Analgesie und Anästhesie bei Wehen und Entbindung

Die Neuraxiale Anästhesie ist der bevorzugte Ansatz zur Analgesie während der Wehen und der Entbindung. Sie bietet eine wirksame Schmerzkontrolle, ermöglicht es der Patientin, wach zu bleiben und zu pressen, und führt nicht zu einer Sedierung des Neugeborenen. Es stehen mehrere neuraxiale Methoden zur Verfügung, darunter epidurale, spinale und kombinierte spinal-epidurale.

Zu den Verfahren gehören Pudendusblockade, perineale Infiltration und Parazervikalblockade.

Bei der Pudendusblockade beinhaltet die Injektion eines Lokalanästhetikums durch die Vaginalwand, sodass das Anästhetikum den Pudendusnerv umspült, wenn er die Spinae ischiadicae passiert. Diese Nervenblockade anästhesiert die untere Vagina, den Dammbereich und die hintere Vulva; die vordere Vulva, die durch lumbale Hautnerven innerviert wird, ist nicht betäubt. Die Pudendusblockade ist eine sichere, einfache Methode für unkomplizierte spontane vaginale Entbindungen, wenn die Frauen keine Epidural- oder Spinalanästhesie wünschen oder wenn die Wehen fortgeschritten sind und keine Zeit für eine Epiduralinjektion bleibt. Komplikationen des Pudendalblocks umfassen die intravaskuläre Injektion von Anästhetika, Hämatome und Infektionen.

Die Infiltration des Perineums mit einem Anästhetikum wird nur unter bestimmten Umständen eingesetzt. Sie kann beispielsweise eingesetzt werden, wenn ein Patient trotz einer Epidural- oder Pudendusblockade Schmerzen im Dammbereich hat, oder bei einem Patienten ohne andere Analgetika, insbesondere wenn eine große Risswunde oder eine Episiotomie zu erwarten ist. Diese Methode ist nicht so effektiv wie eine gut durchgeführte Pudendalblockade.

Die Parazervikalblockade ist für eine Geburt selten angemessen, da die Häufigkeit fetaler Bradykardien bei > 10% liegt (1). Die Technik beinhaltet die Injektion von 5 bis 10 ml 1% Lidocain oder Chloroprocain (das eine kürzere Halbwertszeit hat) an den Positionen 3 und 9 Uhr; die analgetische Reaktion ist kurzzeitig.

Intravenöse oder intramuskuläre Analgetika werden in der Regel nur verabreicht, wenn eine neuraxiale Anästhesie nicht möglich ist, obwohl einige Ärzte diese Analgetika als Option während der ersten Phase der Geburt anbieten. Die für das Wohlbefinden der Mutter erforderliche Mindestmenge sollte verabreicht werden, da Analgetika die Plazenta passieren und die Atmung des Neugeborenen beeinträchtigen können. Selbst bei der geringsten Menge kann es zu einer neonatalen Toxizität kommen, da das Neugeborene, dessen Stoffwechsel- und Ausscheidungsprozesse noch nicht ausgereift sind, das übertragene Medikamente viel langsamer über den Leberstoffwechsel oder über die Urinausscheidung ausscheidet, nachdem die Nabelschnur durchtrennt wurde.

Üblicherweise wird Fentanyl (100 mcg) oder Morphinsulfat (bis zu 10 mg) alle 60 bis 90 Minuten intravenös verabreicht. Diese Opiate führen bei einer nur geringen Gesamtdosis zu einer guten Analgesie. Ist die analgetische Wirkung von Fentanyl oder Morphin unzureichend, kann eine zusätzliche Dosis des Opioid-Analgetikum oder ein anderes analgetisches Verfahren anstelle eines so genannten synergistischen Arzneimittels (z. B. Promethazin), das kein Antidot hat, gewählt werden. (Diese Arzneimittel wirken eigentlich additiv, nicht synergistisch.) Synergistisch wirkende Arzneimittel werden manchmal noch verwendet, da sie die durch das Opiat verursachte Übelkeit vermindern; es sollten niedrige Dosierungen angewandt werden

Falls Zeichen einer toxischen Wirkung beim Neugeborenen auftreten, wird die Atmung unterstützt und man kann dem Neugeborenen Naloxon 0,01 mg/kg i.m., IV, subkutan oder endotracheal als spezifischen Antagonisten geben. In Abhängigkeit von der Reaktion des Neugeborenen ist es möglich, Naloxon bei Bedarf nach 1–2 Minuten erneut zu geben. Ärzte sollten die Neugeborenen 1–2 Stunden nach der ersten Gabe von Naloxon untersuchen, weil die Wirkung der früheren Dosis nachlässt.

Die Allgemeinanästhesie besteht in der Regel aus einem hypnotischen Medikament und einem Paralytikum. Die Anwendung ist in der Regel einer notfallmäßigen Kaiserschnittentbindung vorbehalten, wenn eine neuraxiale Anästhesie nicht verfügbar ist oder nicht schnell durchgeführt werden kann.

Da hochwirksame, flüchtige, inhalative Medikamenten (z. B. Isofluran) eine deutliche Atemdepression des Feten verursachen kann, wird die Vollnarkose für eine Routine-Entbindung nicht empfohlen.

Selten wird 40%iges Stickoxydul (Lachgas) mit Sauerstoff (Sauerstoff) für eine Analgesie während der vaginalen Entbindung eingesetzt, solange noch ein verbaler Kontakt mit der Schwangeren aufrechterhalten werden kann.

Das American College of Obstetricians and Gynecologists empfiehlt für die Behandlung von postpartalen Schmerzen einen schrittweisen multimodalen Ansatz mit einer Kombination von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (nichtsteroidale Antirheumatika, Paracetamol und/oder Opioide mit niedriger Wirkstärke), um die Schmerzkontrolle zu individualisieren und zu optimieren (1).

Ärzte sollten gemeinsam mit den Patientinnen Entscheidungen über die Schmerzkontrolle treffen. Sie sollten sich der Ungleichheiten bei der Beurteilung und Behandlung von Schmerzen (z. B. aufgrund von Herkunft oder ethnischer Zugehörigkeit) bewusst sein und Voreingenommenheit bei klinischen Entscheidungen zur Schmerzbehandlung vermeiden.

Für Patientinnen, die stillen, sind Paracetamol und Ibuprofen die Analgetika der ersten Wahl. Intravenös verabreichtes Ketorolac ist ein akzeptabler Wirkstoff, obwohl es nur begrenzte Daten über den Gehalt in der Muttermilch gibt. Patientinnen, die Opioid-Analgetika einnehmen, sollten über das Risiko einer Depression des zentralen Nervensystems bei sich selbst und beim gestillten Säugling aufgeklärt werden. Außerdem sollten kodeinhaltige Medikamente nur dann verwendet werden, wenn es keine anderen Möglichkeiten gibt, da über eine übermäßige Sedierung und den Tod des Neugeborenen berichtet wurde (2).