Bei anderen Patienten werden sedierende und relaxierende Medikamente zur Erleichterung der Intubation und zur Minderung der Belastung verabreicht. Dies wird als „Rapid Sequence Intubation“ bezeichnet (siehe Tabelle Sedativa und Analgetika zur Induktion der Intubation).
(Siehe auch Überblick über Atemstillstand, Luftweg-Einrichtung und Kontrolle und Tracheale Intubation.)
Sedierung und Analgesie bei Intubation
Laryngoskopie und Intubation sind recht unangenehme Maßnahmen. Bei wachen Patienten ist die intravenöse Gabe von Sedativa in Verbindung mit kurzwirksamen Analgetika obligatorisch.
Etomidat 0,3mg/kg ist ein nicht-barbiturathaltiges Sedativum-Hypnotikum, das für die Einleitungsphase verwendet wird. Obwohl es Bedenken gibt, dass Etomidat die Sterblichkeit bei einigen kritisch kranken Patienten erhöhen könnte, wird Etomidat nach wie vor für die Rapid-Sequence-Intubation bei kritisch kranken Patienten empfohlen (1, 2).
Fentanyl ist ein schnell wirkendes synthetisches Opioid, das zur Verringerung der hypertensiven und tachykarden Reaktion auf die Stimulation durch das Intubationsverfahren eingesetzt werden kann (3). Die intravenöse Fentanyldosis für Erwachsene beträgt 5 Mikrogramm/kg ideales Körpergewicht (2–5 Mikrogramm/kg bei Kindern). HINWEIS: Diese Dosis ist höher als die analgetische Dosis und muss reduziert werden, wenn sie in Kombination mit einem Sedativum-Hypnotikum, z. B. Propofol oder Etomidat, verwendet wird. Fentanyl ist ein Opioid und hat sowohl analgetische als auch sedierende Eigenschaften. Allerdings kann bei höherer Dosierung eine gewisse Thoraxwandrigidität beobachtet werden (4).
Mit Ketamin als Razemat (1:1-Mischung zweier Spiegelbildisomere) steht eine Substanz zur Verfügung, die eine dissoziative Anästhesie hervorruft (Dosierung 1–2 mg/kg IV). Dabei wirkt Ketamin kardiostimulierend. Es handelt sich hier um ein recht sicheres Medikament, das jedoch halluzinatorische Wirkungen hat und auch in der Aufwachphase auffälliges Verhalten des Patienten bewirken kann. Diese unerwünschten Wirkungen können mit niedrigen Dosen von prophylaktischen Benzodiazepinen behandelt werden. Die Verwendung von Ketamin und Etomidat führt bei kritisch kranken Patienten, die intubiert werden müssen, zu ähnlichen 28-Tage-Überlebensraten nach der Intubation (5).
Propofol, ein Sedativum und Amnesiemittel, wird häufig in Dosen von 1,5 bis 3 mg/kg IV induziert, kann jedoch kardiovaskuläre Depressionen verursachen, die zu Hypotonie führen.
Barbiturate (z. B. Thiopental, Methohexital) werden in der Regel nicht verwendet, da sie zu Hypotonie führen können.
Medikamente zur Durchführung der Intubation
Die Skelettmuskelrelaxierung mit einer intravenös verabreichten neuromuskulär blockierenden Substanz führt zu einer deutlichen Erleichterung der Intubation (6).
Succinylcholin (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg bei Kindern) ist ein depolarisierender neuromuskulärer Blocker mit einem sehr kurzen Wirkungsbeginn (30–60 Sekunden) bei zugleich nur kurzer Wirkdauer (3–5 Minuten). Es sollte bei Patienten mit Verbrennungen, Muskelquetschungen, die > 1 bis 2 Tage alt sind und akuter Nierenschädigung vermieden werden, da potenzielle Bedenken hinsichtlich einer Hyperkaliämie bestehen (7). Auch bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen und bestimmten neuromuskulären Erkrankungen (z. B. Multiple Sklerose, Muskeldystrophie) sollte Succinylcholin wegen der Gefahr einer iatrogenen Hyperkaliämie vermieden werden (8). Bei Patienten mit möglichen penetrierenden Augenverletzungen sollten auch andere NMBA in Betracht gezogen werden, da ein erhöhter Augeninnendruck aufgrund von Faszikulationen zu befürchten ist. Eine maligne Hyperthermie kann durch depolarisierende neuromuskuläre Blocker sowie durch bestimmte Anästhetika verursacht werden. Die maligne Hyperthermie macht nur einen geringen Prozentsatz aller anästhesiebedingten Todesfälle aus (9, 10).
Eine Vorbehandlung mit Atropin zur Vermeidung einer möglichen Bradykardie vor der Succinylcholin-Verabreichung wird nicht empfohlen (11).
Alternativ einsetzbare nichtdepolarisierende neuromuskulär blockierende Substanzen haben eine verlängerte Wirkungsdauer (> 30 Minuten), aber auch einen langsameren Wirkungseintritt, es sei denn, sie werden in hohen Dosen eingesetzt, die die Parese deutlich verlängern (1, 12). Dazu gehören Atracurium, Cisatracurium, Mivacurium, Rocuronium und Vecuronium.
Für die Schnellintubation kann entweder Succinylcholin oder Rocuronium (bei Kontraindikationen für Succinylcholin) verwendet werden (1).
Zur Vermeidung von Faszikulationen und Myalgien wird eine Vorbehandlung mit geringen Dosen nicht depolarisierender NMBA vor der Succinylcholin-Anwendung empfohlen (13).
Sedativa und Analgetika zur Einleitung der Intubation
Medikamente | Dosis (IV) | Überlegungen |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5–1 mg/kg (Initialdosis) und 0,25–0,5 mg/kg (nachfolgende Erhaltungsdosen) | Ein Medikament, das dazu dient, sehr schnell (< 1 Minute) eine Sedierung und Amnesie zu bewirken |
Etomidat† | 0,1–0,15 mg/kg über 1 Minute (Initialdosis) | Etomidat bietet keine Schmerzlinderung und kann die Verwendung eines kurz wirksamen synthetischen Opioids erfordern |
Midazolam‡ | 0,02–0,03 mg/kg (als 0,5–1 mg Initialdosis) | Ein kurz wirkendes Analgetikum (minimale Sedierung); die maximale Einzeldosis sollte 2,5 mg nicht überschreiten |
Fentanyl§, ¶ | 0,5 Mikrogramm/kg alle 2 Minuten | Ein kurzwirksames synthetisches Opioid; die Anfangsdosis beträgt 50–100 Mikrogramm für Erwachsene und die maximale Gesamtdosis beträgt 5 Mikrogramm/kg (oder etwa 250 Mikrogramm) |
Ketamin¶ | 1–2 mg/kg über 1–2 Minuten (Initialdosis) und 0,25–0,5 mg/kg (Erhaltungsdosis) | Ketamin ist ein kurz wirkendes dissoziatives Beruhigungsmittel; die Dosis sollte angepasst werden, wenn es in Kombination mit anderen Beruhigungsmitteln oder bei Patienten mit Übergewicht verwendet wird (basierend auf dem idealen Körpergewicht, nicht dem tatsächlichen Gewicht) |
* Daten aus Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50(2):182–187.e1, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Daten aus Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M: Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49(1):15–22, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Daten aus Horn E, Nesbit SA: Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 14(2):247–268, 2004. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Daten von Hikma. Fentanylcitrat-Injektion [Beipackzettel]. U.S. Food and Drug Administration Website. 019101s063lbl.pdf (fda.gov). Überarbeitet am 15. Dezember 2023. Abgerufen am 11. Juni 2024 und von Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005;71(1):85–90, 2005. | ||
¶ Daten aus David H, Shipp J: A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med 57(5):435–441, 2011. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 71(1):85–90, 2005. | ||
Topische Anästhesie bei Intubation
Die Wachintubation erfordert eine Anästhesie von Nase und Pharynx. Häufig eingesetzte handelsübliche Aerosole enthalten Benzocain, Tetracain, Butylaminobenzoat (Butamben) und Benzalkonium (14). Auch 4%iges Lidocain kann vernebelt und via Maske vom Patienten inhaliert werden. Vorsicht ist geboten, wenn Benzocain verwendet wird, da es Methämoglobinämie verursachen kann (15).
Sedierung und Analgesie nach der Intubation
Außerdem sollten geeignete Medikamente für die Sedierung und Analgesie nach der Intubation sofort verfügbar sein. Kombinationen aus Opioiden und Benzodiazepinen (z. B. Fentanyl und Midazolam) können schnell als Bolus verabreicht werden. Eine kontinuierliche Infusion von Sedativa wie Propofol oder Dexmedetomidin kann ebenfalls verwendet werden.
Nach der anfänglichen Intubation und Reanimation empfehlen klinische Praxisleitlinien bei erwachsenen kritisch kranken Patienten die Verwendung einer leichten Sedierung (anstelle einer tiefen Sedierung) und die Verwendung von Propofol oder Dexmedetomidin anstelle von Benzodiazepinen. Benzodiazepine haben eine höhere Inzidenz von Delir (16).
Literatur
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med51(10):1411–1430, 2023. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al: Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 77:154317, 2023. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
3. Teong CY, Huang CC, Sun FJ: The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep 10(1):8829, 2020. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
4. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P: Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 38(2):196–201, 2023. doi:10.1177/08850666221115635
5. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al: Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 48(1):78–91, 2022. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
6. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al: Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 120(6):1381–1393, 2018. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
7. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al: The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg 115(4):873–879, 2012. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
8. Cooperman LH: Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 213(11):1867–1871, 1970.
9. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al: Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg 113(5):1108–1119, 2011. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
10. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2:21, 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-21
11. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(18 Suppl 2):S526–S542, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000266
12. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al: Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 39(1):125–142, 2020. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
13. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 103(4):877–884, 2005. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
14. Walsh ME, Shorten GD: Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 71(6):537–549, 1998.
15. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR: Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther 28(5):e548–e551, 2020. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
