Die Behandlung einer spontanen vaginalen Entbindung erfordert die Überwachung der mütterlichen und fetalen Sicherheit. Geeignete klinische Mitarbeiter und Geräte sollten zur Verfügung stehen. Die Patientinnen können von ihrem Partner oder einer anderen Bezugsperson oder einer Doula begleitet werden.
Entbindung des Fötus
In der zweiten Stufe der Wehen wird eine vaginale Untersuchung durchgeführt, um die Lage und Position des fetalen Kopfes zu bestimmen; der Kopf ist in der Regel der präsentierende Teil. Die Patientin drückt so lange, bis der Fetus den Scheitel erreicht hat, d. h. der Kopf des Fetus (oder ein anderer präsenter Teil) erscheint, sich zwischen den Kontraktionen nicht zurückbildet und fest am Introitus vaginalis anliegt (siehe Abbildung Ablauf der Geburt bei Schädellage).
Um die mütterlichen Dammverletzungen während der Geburt zu minimieren, kontrollieren die Ärzte (oder andere Geburtshelfer), wie schnell der Kopf entbunden wird, indem sie mit der Patientin darüber kommunizieren, wann sie pressen und wann sie pausieren sollen. Die Ärzte legen ihre Hände auf den Kopf des Fetus und das Perineum der Mutter, um ihn zu stützen und die Geburt zu leiten.
Ablauf der Geburt bei Schädelllage
Eine Zange oder ein Vakuumextraktor wird verwendet, um die vaginale Entbindung zu unterstützen, wenn
Die zweite Stufe der Wehen wird sich wahrscheinlich verlängern (z. B. weil die Mutter zu erschöpft ist, um sich ausreichend abzustützen, oder weil die regionale Epiduralanästhesie eine kräftige Abstützung verhindert), oder das Baby muss aufgrund fetaler Notlage schnell entbunden werden.
Die Frau hat eine Störung wie eine Herzerkrankung und muss während der 2. Wehenphase das Pressen vermeiden.
Die Indikationen für Zange und Vakuumextraktor sind im Wesentlichen gleich.
Beide Verfahren bergen Risiken. Perineale Risse des 3. und 4. Grades (1) und Analsphinkterverletzungen (2) neigen dazu, nach der Zangenabgabe häufiger zu sein als nach der Vakuumextraktion. Andere fetale Risiken mit einer Pinzette umfassen Gesichtsrisse und Fazialisparese, Hornhautabschürfungen, äußeres Augentrauma, Schädelfraktur und intrakranielle Blutung (3, 4).
Fetale Risiken mit Vakuumextraktion schließen Kopfhautverletzung, Cephalohämatombildung und subgaleale oder intrakranielle Blutung ein. Netzhautblutungen und erhöhte Raten von Hyperbilirubinämie wurden berichtet.
Eine Episiotomie wird bei den meisten vaginalen Entbindungen nicht routinemäßig durchgeführt; sie wird in der Regel vorgenommen, um eine Verletzung des Schließmuskels zu vermeiden, wenn eine Verletzung dritten oder vierten Grades zu erwarten ist (z. B. Zangengeburt, fetale Makrosomie) oder wenn die Entbindung beschleunigt werden muss (z. B. Schulterdystokie, fetale Bradykardie). Zu den Risiken der Episiotomie gehören Blutungen, schlechte Wundheilung, erneute Verletzungen bei späteren Entbindungen, Beckenbodendysfunktion, Dyspareunie und Fistelbildung.
Eine mediolaterale Episiotomie ist eine Inzision, die vom Mittelpunkt der Fourchette in einem Winkel von 45–60° seitlich auf jeder Seite angelegt wird. Eine mediane Episiotomie ist eine Inzision, die von dem Mittelpunkt der Fourchette direkt nach unten in Richtung des Rektums erfolgt. Eine mediolaterale Episiotomie birgt ein geringeres Risiko, sich auszudehnen und den Analsphinkter zu verletzen (Dammverletzung dritten oder vierten Grades), ist aber schwieriger zu sanieren als eine mediane Episiotomie. Die Integrität des Sphinkters sollte nach einer Episiotomie durch eine rektale Untersuchung überprüft werden.
Eine Episioproktotomie (beabsichtigter Einschnitt in das Rektum) ist wegen des Risikos einer rektovaginalen Fistelbildung nicht zu empfehlen.
Eine mögliche Komplikation der Episiotomie ist die Ausdehnung der Inzision als Riss in den Sphinkter oder das Rektum.
Etwa 35% der Frauen haben eine Dyspareunie nach Episiotomie (5) (siehe auch Schwangerschaftsbedingte und postpartale sexuelle Dysfunktion).
Während der Geburt des Kopfes wird überprüft, ob die Nabelschnur um den Hals geschlungen ist. Wenn dies der Fall ist, sollte der Arzt versuchen, die Nabelschnur vom Hals über den Kopf zu ziehen; wenn sich die Nabelschnur auf diese Weise nicht schnell entfernen lässt, kann sie abgeklemmt und durchtrennt werden.
Nach der Geburt des Kopfes dreht sich der kindliche Körper so, dass die Schultern in einen Geradstand gelangen; ein sanfter Druck auf den Kopf nach unten befreit die vordere Schulter unter der Symphyse. Der Kopf wird dann leicht angehoben, die hintere Schulter gleitet über den Damm und der Rest des Körpers folgt ohne Schwierigkeiten. Nase, Mund und Rachen werden mit einer Kolbenspritze abgesaugt, um Schleim und Fruchtwasser zu entfernen und die Atmung anzuregen. Wenn geeignete Traktion und mütterliches Pressen die vordere Schulter nicht entbinden, sollte der Arzt der Frau erklären, was als nächstes getan werden muss und mit der Geburt eines Fötus mit Schulterdystokie beginnen.
Die Nabelschnur sollte doppelt abgeklemmt und zwischen den Klemmen durchschnitten und ein Plastik-Klipp etwa 2–3 cm distal des Nabelschnuransatzes am Säugling angebracht werden. Bei Verdacht auf eine Beeinträchtigung des Feten oder Neugeborenen wird ein Abschnitt der Nabelschnur doppelt abgeklemmt, sodass eine arterielle Blutgasanalyse (BGA) durchgeführt werden kann. Ein arterieller pH > 7,15–7,20 gilt als normal.
Es wird empfohlen, die Klemmung der Nabelschnur für 30 bis 60 Sekunden zu verzögern, um die Eisenspeicher zu erhöhen, was Folgendes bietet:
Für alle Säuglinge: Mögliche Entwicklungsvorteile
Für Frühgeborene: Verbesserte Übergangskreisläufe und verringertes Risiko von nekrotisierender Enterokolitis und intraventrikulärer Blutung (jedoch leicht erhöhtes Risiko, eine Phototherapie zu benötigen)
Eine Alternative zum verzögerten Abklemmen bei Frühgeborenen ist das Nabelschnurmelken, bei dem das Blut durch Greifen und Drücken (Melken) der Nabelschnur vor dem Abklemmen in Richtung des Säuglings gepresst wird. Die Evidenz für oder gegen das Nabelschnurmelken ist jedoch unzureichend.
Das Kind wird gründlich getrocknet, dann auf den Bauch der Mutter oder, falls eine Reanimation erforderlich ist, in ein vorgewärmtes Inkubatorbettchen gelegt.
Referenzen zur Entbindung des Fötus
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Entbindung der Plazenta
Das aktive Management der 3. Wehenstufe reduziert das Risiko einer postpartalen Blutung, die eine Hauptursache für die mütterliche Morbidität und Mortalität darstellt. Aktives Management beinhaltet, der Frau ein utotones Medikament wie Oxytocin zu verabreichen, sobald der Fetus abgegeben wird. Uterotonische Medikamente helfen der Gebärmutter, sich fest zusammenzuziehen und Blutungen aufgrund von Gebärmutteratonie, der häufigsten Ursache von postpartalen Blutungen, zu verringern. Oxytocin kann als 10 Einheiten i. m. oder als Infusion von 20 Einheiten/1000 ml Kochsalzlösung bei 125 ml/Stunde verabreicht werden. Oxytocin sollte nicht als IV Bolus verabreicht werden, da es zu kardialen Arrhythmien führen kann.
Nach der Geburt des Kindes und der Verabreichung von Oxytocin zieht der Arzt sanft an der Schnur und legt eine Hand sanft auf den Bauch über den Gebärmutterfundus, um Kontraktionen zu erkennen; die Plazenta-Ablösung erfolgt in der Regel während der ersten oder zweiten Kontraktion, oft mit einem Blutstrom hinter der Trennplazenta. Meistens kann die Mutter durch Mitpressen bei der Entwicklung der Plazenta helfen. Wenn sie es nicht kann oder eine starke Blutung auftritt, kann die Plazenta normalerweise ausgestoßen (herausgedrückt) werden, indem man eine Hand auf den Bauch legt und starken, nach unten (kaudal) gerichteten Druck auf den Uterus ausübt; dieses Verfahren kann nur durchgeführt werden, wenn sich der Uterus fest anfühlt, da auf einen schlaffen Uterus ausgeübter Druck diesen invertieren (d. h. mit der Innenseite nach außen kehren) kann. Sollte diese Maßnahme nicht effektiv sein, wird die Nabelschnur straff gehalten, während die Hand, die auf dem Bauch liegt, den festen Uterus weg von der Plazenta aufwärts (kopfwärts) schiebt. Fester Zug an der Nabelschnur muss vermieden werden, weil dies den Uterus invertieren könnte.
Falls die Plazenta nicht innerhalb von 45–60 Minuten nach der Geburt entbunden ist, kann eine manuelle Entfernung erforderlich werden. Eine passende Analgesie oder Anästhesie ist erforderlich. Für eine manuelle Entfernung, führt der Arzt eine ganze Hand in die Gebärmutterhöhle, trennt die Plazenta von ihrer Befestigung und extrahiert diese dann. In solchen Fällen besteht der Verdacht auf eine ungewöhnlich festhaftende Plazenta (Placenta accreta).
Die Plazenta muss auf Vollständigkeit untersucht werden, da Plazentareste, die im Uterus verbleiben, später eine Blutung oder Infektion verursachen können. Ist die Plazenta unvollständig, muss das Cavum uteri manuell ausgetastet werden. Eine Nachtastung ist jedoch sehr unangenehm und wird als Routineverfahren daher nicht empfohlen.
Sofortige Wochenbettpflege
Massieren Sie den Uterus, um sicherzustellen, dass er fest und gut kontrahiert ist. Zervix und Vagina werden nach Verletzungen untersucht, die, falls vorhanden, wie eine etwaige Episiotomie mit einer Naht zu versorgen sind.
Dann können Mutter und Kind, wenn sie sich problemlos erholt haben, beginnen, ihre innere Gefühlsverbindung (sog. Bonding) zu entwickeln. Viele Mütter möchten schon sehr bald nach der Geburt mit dem Stillen beginnen, und dies sollte unterstützt werden. Mutter, Kind und Vater oder Partner sollten in einer warmen, persönlichen Atmosphäre über 1 Stunde oder länger zusammensein, um die Innigkeit der Eltern-Kind-Beziehung intensiver zu erleben. Je nach den Bedürfnissen der Mutter wird das Kind anschließend in das Kinderzimmer gebracht oder bei der Mutter belassen.
Während der ersten Stunde nach der Entbindung sollte die Mutter engmaschig kontrolliert werden, um sicher zu sein, dass der Uterus gut kontrahiert ist (festgestellt bei der Palpation des Abdomens), und um auf Blutungen, Blutdruckauffälligkeiten und allgemeines Wohlbefinden zu achten.
Die Zeitspanne von der Geburt der Plazenta bis 4 Stunden nach der Geburt bezeichnet man als das 4. Stadium der Geburt. Die meisten Komplikationen, vor allem Blutungen, treten in dieser Zeit auf, weshalb häufige Kontrollen obligatorisch sind.
(Siehe auch Wochenbettpflege und begleitende Störungen.)
