Thromboembolische Erkrankungen – tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) – sind die führende Ursache mütterlicher Mortalität.
Während der Schwangerschaft ist das Risiko erhöht, weil:
Die venöse Kapazität und der venöse Druck in den unteren Extremitäten steigen, was zu einer verlangsamten Strömungsgeschwindigkeit des Blutes (Stase) führt.
Die Schwangerschaft verursacht einen Grad der Hyperkoagulabilität.
Dennoch entwickeln sich die meisten Thromboembolien post partum durch Gefäßverletzungen unter der Geburt (1). Das Risiko, eine thromboembolische Störung zu entwickeln, ist wahrscheinlich etwa 6 Wochen nach der Entbindung erhöht. Eine Kaiserschnitt-Entbindung erhöht, wie andere Operationen auch, das Risiko.
Die Symptome können denen bei nicht schwangeren Patientinnen ähneln. Thromboembolische Erkrankungen können ohne Symptome, mit nur geringfügigen oder mit ausgeprägten Symptomen einhergehen. Auch Wadenödeme, Krämpfe und Schmerzempfindlichkeit, die normalerweise während der Schwangerschaft auftreten können, können das Homans-Zeichen vortäuschen (Wadenbeschwerden, die durch Dorsalflexion des Sprunggelenks bei gestrecktem Knie hervorgerufen werden).
Die septische pelvine Thrombophlebitis ist eine seltene postpartale Erkrankung, bei der eine bakterielle Infektion in Thromben auftritt, die sich in der Ovarialvene, der Beckenvene und/oder der Vena cava bilden. Septische Embolien können auftreten. Der Verdacht auf eine septische Thrombophlebitis des Beckens besteht bei Patientinnen nach der Geburt, die trotz einer Antibiotikatherapie mindestens 3–5 Tage lang Fieber haben und bei denen keine andere Ätiologie erkennbar ist.
Hinweis
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct (reaffirmed 2022);132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706
Diagnose von thromboembolischen Störungen in der Schwangerschaft
Bei TVT, Doppler-Ultraschall oder manchmal CT mit Kontrastmittel
Bei PE Spiral-CT
Die Diagnose von TVT erfolgt in der Regel durch Doppler-Ultraschall während der Schwangerschaft und nach der Geburt. Der D-Dimer-Spiegel steigt während der Schwangerschaft an und sinkt nach der Geburt allmählich wieder ab. Daher ist dieser Test während der Schwangerschaft und nach der Geburt nicht sinnvoll, es sei denn, der Test ist negativ (was einen Thrombus ausschließt).
Besteht der Verdacht auf eine septische Thrombophlebitis des Beckens, erfolgt die Diagnose mittels CT oder MRT.
Die Diagnose einer Lungenembolie wird immer häufiger durch ein Spiral-CT als durch eine Ventilations-Perfusions-Szintigraphie gestellt, da die Strahlenbelastung geringer und die diagnostische Sensitivität vergleichbar ist. Wenn die Diagnose einer Lungenembolie unsicher ist, muss eine pulmonale Angiographie erfolgen.
Behandlung von thromboembolischen Störungen in der Schwangerschaft
Ähnlich wie bei nicht schwangeren Patientinnen, außer die Vermeidung von Warfarin
Bei Frauen mit einem erhöhten Risiko prophylaktisches niedermolekulares Heparin während der Schwangerschaft und für 6 Wochen nach der Geburt
Wird eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie während der Schwangerschaft festgestellt, ist das Antikoagulans der Wahl ein niedermolekulares Heparin (LMWH). Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist aufgrund seiner Molekülgröße nicht plazentagängig. Es verursacht keine mütterliche Osteoporose oder vermutlich keine Thrombozytopenie, wie sie durch längere Anwendung (≥ 6 Monate) von unfraktioniertem Heparin entstehen kann. Warfarin passiert die Plazenta und kann fetale Anomalien oder Tod verursachen (siehe Tabelle Sicherheit ausgewählter Medikamente in der Schwangerschaft).
Die Indikationen für eine Thrombolyse während der Schwangerschaft gleichen denen nichtschwangerer Patientinnen.
Falls eine Lungenembolie trotz effektiver Antikoagulation rezidiviert, ist ein chirurgischer Eingriff indiziert, meistens das Einsetzen eines Filters (z. B. Greenfield-Schirmchen) in die Vena cava inferior direkt distal der Nierengefäße.
Wenn Frauen während einer vorausgegangenen Schwangerschaft eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie entwickeln oder eine zugrunde liegende Thrombophilie hatten, werden sie prophylaktisch mit niedermolekularem Heparin (z. B. Enoxaparin 40 mg s.c. 1-mal täglich), beginnend am Tag der Schwangerschaftsdiagnose und fortlaufend bis 6 Wochen post partum behandelt.
Wichtige Punkte
Während der Schwangerschaft ist das Risiko für thromboembolische Erkrankungen erhöht, aber die meisten Thromboembolien entwickeln sich postpartal und resultieren aus einem vaskulären Trauma während der Geburt.
Die Symptome können ähnlich sein wie bei nicht schwangeren Patientinnen, aber die Patientin kann asymptomatisch sein oder die Symptome können mit typischen Schwangerschaftssymptomen verwechselt werden (z. B. Kurzatmigkeit, Ödeme der unteren Extremitäten).
Diagnostizieren Sie eine tiefe Venenthrombose mit Doppler-Ultraschall; bei Verdacht auf eine septische Thrombophlebitis des Beckens führen Sie eine CT oder MRT durch.
Diagnostizieren Sie eine Lungenembolie mit Spiral-CT oder, falls erforderlich, Lungenangiographie.
Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist die Behandlung der Wahl; Warfarin sollte während der Schwangerschaft vermieden werden.
Behandeln Sie Risiko-Patientinnen prophylaktisch mit LMWH, sobald eine Schwangerschaft diagnostiziert wird, und fahren sie bis 6 Wochen nach der Geburt fort.
