Als Placenta accreta bezeichnet man eine ungewöhnlich fest anhaftende Plazenta, die zu einer verzögerten Geburt der Plazenta führt. Die Plazentafunktion ist normal, aber die Trophoblastinvasion reicht über die normale Grenze zwischen Endometrium und Myometrium (Nitabuch-Schicht) hinaus. In solchen Fällen führt die manuelle Ablösung der Plazenta, außer bei gewissenhaftem Vorgehen, zu massiven postpartalen Blutungen. Die pränatale Diagnostik erfolgt mittels Ultraschall. Die Behandlung besteht in der Regel aus einer Sectio caesarea mit Hysterektomie.
Bei der Placenta accreta, werden die Plazentazotten nicht wie üblich von den uterinen Dezidualzellen umschlossen, sondern heften sich an das Myometrium.
Das Spektrum der Placenta accreta umfasst 2 weitere Subtypen (1):
Placenta increta: Invasion von Chorionzotten in das Myometrium
Plazenta increta: Eindringen der Chorionzotten in oder durch die Uterusserosa.
Alle drei Subtypen verursachen ähnliche Komplikationen.
Allgemeine Literatur
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine: Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol 132(6):e259-e275, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002983
Ätiologie der Placenta accreta
Der wichtigste Risikofaktor für eine Placenta accreta ist
Früherer Kaiserschnitt
In den Vereinigten Staaten ist die Zahl der Kaiserschnittentbindungen gestiegen, und auch die Inzidenz der Placenta accreta ist gestiegen. In einer großen Studie über Krankenhausentlassungen wurde eine Inzidenz der Placenta accreta von 1 von 2510 Entbindungen in den 1970er Jahren, 1 von 4027 in den 1980er Jahren und 1 von 533 von 1982 bis 2002 festgestellt (1). In einer klinischen Datenbankstudie wurde eine Inzidenz der Placenta accreta bei 1 von 272 Entbindungen zwischen 1998 und 2011 festgestellt (2).
Eine Placenta accreta spectrum tritt am häufigsten bei Frauen auf, die in der aktuellen Schwangerschaft eine Placenta praevia haben und zuvor einen Kaiserschnitt hatten. Bei Schwangerschaften mit Placenta praevia steigt das Risiko einer Placenta accreta mit der Anzahl der vorangegangenen Kaiserschnittentbindungen (3):
Keine frühere Kaiserschnittentbindung - 3%
1 vorherige Kaiserschnittentbindung - 11%
2 vorherige Kaiserschnittentbindungen - 40%
3 vorherige Kaiserschnittentbindungen - 61%
4 vorherige Kaiserschnittentbindungen - 67%
Weitere Risikofaktoren sind die folgenden:
Mütterliches Alter > 35 Jahre
Multiparität (Risiko steigt als mit zunehmender Parität)
Submuköse Myome
Vorherige Uterusoperation außer Kaiserschnitt, einschließlich Myomektomie
Endometriumläsionen wie das Asherman-Syndrom
Literatur zur Ätiologie
1. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU: Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 192(5):1458-1461, 2005. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.074
2. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
3. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Symptome und Anzeichen von Placenta Accreta
Blutungen können minimal sein oder ausbleiben, und der Verdacht auf eine Plazenta accreta besteht häufig, wenn die Plazenta nicht innerhalb von 30 Minuten nach der Entbindung des Fetus entbunden wird. Normalerweise kommt es zu einer starken vaginalen Blutungen während der manuellen Trennung der Plazenta nach der Geburt des Fetus.
Diagnose von Placenta Accreta
Sonographie bei Frauen mit erhöhtem Risiko
Eine gründliche Beurteilung der uteroplazentaren Schnittstelle mittels Ultraschall (transvaginal oder transabdominal) ist bei gefährdeten Frauen gerechtfertigt; ein Konsens zur Definition von Markern wurde veröffentlicht. Bei diagnostischen Unsicherheiten kann die Ultraschalluntersuchung in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, beginnend mit 20 bis 24 Schwangerschaftswochen (1). Liefert die Sonographie im B-Modus (Grauskala) keinen eindeutigen Befund, kann ein MRT oder eine Doppler-Untersuchungen hilfreich sein.
Im Geburtsverlauf wird Placenta accreta vermuten, wenn
Die Plazenta nicht innerhalb von 30 Minuten nach der Geburt des Kindes entwickelt worden ist.
Versuche zur manuellen Entfernung keine Trennung herbeigeführt werden kann.
Zug auf die Plazenta eine massive Blutung bewirkt.
Wenn eine Placenta accreta vermutet wird, ist es erforderlich, sich auf eine Laparotomie mit hohem Blutverlust vorzubereiten.
Diagnosehinweis
1. Shainker SA, Coleman B, Timor-Tritsch IE, et al: Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force: Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum [published correction appears in Am J Obstet Gynecol 2021 Jul;225(1):91]. Am J Obstet Gynecol 224(1):B2-B14, 2021. doi:10.1016/j.ajog.2020.09.001
Behandlung der Placenta Accreta
Kaiserschnitt-Hysterektomie
Wenn der Verdacht auf eine Plazenta accreta besteht, sollten Kliniker erwägen, die Frau an ein Zentrum mit Becken-Chirurgen zu überweisen, die Erfahrung mit der Kaiserschnitt-Hysterektomie haben.
Besteht ein hoher Verdacht auf eine Placenta accreta, ist eine geplante Kaiserschnittentbindung die beste Behandlungsoption. In der Regel wird die Kaiserschnitt-Hysterektomie in der 34. bis 35. 6/7 Schwangerschaftswoche durchgeführt; diese Vorgehensweise führt in der Regel zu einem optimalen Gleichgewicht zwischen mütterlichen und fetalen Behandlungserfolgen.
Wenn eine Kaiserschnitt-Hysterektomie durchgeführt wird, kann eine Fundusinzision, gefolgt von einer sofortiger Abklemmung der Nabelschnur nach der Entbindung dazu beitragen, den Blutverlust zu minimieren. Die Plazenta wird während der Hysterektomie in situ belassen.
In seltenen Fällen (z. B. wenn eine Placenta accreta lokal, posterior oder im Fundus vorliegt) wird versucht, den Uterus zu retten, aber nur wenn keine akute Blutung vorliegt. So kann beispielsweise der Uterus an Ort und Stelle belassen, und eine hohe Dosis Methotrexat verabreicht werden, um die Resorption der Plazenta zu erleichtern. Gelegentlich werden auch Embolisation der Uterusarterien, arterielle Ligation und Ballontamponade angewandt.
Wichtige Punkte
Die Placenta accreta tritt zunehmend häufiger auf, am häufigsten bei Frauen, die Placenta praevia haben und einen Kaiserschnitt in einer früheren Schwangerschaft hatten.
Zur Untersuchung sollte ein regelmäßiger Ultraschall bei Frauen im Alter von > 35 Jahren oder bei Mehrgebärenden (insbesondere, wenn sich zuvor eine Placenta praevia entwickelt hat oder ein früherer Kaiserschnitt vorliegt) in Betracht gezogen werden, die submuköse Myome oder Endometriumläsionen haben oder einen operativen Eingriff am Uterus gehabt hatten.
Eine Placenta accreta wird angenommen, wenn sich die Plazenta nicht innerhalb von 30 Minuten nach der Geburt des Kindes entwickelt, wenn Versuche zur manuellen Entfernung keine Trennung herbeiführen oder wenn Zug auf die Plazenta zu einer massiven Blutung führt.
Wenn eine Placenta accreta diagnostiziert wird, sollte eine Hysterektomie per Kaiserschnitt in der 34. bis 35. 6/7 Woche durchgeführt werden, es sei denn, die Frau ist dagegen.
Erwägen Sie die Überweisung an ein Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Plazenta accreta.
