Perkutane koronare Interventionen (PCI) schließen die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) mit oder ohne Stent-Einsatz ein. Primäre Indikationen sind die Behandlung von
Angina pectoris (stabil oder instabil)
Myokardischämie
Akuter Myokardinarkt (besonders bei Patienten mit sich entwickelndem oder vorhandenem kardiogenen Schock)
PTCA und Stent-Platzierung innerhalb von 90 Minuten nach dem Auftreten der Schmerzen ist die optimale Behandlung eines transmurales ST-Segment-Erhöhungs-Myokardinfarkts (STEMI). Die elektive PCI kann für Post-Myokardinfarkt-Patienten geeignet sein, die eine erneut auftretende oder induzierbare Angina pectoris vor der Krankenhausentlassung aufweisen, und für Patienten, die eine Angina pectoris haben und trotz medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben.
GJLP/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) wird auch bei der Behandlung der peripheren arteriellen Gefäßkrankheit eingesetzt.
Verfahren bei PCI
Eine PTCA wird nach perkutaner Punktion über die A. femoralis, A. radialis oder A. brachialis durchgeführt. Der radiale Ansatz reduziert die Beschwerden des Patienten, verbessert die Zeit bis zur Gehfähigkeit und reduziert die Inzidenz einiger Komplikationen (z. B. Blutungen, Pseudoaneurysmabildung).
Ein Führungskatheter wird in eine größere periphere Arterie eingelegt und bis in das geeignete Koronarostium vorgeführt. Ein Ballonkatheter wird unter Durchleuchtungskontrolle oder mit intravasalem Ultraschall gesteuert in der Stenose platziert und dann inflatiert um die atherosklerotische Plaque zu zersprengen und die Arterie zu dilatieren. Die Angiographie wird nach dem Eingriff wiederholt, um Änderungen zu dokumentieren. Der Eingriff wird üblicherweise an den Gefäßen entsprechend den Erfordernissen durchgeführt.
Stents bei PCI
Stents für Koronararterien sind dehnbare Drahtgeflechtzylinder, die dazu beitragen, verengte Bereiche offen zu halten. Stents sind am nützlichsten für
Kurze Läsionen in nativen Koronararterien, die nicht zuvor mit PTCA behandelt wurden
Fokale Läsionen in Vena saphena-Transplantaten
Behandlung abrupten Verschlusses während PTCA
Stents werden häufig bei akutem Myokardinfarkt, ostialen Läsionen oder Hauptstammkrankheiten, chronischen vollständigen Gefäßverschlüssen und Bifurkationsläsionen verwendet.
Arten von Stents
Einfache Metall-Stents (BMS) werde aus einer Nickel-Titan-Legierung hergestellt. Medikamente-freisetzende Stents (DES) haben Medikamente (z. B. 1. Generation: Sirolimus, Paclitaxel, 2. Generation: Everolimus, Ridaforolimus, Zotarolimus) an das Metall gebunden, die die Neointimaproliferation einschränken, um das Risiko einer Restenose zu reduzieren. Biologisch abbaubare Stents werden entwickelt und erste kurzfristige Ergebnisse haben sich als vielversprechend erwiesen, aber ihr Einsatz ist derzeit auf klinische Studien beschränkt (1).
Literatur zu Stents
1. Iglesias JF, Muller O, Heg D, et al. Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet 2019;394(10205):1243-1253. doi:10.1016/S0140-6736(19)31877-X
Antikoagulation und zusätzliche Therapie
Verschiedene Antikoagulations- und Thrombozytenaggregationshemmer-Behandlungsschemata werden während und nach der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) verwendet, um die Inzidenz von Thrombosen an der Stelle der Ballondilatation und Stent-Platzierung zu reduzieren.
Die Antikoagulation wird in der Regel mit unfraktioniertem Heparin eingeleitet. Enoxaparin und Bivalirudin sind Alternativen. Bivalirudin oder Argatroban sollte anstelle von unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie verwendet werden. Bei Patienten, die sich einer perkutanen Koronarintervention unterziehen, wird zum Zeitpunkt des Eingriffs eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit P2Y12-Inhibitoren (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) und Aspirin begonnen. Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren (Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban) können bei Patienten mit instabilem nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt periprozedural hinzugefügt werden. P2Y12-Inhibitoren (oft in Kombination mit Aspirin) werden nach der PCI mindestens 6 bis 12 Monate lang fortgesetzt, um das Risiko einer In-Stent-Thrombose zu verringern, bis der Stent endothelialisiert ist.
Bei Patienten, die aus einem anderen Grund eine Antikoagulation benötigen (z. B. Vorhofflimmern), sind direkt wirkende orale Antikoagulanzien (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban) langfristig Warfarin vorzuziehen, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation für sie. Bei den meisten Patienten, die eine Antikoagulation benötigen, wird die Dreifachtherapie mit oraler Antikoagulation, P2Y12-Hemmer und Aspirin innerhalb von 1 Woche bis zu 1 Monat nach dem Eingriff abgesetzt, und die Patienten erhalten weiterhin eine orale Antikoagulation und einen P2Y12-Hemmer für 6 Monate bis 1 Jahr. Kalziumkanalblocker und Nitrate können ebenfalls verabreicht werden, um das Risiko von Koronarkrämpfen zu verringern.
Kontraindikationen für die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA)
Die relativen Kontraindikationen bei PCI umfassen
Koagulopathie
Ein einzelnes erkranktes Gefäß, das die gesamte Perfusion des Myokards bereit stellt
Kritische linksseitige Hauptkoronarstenose ohne kollateralen Fluss aus einem nativen Gefäß oder früheren Bypass in die linke vordere absteigende Arterie
Diffus erkrankte Gefäße ohne fokale Stenosen
Hyperkoagulationszustände
Mangel an herzchirurgischer Unterstützung
Stenose < 50%
Vollständiger Verschluss einer Koronararterie
Obwohl eine fehlende Herz-OP-Unterstützung manchmal als eine absolute Kontraindikation für die PCI betrachtet wird, befürworten viele Experten, dass - wenn eine Revaskularisierung dringend in STEMI erforderlich ist - erfahrene Bediener in zugelassenen Katheterisierungs- Laboratorien mit PCI vorgehen sollten, auch wenn eine chirurgische Sicherung nicht verfügbar ist.
Auch wenn ein Bypass typischerweise bevorzugt wird bei Patienten mit kritischer linksseitiger Hauptkoronarstenose ohne kollateralen Fluss aus einem nativen Gefäß oder früheren Bypass, wird in diesem Szenario bei ausgewählten Patienten häufig und in zunehmendem Maße die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) eingesetzt.
Komplikationen der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA)
Die hauptsächlichen Komplikationen von Ballonangioplastie und Stent-Implantation sind
Arterielle Dissektion
Blutung verursacht durch beigeordnete Antikoagulation
Restenose
Standard- Komplikationen der Herz-Katheterisierung und Koronarangiographie
Thrombose und distale Embolisierung
Insgesamt sind die Risiken einer perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) mit denen eines Koronararterien-Bypass vergleichbar. Die Gesamtmortalität liegt bei < 1%, variiert jedoch in Abhängigkeit von den individuellen Risikofaktoren und ist tendenziell ähnlich hoch wie bei der CABG; die Q-Wave-MI-Rate liegt bei < 1%. Bei < 1% der Patienten kommt es infolge von Intimaeinrissen zu einer Obstruktion, die dann eine notfallmäßige Bypass-Operation erforderlich macht. Das Risiko für einen Schlaganfall ist bei einer perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) geringer als bei einem Koronararterien-Bypass. In einer Metaanalyse von 19 randomisierten Studien wurde nach 30 Tagen ein höheres Schlaganfallrisiko bei Patienten nach einer Koronararterien-Bypassoperation (1,2%) als nach einer perkutanen koronaren Intervention (0,34%) festgestellt (1). Das Blutungsrisiko beträgt 1–2%.
Von allen angiographischen Eingriffen hat die PCI das höchste Risiko einer Kontrastmittelnephropathie (aufgrund von erhöhter Kontrastbelastung und Verfahrenszeiten). Dieses Risiko kann bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz durch eine präprozedurale Wässerung und möglicherweise den Einsatz nichtionischer Kontrastmittel oder eine Hämofiltration verringert werden.
Verglichen mit koronarer Angiographie ohne Angioplastie oder Stentplatzierung ist das Risiko für Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall höher.
Thrombose
Stent-Thrombose verursacht vollständige Blockade und kann jederzeit auftreten:
Akut (unmittelbar während oder nach dem Eingriff)
Subakut (innerhalb von 30 Tagen)
Spät (> 30 Tage)
Sehr spät (> 1 Jahr)
Eine Stentthrombose kann auf eine unzureichende Stent-Expansion oder eine unvollständige Stent-Apposition zum Zeitpunkt des Eingriffs, auf das Absetzen einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (z. B. wegen mangelnder Compliance oder der Notwendigkeit einer nicht-kardialen Operation) oder auf beides zurückzuführen sein. In seltenen Fällen kann der Stent ein intrakoronares Gerinnsel aufbrechen (d. h. wie es bei akuten Myokardinfarkt vorhanden sein kann), das distal embolisieren und zum Herzinfarkt führen kann. Die Verwendung von Schutzstrategien (z. B. vorübergehend den Blutfluss in der Arterie mit einem Ballon zu blockieren und dann die Embolie anzusaugen, einen kleinen Filter distal zu der Stelle des PCI anzubringen, um die Embolie zu erfassen) kann das Ergebnis gegenüber einem früheren Vena-saphena-Transplantat bei PCI verbessern, aber ist nicht allgemein üblich.
Mit der Ballon-Angioplastie allein beträgt das Risiko einer akuten Thrombose etwa 5 bis 10%.
Die Verwendung von Stents hat die Notwendigkeit für Notfall-Koronararterien-Bypass-Operationen nach PCI beinahe eliminiert; die Rate von akuter und subakuter Thrombose liegt bei < 1%. Allerdings erhöht die Verwendung eines beschichteten Stents das Risiko einer späten Stent-Thrombose um etwa 0,6%/Jahr bis zu 3 Jahren.
Restenose
Restenose erfolgt typischerweise aufgrund einer Kollagenablagerung und tritt somit erst mehrere Wochen nach dem Eingriff oder später auf. Sie kann einen teilweisen oder seltener kompletten Gefäßverschluss verursachen.
Bei Ballonangioplastie alleine beträgt das Risiko einer subakuten Restenose etwa 5% und die Gesamtrate von Restenose etwa 30–45%.
Bei Stent-Gebrauch beträgt die Rate subakuter Restenose < 1%. Mit Stents aus einfachem Metall liegt das Risiko einer späten Restenose bei 20–30%. Die Verwendung eines medikamentenbeschichteten Stents senkt das Risiko einer späten Restenose signifikant.
Arterielle Dissektion
Bei < 1% der Patienten kommt es infolge von Intimaeinrissen zu einer Obstruktion, die dann eine notfallmäßige Bypass-Operation erforderlich macht. Eine arterielle Dissektion wird in der Regel sofort durch verschiedene abnormale Muster der Kontrastfüllung in den Koronararterien festgestellt. Die Insertion eines weiteren Stents wiedereröffnet das dissezierte Segment oft wieder.
Apoplex
Das Risiko für einen Schlaganfall ist bei einer perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) geringer als bei einem Koronararterien-Bypass. In einer Metaanalyse von 19 randomisierten Studien wurde nach 30 Tagen ein höheres Schlaganfallrisiko bei Patienten nach einer Koronararterien-Bypassoperation (1,2%) als nach einer perkutanen koronaren Intervention (0,34%) festgestellt (1).
Komplikationen Referenz
1. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Reggiani LB, et al: Risk of stroke with coronary artery bypass graft surgery compared with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 60(9):798–805, 2012. doi:10.1016/j.jacc.2011.10.912
