Nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen

1. 1. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190

Die typischen Patienten sind ältere Frauen oder Frauen mittleren Alters mit Bronchiektasen, Skoliose, Trichterbrust oder Mitralklappenprolaps, aber ohne bekannte zugrunde liegende Lungenerkrankungen. Mycobacterium avium (MAC) kann auch bei Kaukasiern mittleren oder höheren Alters mit vorbestehenden pulmonalen Problemen, wie z. B. chronischer Bronchitis, Emphysem, ausgeheilter Tuberkulose, Bronchiektasen oder Silikose, eine pulmonale Krankheit verursachen. Ob MAC eine Bronchiektasie verursacht oder eine Bronchiektasie zu MAC führt, ist bei einem bestimmten Patienten nicht immer klar; beide Phänomene treten auf. Bei älteren, dünnen Frauen mit chronischem Husten ohne Auswurf wird dieses Syndrom auch oft "Lady Windermere syndrome" genannt; es scheint aus unbekannten Gründen in seiner Häufigkeit zuzunehmen.

Eine weitere wichtige Bevölkerungsgruppe, die von NTM-Infektionen und -Krankheiten betroffen ist, sind Patienten mit zystische Fibrose. Dank der besseren Behandlung der Mukoviszidose leben die Patienten länger und entwickeln daher eher Komplikationen wie die NTM-Erkrankung.

Husten und Auswurf sind häufig, oft mit Müdigkeit, Gewichtsverlust und leichtem Fieber verbunden. Der Verlauf kann über lange Zeit stabil oder nur langsam progredient sein. Es können sich eine Ateminsuffizienz und persistierende Hämoptysen entwickeln. Fibronodulare Infiltrate auf Thoraxröntgenbildern können an eine pulmonale Tuberkulose erinnern, Kavernen sind aber tendenziell eher dünnwandig und es kommt nur selten zu einem Pleuraerguss. Sogenannte "tree-and-bud-Inflltrate", die im Brust-CT zu sehen sind, sind auch charakteristisch für eine MAC-Erkrankung.

Sputumuntersuchung und Kultur werden durchgeführt, um MAC zu diagnostizieren und die MAC-Infektion von Tuberkulose zu unterscheiden.

Eine Bestimmung der Arzneimittelempfindlichkeit kann bei bestimmten Erreger/Arzneimittel -Kombinationen hilfreich sein, ist jedoch nur in hoch spezialisierten Laboratorien durchführbar. Die Empfindlichkeit für Clarithromycin ist ein Prädiktor für die therapeutische Reaktion bei MAC.

Bei mäßig symptomatischer Erkrankung aufgrund von MAC mit positiven Sputumabstrichen und -kulturen sollten Clarithromycin 500 mg oral zweimal täglich oder Azithromycin 600 mg oral einmal täglich, Rifampin (RIF) 600 mg oral einmal täglich und Ethambutol (EMB) 15–25 mg/kg oral einmal täglich für 12–18 Monate oder bis zum negativen Befund der Kulturen für 12 Monate verwendet werden.

Bei progressiven Fällen, die nicht auf die Standardmedikamente ansprechen, können Kombinationen aus 4–6 Medikamenten versucht werden, darunter Clarithromycin 500 mg oral 2-mal täglich oder Azithromycin 600 mg oral einmal täglich, Rifabutin 300 mg oral einmal täglich, Ciprofloxacin 250–500 mg oral oder i.v. 2-mal täglich, Clofazimin 100–200 mg oral einmal täglich und Amikacin 10–15 mg/kg i.v. einmal täglich enthalten.

Nur in Ausnahmefällen wie z. B. gut lokalisierter Krankheit bei jungen, ansonsten gesunden Patienten werden resezierende chirurgische Maßnahmen empfohlen.

M. kansasii- und M. xenopi-Infektionen können mit Isoniazid, Rifabutin und EMB mit oder ohne Streptomycin oder Azithromycin/Clarithromycin, verabreicht für 18–24 Monate behandelt werden. Mycobacterium abscessus ist ein multiresistenter Keim. Seine Isolate sind in vitro resistent gegen die meisten oralen Antibiotika, aber im Allgemeinen empfänglich für eine begrenzte Anzahl von parenteralen Antibiotika, darunter Tigecyclin, Imipenem, Cefoxitin und Amikacin; eine Behandlung mit mindestens drei aktiven Medikamenten wird empfohlen (siehe Praxisleitlinie 2020 zur Behandlung der nichttuberkulösen mykobakteriellen Lungenerkrankung).

Alle nichttuberkulösen Mykobakterien sind primär resistent gegen Pyrazinamid.

Bei Kindern von 1–5 Jahren wird eine chronische submaxilläre und submandibuläre zervikale Lymphadenitis häufig durch MAC oder Mycobacterium scrofulaceum ausgelöst. Sie wird vorzugsweise durch orale Ingestion der ubiquitären, auch im Erdreich vorhandenen Erreger erworben.

Die Diagnose erfolgt in der Regel durch Biopsie.

In unkomplizierten Fällen ist Exzision die angemessene Behandlung und eine weitere Chemotherapie ist nicht erforderlich.

Das Schwimmbadgranulom ist eine langwierige, aber selbstlimitierende oberflächliche granulomatös ulzerierende Krankheit, die meist durch Mycobacterium marinum verursacht wird. Zu einer Infektion kommt es durch Schwimmen in kontaminierten Schwimmbeckenwasser oder durch das Reinigen eines Aquariums. Gelegentlich sind auch M. ulcerans und M. kansasii beteiligt. Die Läsionen, rötliche, sich vergrößernde und violett verfärbende Beulen, kommen am häufigsten an den oberen Extremitäten oder Knien vor.

Es kann zu einer spontanen Ausheilung kommen, eine Wirksamkeit gegen M. marinum zeigten aber Minozyklin oder Doxyzyklin 100–200 mg p.o. 1-mal täglich, Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich oder RMP plus EMB über 3–6 Monate.

Buruli-Ulkus, verursacht durch M. ulcerans, tritt in den ländlichen Gebieten von > 30 tropischen und subtropischen Ländern auf; Die meisten Fälle treten in West- und Zentralafrika auf. Er beginnt als ein schmerzloses subkutanes Knötchen, eine große schmerzlose Indurationsfläche oder eine diffuse schmerzlose Schwellung der Beine, der Arme oder des Gesichts. Die Infektion schreitet fort, indem sie eine umfangreiche Zerstörung von Haut und Weichgewebe verursacht; große Ulzera können sich an den Beinen oder Armen bilden. Die Heilung kann in einer schweren Kontraktur, Narbenbildung und Deformierung resultieren.

Zur Diagnose sollte die Polymerase-Kettenreaktion verwendet werden.

Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt 8 Wochen einer einmal täglichen Kombinationstherapie mit Rifampicin 10 mg/kg p.o. plus entweder Streptomycin 15 mg/kg i.m., Clarithromycin 7,5 mg/kg p.o. (während der Schwangerschaft bevorzugt) oder 400 mg Moxifloxacin p.o. Streptomycin ist jedoch problematisch, da es parenteral verabreicht wird und toxisch ist. Die WHO stellt fest, dass eine kürzlich durchgeführte Studie darauf hindeutet, dass die Kombination von Rifampicin (10 mg/kg einmal/Tag) und Clarithromycin (7,5 mg/kg 2-mal täglich) jetzt die empfohlene Behandlung ist (1).

1. 1. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). Aufgerufen am 26.04.22.

Nichttuberkulöse Mykobakterien bilden Biofilme. Sie können in Wassersystemen in Wohn-, Büro- und Gesundheitseinrichtungen überleben. Sie sind mit gängigen Dekontaminationspraktiken (z. B. bei Verwendung von Chlor, Organomercurials oder alkalischem Glutaraldehyd) schwer zu beseitigen.

Schnell wachsende nichttuberkulöse Mykobakterien (Mycobacterium fortuitum Komplex, M. chelonae, M. abscessus Komplex) können zu nosokomialen Infektionen führen, in der Regel durch Injektion kontaminierter Lösungen, Wundkontamination mit nicht sterilem Wasser, Verwendung kontaminierter Instrumente oder Implantation kontaminierter Produkte. Diese Infektionen können sich auch nach kosmetischen Eingriffen, Akupunktur oder Tätowierung entwickeln. M. fortuitum-Komplex verursachte ernste Infektionen penetrierender Wunden der Augen und Haut (insbesondere Füße), an Tätowierungen sowie bei Patienten nach Erhalt kontaminierter Medizinprodukte (z. B. Herzklappen vom Schwein, Brustimplantate, Knochenwachs).

In den USA traten Ausbrüche von M. abscessus- Infektionen in Georgia (2015) und Kalifornien (2016) auf. Diese Ausbrüche traten bei Kindern auf, als mit M. abscessus Biofilm verunreinigtes Wasser verwendet wurde, um die Pulpakammer des Zahnes während eines Wurzelkanals zu spülen; schwere Infektionen waren die Folge.

Die Therapie erfordert meist ein extensives Débridement und die Entfernung von Fremdmaterial. Geeignete Medikamente umfassen

• Imipenem 1 g IV alle 6 h

• Levofloxacin 500 mg IV oder p.o. 1-mal täglich

• Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich

• Trimethoprim/Sulfamethoxazol 1 Tablette doppelter Stärke oral 2-mal täglich

• Doxycycline 100 bis 200 mg p.o. 1-mal/Tag

• Cefoxitin 2 g IV alle 6-8 h

• Amikacin 10 bis 15 mg/kg IV einmal pro Tag

Eine Kombinationstherapie mit mindestens 2 Medikamenten, die in vitro-Aktivität besitzen, wird empfohlen. Die Dauer der Therapie beträgt im Durchschnitt 24 Monate und kann länger sein, wenn das infizierte Fremdmaterial im Körper verbleibt. Amikacin ist normalerweise für die ersten 3 bis 6 Monate der Therapie enthalten. Durch M. abscessus und M. chelonae verursachte Infektionen sind in der Regel resistent gegen die meisten Antibiotika, sie erwiesen sich als extrem schwer oder gar nicht heilbar und sollten durch einen erfahrenen Spezialisten behandelt werden.

Mycobacterium avium complex (MAC) verursacht eine disseminierte Erkrankung, die häufig bei Patienten mit fortgeschrittenem AIDS und gelegentlich bei Patienten mit anderen immungeschwächten Zuständen, einschließlich Organtransplantation und Haarzellenleukämie, auftritt. Bei AIDS-Patienten entwickelt sich eine disseminierte MAC-Infektion meist spät (im Gegensatz zu einer Tuberkulose, die früh auftritt) und tritt zeitgleich mit anderen opportunistischen Infektionen auf.

Eine disseminierte MAC-Infektion führt zu Fieber, Anämie, Thrombozytopenie, Diarrhö und abdominellen Schmerzen (Charakteristika ähnlich wie bei Morbus Whipple).

Die Diagnose einer disseminierten MAC-Infektion kann durch Kulturen von Blut oder Knochenmark oder durch Biopsie (z. B. perkutane Feinnadelbiopsie der Leber oder von nekrotischen Lymphknoten) bestätigt werden. Die Erreger können in Stuhlproben und respiratorischen Materialien identifiziert werden, Erregernachweise aus diesen Materialien können aber auch eher Kolonisationen als echte Krankheiten darstellen.

Eine Kombinationstherapie zur Beseitigung der Bakteriämie und zur Linderung der Symptome erfordert in der Regel 2 oder 3 Medikamente; eine Kombination ist Clarithromycin 500 mg oral zweimal täglich oder Azithromycin 600 mg oral einmal täglich, plus Ethambutol (EMB) 15 bis 25 mg/kg einmal täglich. Manchmal wird auch Rifabutin 300 mg 1-mal täglich gegeben. Nach erfolgreicher Behandlung ist die chronische Suppression mit Clarithromycin oder Azithromycin zzgl. EMB notwendig, um einen Rückfall zu verhindern.

HIV-infizierte Patienten, die vor der Präsentation mit disseminierter MAC nicht diagnostiziert wurden, sollten 2 Wochen von antimykobakterieller Behandlung erhalten, bevor sie die antiretrovirale Therapie beginnen, um das Risiko für die Entwicklung des Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS) zu verringern.

Patienten mit HIV-Infektion und CD4-Zellzahl < 100 Zellen/mcl (0,01 × 10⁹/l) benötigen eine Prophylaxe für disseminierte MAC mit Azithromycin 1,2 g oral einmal/Woche oder Clarithromycin 500 mg oral 2-mal täglich.