Leitung der normalen Geburt

Die Rahmenbedingungen für eine Geburt sind unterschiedlich. Die Patientinnen haben die Möglichkeit, in einem Krankenhaus, einem Geburtshaus oder zu Hause zu entbinden. Eine Entbindung im Krankenhaus hat den Vorteil, dass klinisches Personal und Ausrüstung sofort zur Verfügung stehen, wenn unerwartete mütterliche und fetale Komplikationen während der Wehen und der Geburt auftreten (z. B. Plazentablösung, Schulterdystokie, Notwendigkeit eines notfallmäßigen Kaiserschnitts, fetale oder neonatale Notfälle oder Anomalien) oder postpartal (z. B. postpartale Blutung).

Für viele Frauen ist die Anwesenheit ihres Partners oder einer anderen unterstützenden Person (z. B. einer Doula oder einer Fachkraft für perinatale Unterstützung) während der Wehen hilfreich und sollte gefördert werden. Moralische Unterstützung und Ermutigung können Ängste verringern. Geburtsvorbereitungskurse können die Eltern auf die Wehen und die Entbindung vorbereiten, indem sie Informationen über normale Wehen, Überwachungsgeräte und mögliche Komplikationen vermitteln.

Die Wehen beginnen in der Regel mit unregelmäßigen Uteruskontraktionen unterschiedlicher Intensität, und die Zervix beginnt zu vergehen und sich zu erweitern. Mit Fortschreiten der Geburt nehmen die Wehen an Dauer, Intensität und Häufigkeit zu. Manchmal reißen die Chorioamnionmembranen vor dem Einsetzen der Wehen.

Ein blutiger Ausfluss (eine kleine Menge Blut mit schleimigem Ausfluss aus der Zervix) kann ein frühes Anzeichen dafür sein, dass die Wehen bald einsetzen werden. Blutungen können aber auch durch Geschlechtsverkehr verursacht werden. Blutiges Zeichnen kann dem Beginn der Wehen um maximal 72 Stunden vorausgehen. Jede vaginale Blutung in der Schwangerschaft sollte untersucht werden, um Komplikationen auszuschließen. Beim Auftreten von Blut ist die Blutmenge sehr gering und es ist typischerweise Schleim vorhanden, was sie in der Regel von anomalen vaginalen Blutungen im dritten Trimenon unterscheidet.

In der Regel wird schwangeren Frauen geraten, ihr medizinisches Team anzurufen oder ins Krankenhaus zu gehen, wenn sie glauben, dass ihre Fruchtblase gesprungen ist, oder wenn sie Wehen erleben, die mindestens 30 Sekunden dauern und regelmäßig in Abständen von etwa 6 Minuten oder weniger eine Stunde lang auftreten. Die Patientinnen werden untersucht, und wenn es unsicher ist, ob die Wehen eingesetzt haben, werden sie eine Zeit lang beobachtet und nach Hause geschickt, wenn die Wehen nicht eingesetzt haben.

Symptome, die nicht mit normalen Wehen assoziiert sind, wie z. B. anhaltende (und nicht intermittierende) Bauch- oder Rückenschmerzen, starke vaginale Blutungen oder hämodynamische Instabilität, die auf eine Plazentaablösung hindeuten, müssen sofort untersucht und behandelt werden. Die Placenta praevia wird in der Regel durch eine routinemäßige pränatale Ultraschalluntersuchung im zweiten Trimenon ausgeschlossen. Wenn jedoch die Lage der Plazenta nicht bekannt ist oder die Plazenta auf dem letzten Ultraschallbild niedrig lag, ist eine digitale vaginale Untersuchung kontraindiziert, und es sollte so bald wie möglich eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Wenn eine schwangere Patientin in den Kreißsaal aufgenommen wird, werden die Vitalparameter gemessen. Es wird Blut für ein Gesamtblutbild (CBC), eine Blutgruppenbestimmung und ein Antikörperscreening abgenommen. Wenn während der vorgeburtlichen Besuche keine routinemäßigen Labortests durchgeführt wurden, sollten diese durchgeführt werden. Zu diesen Tests gehören das Screening auf HIV, Hepatitis B und Syphilis, das Testen der Immunität gegen Röteln und Varizellen sowie auf Streptokokken der Gruppe B.

Das Vorhandensein und die Frequenz der fetalen Herztöne werden aufgezeichnet. Dann erfolgt eine körperliche Untersuchung. Während der Untersuchung des Abdomens beurteilt der Arzt Größe, Lage und Einstellung des Feten unter Anwendung der Leopoldschen Handgriffe (siehe Abbildung Leopoldschen Handgriffe). Wenn die Lage des Fetus unklar ist, kann eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Bei aktiver Wehentätigkeit sollte sie nichts oder nur wenig oral aufnehmen, um möglichem Erbrechen oder einer Aspiration während der Geburt vorzubeugen oder für den Fall, dass eine notfallmäßige Entbindung in Vollnarkose durchgeführt werden muss. Einige Gesundheitseinrichtungen erlauben klare Flüssigkeiten bei Patienten mit geringem Risiko.

Rasieren oder Schneiden von Vulva- und Schamhaaren ist nicht indiziert und es erhöht die Gefahr von Wundinfektionen.

Unter Verwendung einer bevorzugt großlumigen Verweilkanüle, die in eine Vene auf der Hand oder auf dem Unterarm gelegt wird, kann mit der IV Infusion einer Ringer-Laktat-Lösung begonnen werden. Während einer normalen Geburt von 6–10 Stunden Dauer sollte die Schwangere 500–1000 ml dieser Lösung erhalten. Diese Infusion beugt einer Exsikkose während der Geburt und der dann folgenden Hämokonzentration vor und hält ein adäquates zirkulierendes Blutvolumen aufrecht. Der Katheter bietet auch einen unmittelbaren Zugang für Medikamente oder Blutprodukte, falls diese benötigt werden. Eine Volumensubstitution ist für den Fall einer geplanten Epidural- oder Spinalanästhesie von großem Wert.

Die Leopoldschen Handgriffe

(A) Der Uterusfundus wird palpiert, um festzustellen, welcher Teil des Feten den Fundus ausfüllt. (B) Das mütterliche Abdomen wird beidseitig getastet, um zu erkennen, auf welcher Seite sich die Wirbelsäule und auf welcher sich die Extremitäten befinden. (C) Oberhalb der Symphyse wird getastet, um den vorangehenden Teil des Feten zu lokalisieren und somit zu erkennen, wie tief der Fetus deszendiert und ob er tief und fest im Becken eingestellt ist. (D) Eine Hand übt Druck auf den Fundus aus, während Zeigefinger und Daumen der anderen Hand den vorangehenden Teil ertasten, um Einstellung und Bezug zum Becken zu bestätigen.

Wenn nach der ersten Untersuchung, der Überwachung des Fetus und den Labortests Komplikationen zu befürchten sind, werden zusätzliche Tests oder Überwachungen durchgeführt.

Handelt es sich um eine vorzeitige Geburt (< 37 Wochen) und treten bei den Patientinnen Uteruskontraktionen oder Flüssigkeitsaustritt auf, werden sie auf vorzeitige Wehen oder vorzeitigen Blasensprung untersucht und entsprechend behandelt.

Wenn die Patientin regelmäßige, schmerzhafte Wehen hat, wird eine Zervixuntersuchung durchgeführt, um die Dilatation des Gebärmutterhalses zu beurteilen.

Bei Patienten mit Placenta praevia kann die Untersuchung des Gebärmutterhalses schwere Blutungen verursachen und wird daher nicht durchgeführt. Wenn die Lage der Plazenta während der Schwangerschaftsvorsorge nicht bestimmt wurde, sollte vor der gynäkologischen Untersuchung eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Die zervikale Dilatation wird, wie der Durchmesser eines Kreises, in Zentimetern angegeben; 10 cm werden als vollständig angesehen.

Das Aufbrauchen wird in Prozentzahlen geschätzt, von null bis 100%. Durch das Aufbrauchen wird die Zervix verkürzt und verdünnt, dies kann in Zentimetern angegeben werden, wobei man sich an der normalen, nicht ausgedünnten, durchschnittlichen Zervixlänge von 3,5–4,0 cm orientiert.

Der Höhenstand wird in Zentimetern über oder unter der Ebene der mütterlichen Spinae ischiadicae angegeben. Die Interspinalebene entspricht einem Höhenstand von 0. Die Werte unterhalb der Sitzbeinhöcker werden als (+) dokumentiert; Ebenen höher im Becken oberhalb der Sitzbeinhöcker werden als (−) dokumentiert. Die Werte werden in Zentimeterschritten angegeben.

Fetale Lage, Position und Einstellung sind zu beschreiben.

• Lie beschreibt das Verhältnis der Längsachse des Fötus zu der der Mutter (längs, schräg, quer).

• Die Stellung beschreibt die Beziehung des präsentierenden Teils zum mütterlichen Becken (z. B. vordere Hinterhauptslage [vHHL] oder hintere Hinterhauptslage den Schädel betreffend oder Beckenendlage den Steiß betreffend).

• Die Lage beschreibt den Teil des Fötus an der Halsöffnung (z. B. Verschluss, Scheitel, Schulter).

Eine anomale Lage oder Präsentation des Fetus kann mit intrapartalen Komplikationen assoziiert sein.

Gelegentlich springt die Fruchtblase (Amnion und Chorion), ehe die Geburt beginnt, und Fruchtwasser sickert durch Zervix. Ein Blasensprung in einem Stadium vor dem Einsetzen der Wehen wird als vorgeburtlicher Blasensprung (PROM) bezeichnet. Manche Schwangere mit PROM spüren einen Schwall von Flüssigkeit aus der Vagina kommen, gefolgt von einem kontinuierlichen Heraussickern (1).

Wenn sich die Patientin mit einem möglichen Blasensprung vorstellt, aber keine regelmäßigen und schmerzhaften Wehen hat, wird zunächst eine sterile Spekulumuntersuchung durchgeführt, um einen Blasensprung zu bestätigen. Um das Infektionsrisiko zu verringern, wird die digitale Zervixuntersuchung so lange hinausgezögert, bis die Wehen eingesetzt haben oder es andere Anhaltspunkte für die Beurteilung der Zervixdilatation gibt (z. B. bei der Planung einer Geburtseinleitung).

Manchmal ist eine weitere Bestätigung erforderlich, um Fruchtwasser von anderen Flüssigkeiten (z. B. Urin, Vaginalausfluss, Sperma) zu unterscheiden. Ein Blasensprung kann bei der gynäkologischen Untersuchung festgestellt werden, wenn Flüssigkeit aus dem Gebärmutterhals austritt und sich in der hinteren Scheide sammelt. Wenn fetales Mekonium (grünlich-braune Verfärbung) vorhanden ist, sollte dies beachtet werden, da es ein Zeichen für fetalen Stress sein kann.

Wenn keine Ansammlung von Fruchtwasser zu erkennen ist, müssen zur Bestätigung möglicherweise Tests durchgeführt werden. Zum Beispiel wird der pH der Vaginalflüssigkeit mit Lackmuspapier getestet, das sich bei einem pH von > 6,5 (pH des Fruchtwassers: 7,0–7,6) tiefblau färbt; falsch-positive Ergebnisse können vorkommen, wenn die Vaginalflüssigkeit Blut oder Sperma enthält oder bestimmte Infektionen bestehen. Man kann auch eine Sekretprobe aus dem hinteren Scheidengewölbe oder von der Zervix auf einen Objektträger auftragen, an der Luft trocknen und mikroskopisch nach dem Farnkrautphänomen untersuchen. Das Farnkrautphänomen (Kristallisation von Natriumchlorid in einem palmblattartigen Muster im Fruchtwasser) bestätigt meist den Blasensprung. Einige Einrichtungen verwenden kommerzielle Tests, um den Blasensprung festzustellen (2, 3).

Falls ein Blasensprung immer noch unbestätigt ist, liefert eine Sonographie, die das Bild eines Oligohydramnions (Mangel an Fruchtwasser) zeigt, einen weiteren Nachweis, der den Verdacht auf Blasensprung erhärtet. Selten wird zur Bestätigung eines Blasensprunges eine Amniozentese mit Instillation eines Farbstoffs durchgeführt. Der Blasensprung gilt als bestätigt, wenn der Farbstoff in der Vagina oder auf einem Tampon wiedergefunden wird.

Etwa 80–90% der Schwangeren mit PROM am Termin (≥ 37 Wochen) und ca. 50% der Schwangeren mit frühem PROM (< 37 Wochen) beginnen spontan mit Wehen innerhalb von 24 Stunden; > 90% der Schwangeren mit PROM beginnen mit Wehen innerhalb von 2 Wochen. Falls der Blasensprung am Termin stattfindet, aber die Geburt nicht innerhalb weniger Stunden beginnt, wird die Geburt üblicherweise eingeleitet, um das Risiko einer mütterlichen oder fetalen Infektion zu reduzieren. Bei einem vorzeitigen Blasensprung (< 37 Wochen) nimmt die Zeitspanne zwischen Blasensprung und Einsetzen der Wehen mit abnehmendem Gestationsalter zu.

Es gibt 3 Stadien der Geburt: