Die bakterielle Vaginose ist eine Dysbiose, eine komplexe Veränderung der Vaginalflora, bei der die Laktobazillen abnehmen und anaerobe Erreger wuchern. Zu den Symptomen gehört ein gelb-grüner oder grauer, dünner, übelriechender vaginaler Ausfluss. Die Diagnose wird durch die Auswertung der Vaginalsekrete bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit Metronidazol (oral oder lokal appliziert) oder Clindamycin (lokal).
(Siehe auch Übersicht über Vaginitis.)
Die bakterielle Vaginose ist die häufigste Form der infektiösen Vaginitis. Die Pathogenese ist unklar, beinhaltet jedoch das Überwachsen mit mehreren bakteriellen Pathogenen und eine Abnahme der üblichen, von Lactobacillus dominierten Vaginalflora (1).
Zu den anaeroben Erregern, die überhand nehmen, gehören Prevotella Spezies, Peptostreptococcus Spezies, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus Spezies und Mycoplasma hominis, deren Konzentration um das 10- bis 100-fache ansteigt und die Laktobazillen ersetzen, die normalerweise ein normales Vaginalmilieu aufrechterhalten.
Die Risikofaktoren für eine bakterielle Vaginose sind die gleichen wie für sexuell übertragbare Infektionen, einschließlich mehrerer Sexualpartner, gemeinsamer Nutzung von Sexspielzeug und inkonsequenter oder falscher Verwendung von Kondomen oder Lecktüchern. Eine bakterielle Vaginose kann jedoch auch bei Menschen auftreten, die noch nie Geschlechtsverkehr hatten, und die Behandlung eines männlichen Sexualpartners scheint keinen Einfluss auf das spätere Auftreten bei sexuell aktiven heterosexuellen Frauen zu haben. Die Anwendung eines Intrauterinpessars ist ebenfalls ein Risikofaktor.
Die bakterielle Vaginose scheint das Risiko einer Adnexitis, einer Endometritis post partum und post abortionem sowie einer Infektion der Vaginalmanschette nach einer Hysterektomie zu erhöhen. In der Schwangerschaft ist die bakterielle Vaginose mit einem erhöhten Risiko für Chorioamnionitis, vorgeburtlichen Blasensprung, vorzeitige Wehen und Frühgeburt assoziiert.
Allgemeiner Hinweis
1. Muzny CA, Schwebke JR: Pathogenesis of bacterial vaginosis: Discussion of current hypotheses. J Infect Dis 214 (Suppl 1):S1–S5, 2016. doi: 10.1093/infdis/jiw121
Symptome und Zeichen der bakteriellen Vaginose
Vaginaler Ausfluss aufgrund von bakterieller Vaginose ist gelb-grün oder grau, dünn und übelriechend, meist mit einem fischigen Geruch, der oft stärker wird, wenn der Ausfluss alkalischer ist - nach dem Koitus und während der Menstruation.
Pruritus, Irritationen, Erytheme und Ödeme sind nicht häufig.
Diagnose der bakteriellen Vaginose
Gynäkologische Untersuchung
Vaginaler pH-Wert und Mikroskopie
Wenn keine Mikroskopie verfügbar ist, manchmal Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT)
Damit eine bakterielle Vaginose diagnostiziert werden kann, müssen 3 von 4 Kriterien (Amsel-Kriterien) erfüllt sein:
Gelbgrüner oder grauer Ausfluss
Vaginalsekret pH > 4,5
Fischiger Geruch beim Schnuppertest (Anwendung von Kaliumhydroxid)
Schlüsselzellen auf Kochsalzlösung (0,9%) im Nativpräparat
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Abbildung aus der Public Health Image Library der Centers for Disease Control and Prevention.
Schlüsselzellen (engl. clue cells) (Epithelzellen, die von anhaftenden Bakterien so dicht bedeckt sind, dass die Zellränder gelegentlich verwischen) sind im NaCl-Nativpräparat erkennbar.
Das Vorhandensein von weißen Blutkörperchen im NaCl-Nativpräparat spricht für eine zusätzliche Infektion (möglicherweise eine Zervizitis durch Trichomonaden, Gonorrhö oder Chlamydien) und erfordert eine weitere Abklärung.
NAAT sind im Handel für den klinischen Einsatz erhältlich (1–4). Wenn keine Mikroskopie zur Verfügung steht, die Diagnose nicht schlüssig ist oder der Patient symptomatisch bleibt, sollte ein NAAT in Betracht gezogen werden.
Literatur zur Diagnose
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Behandlung der bakteriellen Vaginose
Metronidazol oder Clindamycin
Die folgenden Behandlungen für bakterielle Vaginose sind gleichermaßen wirksam (siehe CDC: Behandlungsrichtlinien für sexuell übertragbare Infektionen, 2021):
Orales Metronidazol 500 mg 2-mal/Tag für 7 Tage
Metronidazol 0,75% Gel 5 g (ein Applikator voll) einmal täglich für 5 Tage intravaginal
2%ige Clindamycin Vaginalcreme einmal täglich für 7 Tage
Für topische Behandlungen wird Metronidazol bevorzugt; Clindamycin ist eine alternative Option.
Orales Metronidazol ist die Behandlung der Wahl für Patientinnen, die nicht schwanger sind. Bei schwangeren Patientinnen werden topische Behandlungen bevorzugt, da bei oralen Medikamenten systemische Wirkungen möglich sind.
Frauen, die mit Clindamycin-Creme behandelt werden, sollten keine Latexprodukte (d. h. Kondome oder Diaphragmen) zur Empfängnisverhütung verwenden, da die Creme das Latex schwächt.
Secnidazol 2 g einmal oral ist eine weitere Option zur Behandlung der bakteriellen Vaginose (1, 2). Da nur eine Dosis benötigt wird, kann Secnidazol die Compliance des Patienten verbessern.
Die Behandlung von Sexualpartnern wird nicht empfohlen.
Zur Behandlung einer Vaginitis im ersten Schwangerschaftstrimester sollte Metronidazol-Vaginalgel benutzt werden; allerdings ist nicht bewiesen, dass eine Behandlung das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen verringert. Um eine Endometritis zu verhindern, ist vor einem Schwangerschaftsabbruch die prophylaktische Gabe von Metronidazol an alle Patientinnen oder nur an solche mit nachgewiesener bakterieller Vaginose möglich.
Die symptomatische bakterielle Vaginose verschwindet in der Regel innerhalb weniger Tage, tritt aber häufig wieder auf. Bei häufigem Wiederauftreten (aktuelle Infektion und mindestens 2 frühere Episoden innerhalb der letzten 12 Monate) kann eine kontinuierliche Antibiotika-Suppression erforderlich sein. Bei Patientinnen mit rezidivierender bakterieller Vaginose kann eine Suppressionstherapie mit Metronidazol-Gel 2-mal wöchentlich über 16 Wochen erwogen werden (3).
Literatur zur Behandlung
1. Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, Nyirjesy P: A phase-3, double-blind, placebo-controlled study of the effectiveness and safety of single oral doses of secnidazole 2 g for the treatment of women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 217 (6):678.e1–678.e9, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.017
2. Hillier SL, Nyirjesy P, Waldbaum AS, et al: Secnidazole treatment of bacterial vaginosis: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 130 (2):379-386, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002135
3. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al: Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 194(5):1283-1289, 2006. doi:10.1016/j.ajog.2005.11.041
Wichtige Punkte
Bei der bakteriellen Vaginose (BV) handelt es sich um eine Veränderung der Vaginalflora, bei der anaerobe Krankheitserreger überhand nehmen und die Laktobazillen (die normalerweise für ein gesundes Scheidenmilieu sorgen) ersetzen.
Die Risikofaktoren sind dieselben wie bei sexuell übertragbaren Infektionen (STI), z. B. mehrere Sexualpartner, das Teilen von Sexspielzeug und eine STI erhöhen das Risiko einer BV. Allerdings kann BV auch bei Frauen ohne sexuelle Aktivität auftreten.
Eine bakterielle Vaginose erhöht das Risiko einer Beckenentzündung, einer postpartalen Endometritis und einiger Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich eines Blasensprungs vor der Geburt und einer Frühgeburt.
Die Symptome sind dünner, gelb-grüner oder grauer vaginaler Ausfluss, der übelriechend ist.
Diagnose durch mikroskopische Untersuchung des Vaginalausflusses nach den Amsel-Kriterien (mindestens 3 von 4): gelb-grüner oder grauer Ausfluss, pH-Wert > 4,5, fischiger Geruch im Kaliumhydroxid-Riechtest und klebrige Zellen im Salzlösungs-Nativpräparat.
Wenn die Diagnose nicht eindeutig ist oder die Symptome nach der Behandlung fortbestehen, wird ein Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT) durchgeführt.
Behandeln Sie nichtschwangere Patientinnen mit oralem Metronidazol; behandeln Sie schwangere Patientinnen mit vaginalem Metronidazol (bevorzugt) oder vaginalem Clindamycin.
Die Behandlung von Sexualpartnern wird nicht empfohlen.
Die bakterielle Vaginose tritt häufig wieder auf; bei Patientinnen mit häufigem Wiederauftreten ist eine Suppressionstherapie mit einer verlängerten vaginalen Metronidazol-Kur in Betracht zu ziehen.
