Zervixinsuffizienz (früher zervikale Inkompetenz genannt) ist eine schmerzlose Zervixdilatation, die zu einem Schwangerschaftsverlust im 2. Trimenon führt. Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung der Zervix während des 2. Trimesters kann zur Risikobewertung oder zur Überwachung eingesetzt werden. Die Behandlung besteht in einer Verstärkung des Muttermundes durch eine Naht (Cerclage).
Zervixinsuffizienz ist eine schmerzlose Zervixdilatation, die zu einem Verlust der Schwangerschaft im 2. Trimenon ohne klinische Kontraktionen, Wehen oder beidem führt. Die geschätzte Inzidenz variiert stark (1/100 bis 1/2000).
Ätiologie der zervikalen Insuffizienz
Die Entstehung einer Zervixinsuffizienz wird nicht gut verstanden, an ihr scheint aber eine Kombination von strukturellen Veränderungen und biochemischen Faktoren (z. B. Entzündungen, Infektionen) beteiligen zu sein; diese Faktoren können erworben oder genetisch bedingt sein.
Risikofaktoren
Bei den meisten Frauen mit Zervixinsuffizienz liegen keine bekannten Risikofaktoren vor; allerdings wurden folgende Risikofaktoren:
Angeborene Störungen der Kollagensynthese (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom)
Vorausgegangene Konisation (vor allem wenn ≥ 1,7–2,0 cm der Zervix entfernt wurden) oder Trachelektomie
Vorausgegangene tiefe Verletzungen der Zervix (normalerweise nach vaginaler Entbindung oder Kaiserschnitt)
Vorausgegangene massive oder schnelle instrumentelle Dilatation (heute selten)
Müller-Gang-Anomalien (z. B. Uterus bicornis oder septus)
≥ 2 frühere Fehlgeburten während des 2. Trimesters
Rezidiv
Das allgemeine Rezidivrisiko für Fehlgeburten aufgrund einer Zervixinsuffizienz liegt wahrscheinlich bei ≤ 30%; dies führt zu der Frage, welche Rolle feste strukturelle Anomalien haben. Das höchste Risiko besteht bei Frauen mit ≥ 2 früheren Fehlgeburten im 2. Trimester.
Symptome und Anzeichen einer zervikalen Insuffizienz
Eine Zervixinsuffizienz ist häufig bis zur Frühgeburt asymptomatisch. Manche Frauen verspüren frühe Symptome wie vaginaler Druck, vaginale Blutungen oder Schmierblutungen, unspezifische Bauchschmerzen oder Schmerzen im unteren Rücken oder vaginaler Ausfluss.
Die Zervix kann weich, aufgebraucht oder erweitert sein.
Diagnose von Zervixinsuffizienz
Transvaginaler Ultraschall in der 15. bis 16. und 23. bis 24. Woche bei Frauen mit Symptomen oder Risikofaktoren
In der Regel wird eine Zervixinsuffizienz erst dann festgestellt, wenn die Patientin mindestens eine Entbindung nach 15 Wochen erlebt hat (1).
Die Diagnose einer zervikalen Insuffizienz wird bei Patienten mit Risikofaktoren oder charakteristischen Symptome oder Beschwerden vermutet.
Wenn der klinische Verdacht auf eine Zervixinsuffizienz nicht eindeutig ist, können die Patientinnen ab der 15. bis 16. Schwangerschaftswoche bis zur 23. bis 24. Schwangerschaftswoche mit einer transvaginalen Ultraschallserie zur Messung der Zervixlänge überwacht werden. zu messen.
Suggestive ultrasonographische Befunde beinhalten
Zervikalverkürzung auf ≤ 2,5 cm mit einer Zervikalinsuffizienz in der Anamnese
Zervixöffnung
Überstand der fetalen Membranen in den Gebärmutterhalskanal
Diagnosehinweis
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
Behandlung von Zervixinsuffizienz
Zervikale Cerclage
Die zervikale Cerclage ist die Verstärkung des Zervikalrings mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial. Eine Cerclage scheint bei Patientinnen mit ≥ 2 früheren Fehlgeburten im 2. Trimester eine Frühgeburt zu verhindern. Eine Cerclage kann allein aufgrund der Anamnese (anamnestisch indizierte Cerclage), aufgrund von Ultraschallbefunden und der Anamnese (ultraschallindizierte Cerclage [1]) oder aufgrund einer körperlichen Untersuchung bei Vorliegen einer Dilatation indiziert sein.
Eine anamnestisch indizierte Cerclage wird in der Regel bei Patientinnen mit einer Anamnese durchgeführt, die stark auf eine Zervixinsuffizienz hindeutet, typischerweise eine Anamnese mit ≥ 2 Entbindungen nach 15 bis 24 Schwangerschaftswochen. Bei diesen Patientinnen wird die Cerclage im 1. Trimenon durchgeführt oder kann vor der Schwangerschaft erfolgen.
Bei Patientinnen mit ungewissem Risiko einer Zervixinsuffizienz, die mit seriellen Ultraschalluntersuchungen zur Messung der Zervixlänge überwacht werden, wird in der Regel eine Cerclage durchgeführt, wenn die Länge vor der 24. Woche < 2,5 cm beträgt. Die Beschränkung der Cerclage auf solche Patientinnen scheint das Risiko einer Frühgeburt nicht zu erhöhen und vermeidet unnötige Cerclageverfahren. Untersuchungen zufolge kann eine Cerclage dazu beitragen, eine Frühgeburt bei Frauen zu verhindern, die eine idiopathische Frühgeburt in der Anamnese haben und deren Zervix < 2,0-2,5 cm lang ist (2).
Wenn eine Zervixdilatation stattgefunden hat und dies durch eine körperliche Untersuchung bestätigt wird, kann bei ausgewählten Patientinnen eine Cerclage vor der 24. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden. Eine Cerclage kann in Betracht gezogen werden, wenn sie technisch durchführbar ist und keine Anzeichen einer Chorioamnionitis, Blutungen oder Wehen vorliegen. Solche Fälle können jedoch umstritten sein und beruhen auf dem klinischen Urteil und der gemeinsamen Entscheidungsfindung von Patient und Arzt.
Wenn eine Frühgeburt nach der 22.–23. Schwangerschaftswoche befürchtet wird, können Kortikosteroide (um die fetale Lungenreifung zu beschleunigen) und modifizierte Aktivität (modifizierte Bettruhe) ebenfalls indiziert sein (2).
Literatur zur Behandlung
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin, No. 234: Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 138 (2):e65-e90, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479
3. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243
Wichtige Punkte
Zervixinsuffizienz ist eine schmerzlose Zervixdilatation, die zum Verlust der Schwangerschaft im 2. Trimenon führt.
In der Regel kann das Risiko einer Zervixinsuffizienz nicht vorhergesagt werden, bevor eine Patientin eine erste Frühgeburt hat.
Ein Ultraschall sollte nach der 15 bis 16. Schwangerschaftswoche bei Frauen mit Risikofaktoren oder Symptomen gemacht werden.
Befunde, die die Diagnose nahelegen, sind eine Verkürzung des Gebärmutterhalses auf ≤ 2,5 cm, eine Dilatation des Gebärmutterhalses oder eine Vorwölbung der fetalen Membranen in den Zervixkanal.
Behandlung von Risikopatientinnen mit Cerclage der Zervix.
