Schnarchen ist ein kratziges Geräusch, das im Nasen-Rachen-Raum während des Schlafs produziert wird. Es ist recht verbreitet und tritt bei etwa 30% der Männer und 10% der Frauen auf (1); die Prävalenz steigt mit dem Alter. Allerdings variieren die Prävalenzschätzungen stark, da die Wahrnehmung eines Bettpartners sehr subjektiv ist und das Schnarchen von Nacht zu Nacht schwankt.
Das Geräusch reicht von kaum hörbar bis zu einem extrem lästigen Lärm, der so laut sein kann, dass er in einem anderen Raum gehört wird. Schnarchen ist in der Regel belastend für andere Menschen (typischerweise einen Bettpartner oder einen Mitbewohner, der zu schlafen versucht) und nicht für den Schnarcher selbst; es ist ungewöhnlich, dass Schnarcher von ihrem eigenen Schnarchgeräusch aufwachen.
Schnarchen kann erhebliche soziale Konsquenzen haben. Es kann zu Konflikten zwischen Bettpartnern oder Mitbewohnern kommen.
Abhängig von der Schwere, der Ursache und den Folgen des Schnarchens können auch weitere Symptome vorliegen wie häufiges Erwachen, Keuchen oder Würgen im Schlaf, exzessive Tagesschläfrigkeit und morgendliche Kopfschmerzen.
Hinweis
1. Kara CO, Zencir M, Topuz B, et al: The prevalence of snoring in adult population. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 14(1-2):18-24, 2005. Turkish. PMID: 16227718
Pathophysiologie des Schnarchens
Schnarchen wird durch ventilationsinduziertes Flattern der Weichteile des Nasopharynx, besonders des weichen Gaumens, verursacht. Wie bei jeder beliebigen physikalischen Struktur (z. B. einer Flagge) entwickelt sich das Flattern im Nasopharynx in Abhängigkeit von zusammenwirkenden Faktoren, zu denen die Masse, die Steifigkeit und die Anhänge des flatternden Elements sowie die Geschwindigkeit und die Richtung des Luftstroms gehören.
Die Tatsache, dass Menschen im Wachzustand nicht schnarchen, lässt darauf schließen, dass die schlafinduzierte Muskelentspannung zumindest einen Teil der Ätiologie ausmacht, weil der Muskeltonus die einzige Komponente des Flatterns ist, die sich während des Schlafs ändern kann; Körpermasse und Anhänge bleiben gleich. Außerdem, wenn phyaryngeale Dilatoren in Reaktion auf den negativen intraluminalen Druck, der durch die Inspiration induziert wird, die Atemwege nicht offen halten können, verengen sich die oberen Atemwege, und die lokale Strömungsgeschwindigkeit der Luft wird erhöht (bei einem gegebenen inspiratorischen Volumen). Die erhöhte Strömungsgeschwindigkeit fördert direkt das Flattern und verringert den intraluminalen Druck, was den Verschluss der Atemwege weiter verstärkt und somit Flattern und Schnarchen begünstigt.
Schnarchen tritt eher in den oberen Atemwegen auf, die bereits durch strukturelle Faktoren beeinträchtigt sind, darunter
Mikrogenie oder Retrognathie
Nasale Septumdeviation
Rhinitis, die Gewebeschwellung verursacht
Adipositas
Makroglossie
Vergrößertes Gaumensegel
TVergrößerte seitliche Rachenwände
Ätiologie des Schnarchens
Primäres Schnarchen
Bei primärem Schnarchen handelt es sich um ein Schnarchen, das weder von Erwachen oder übermäßigen Arousals, Einschränkung der Ventilation, unvollständiger Sauerstoffsättigung noch von Arrhythmien während des Schlafs begleitet ist und das bei Menschen vorkommt, die nicht unter leiden. Arousals sind kurze Übergänge zu leichterem Schlaf oder Aufwachereignisse, die < 15 s dauern und in der Regel nicht bemerkt werden.
Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Schnarchen ist in der Regel ein Symptom der schlafstörungsbezogenen Atmung, die ein Spektrum vom Syndrom des oberen Atemwegswiderstandes bis zur obstruktiven Schlafapnoe abdeckt. Jede Störung hat eine ähnliche obstruktive Pathophysiologie der oberen Atemwege, Unterschiede liegen jedoch im Grad und den klinischen Folgen der Atemwegsobstruktion. Die klinischen Konsequenzen betreffen v. a. Störungen des Schlafs und/oder der Ventilation.
Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe haben ≥ 5 Episoden von Apnoe oder Hypopnoe (jede Episode dauert mindestens 10 Sekunden) pro Stunde während des Schlafs (Apnoe-Hypopnoe-Index [AHI]) plus ≥ 1 der folgenden Merkmale:
Tagesschläfrigkeit, unbeabsichtigte Schlafepisoden, nichterholsamer Schlaf, Müdigkeit oder Insomnie
Erwachen unter angehaltenem Atem, Keuchen oder Würgen
Berichte eines Bettpartners über lautes Schnarchen, Atemaussetzer oder beides, während der Patient schlief
Die obstruktive Schlafapnoe kann nach ihrem Schweregrad kategorisiert werden:
Mild: 5 bis 15 Episoden/Stunde
Moderat: 16 bis 30 Episoden/Stunde
Schwerwiegend: > 30 Episoden/Stunde
Das Syndrom des oberen Atemwegswiderstands (Atemstrombegrenzung infolge eines erhöhten oberen Atemwegswiderstands oder atemanstrengungsbedingter Arousals [RERAs]) kann zu exzessiver Tagesschläfrigkeit oder anderen Manifestationen führen, die auf eine obstruktive Schlafapnoe hindeuten, aber nur wenige Episoden von Apnoe/Hypopnoe oder Sauerstoffentsättigung aufweisen und daher die Kriterien für eine obstruktive Schlafapnoe nicht vollständig erfüllen.
Komplikationen
Obwohl das Schnarchen selbst keine bekannten negativen physiologischen Auswirkungen hat, kann eine obstruktive Schlafapnoe Folgen haben (z. B. Hypertonie, Schlaganfall, Herzerkrankungen, Vorhofflimmern).
Risikofaktoren
Risikofaktoren für das Schnarchen sind
Höheres Alter
Adipositas
Gebrauch von Alkohol oder anderen Sedativa
Chronische Verengung oder Verstopfung der Nase
Ein kleiner oder nach hinten verschobener Kiefer
Männliches Geschlecht
Postmenopausaler Status
Schwangerschaft
Abnorme Strukturen, die den Luftstrom blockieren können (z.B. große Tonsillen, eine abweichende Nasenscheidewand, Nasenpolypen, Makroglossie, ein vergrößertes Gaumensegel, seitliche Rachenverengung)
Es kann auch ein familiäres Risiko bestehen.
Untersuchung des Schnarchens
Das primäre Ziel ist es, Schnarcher mit einem hohen Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe zu identifizieren. Viele Schnarcher haben keine obstruktive Schlafapnoe, aber die meisten Patienten mit obstruktive Schlafapnoe schnarchen (der genaue Anteil ist nicht bekannt).
Da einige wichtige Manifestationen der obstruktive Schlafapnoe hauptsächlich von anderen bemerkt werden, sollten Bettpartner oder Mitbewohner möglichst ebenfalls befragt werden.
Historie
Die Anamnese sollte das Ausmaß des Schnarchens mit Angaben zur Häufigkeit, Dauer und Lautstärke abdecken. Außerdem sollte der Grad, zu dem das Schnarchen den Bettpartner beeinflusst, vermerkt werden.
Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf eine obstruktive Schlafapnoe hindeuten, wie z. B. das Vorhandensein von Schlafstörungen, angezeigt durch
Anzahl der Aufwachereignisse
Bezeugte apnoische oder keuchende/würgende Episoden
Auftreten von nichterholsamem Schlaf oder morgendlichen Kopfschmerzen
Übermäßige Tagesschläfrigkeit
Die Epworth-Schläfrigkeitsskala kann zur Quantifiziereung der Tagesschläfrigkeit genutzt werden. Der STOP-BANG-Score (siehe Tabelle STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe) ist ein nützliches Tool, um das Risiko einer obstruktive Schlafapnoe vorherzusagen bei Patienten, die schnarchen.
STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe
Beurteiltes Merkmal | Befund |
|---|---|
Schnarchen | Lautes Schnarchen (lauter als Sprechen oder laut genug, um durch eine geschlossene Tür gehört zu werden) |
Tired (Müdigkeit) | Tagsüber häufig Müdigkeit oder Schläfrigkeit |
Observed (Beobachtung) | Wird beobachtet, Atemaussetzter während des Schlafs zu haben |
Blutdruck (BP) | Hoher Blutdruck oder derzeitige Hypertoniebehandlung |
BMI | > 35 kg/m2 |
Alter | > 50 Jahre |
Neck circumference (Halsumfang) | > 40 cm |
Gender (Geschlecht) | Männlich |
≥ 3 oder 4 Befunde = hohes Risiko für obstruktive Schlafapnoe. < 3 Befunde = geringes Risiko für obstruktive Schlafapnoe. | |
BMI = Body-Mass-Index | |
Die Anamnese sollte das Vorliegen von Erkrankungen ermitteln, die mit obstruktive Schlafapnoe assoziiert sein können, insbesondere Hypertonie, koronare Ischämie, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, gastroösophageale Refluxkrankheit, Vorhofflimmern, Depression, Adipositas (v. a. krankhafte Fettleibigkeit) und Diabetes. Die Patienten werden gefragt, wie viel Alkohol sie konsumieren und wann dies in Bezug auf die Zubettgehzeit erfolgt. Die Arzneimittelanamnese kann sedierende oder muskelentspannende Medikamente registrieren.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung sollte durch Messen der Größe und des Gewichts inkl. Berechnung des Body-Mass-Index (BMI) beginnen.
Der Rest der Untersuchung sollte sich darauf konzentrieren, die Nase und den Mund auf Anzeichen einer Obstruktion zu untersuchen. Warnzeichen sind
Nasenpolypen und angeschwollenen Nasenmuscheln
Ein hoher, schmal gewölbter Gaumen
Vergrößerung der Zunge, der Mandeln, des weichen Gaumens, der seitlichen Rachenwände oder des Zäpfchens
Ein kleiner oder nach hinten verlagerter Unterkiefer (Retrognathie)
Ein modifiziertes Mallampati-Score von 3 oder 4 (nur die Basis oder überhaupt kein Teil des Zäpfchens ist während der Untersuchung des Mundraums zu sehen–-siehe Abbildung Mallampati-Score) weist auf ein erhöhtes Risiko für obstruktive Schlafapnoe hin.
Modifizierter Mallampati-Score
Der modifizierte Mallampati-Score lautet wie folgt:
|
Warnhinweise
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Bezeugte Apnoe oder Würgen im Schlaf
Morgendliche Kopfschmerzen
Epworth-Schläfrigkeitscore ≥ 10
BMI ≥ 35 kg/m2
Sehr lautes, konstantes Schnarchen
Interpretation der Befunde
Die klinische Untersuchung ist für die Diagnose der obstruktiven Schlafapnoe nicht völlig zuverlässig, knn aber hinweisenden Charakter haben. Die Warnzeichen korrelieren eindeutig mit einer obstruktive Schlafapnoe. Allerdings gehen alle diese Befunde kontinierlich ineinander über, und es gibt keinen Konsens über Cut-off-Punkte und relative Gewichtung. Dennoch, je mehr Befunde mit Warnzeichen ein Patient aufweist und je schwerwiegender sie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit einer obstruktive Schlafapnoe.
Testung
Bei Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe wird eine Polysomnographie durchgeführt (im Labor oder zu Hause). Eine Polysomnographie sollte durchgeführt werden, wenn der klinische Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe signifikant ist. Zu den Patienten, die getestet werden sollten, gehören diejenigen, die ernstzunehmende Befunde (insbesondere beobachtete Apnoe) haben, einschließlich derjenigen, deren Testergebnisse (z. B. STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe) nicht hoch genug für eine Diagnose von obstruktive Schlafapnoe sind. Da Schnarchen jedoch so häufig vorkommt, kann die Polysomnographie, insbesondere die Heimuntersuchung, die nicht so teuer ist, in größerem Umfang eingesetzt werden und sollte in Betracht gezogen werden, wenn der klinische Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe geringer ist.
Menschen ohne Symptome oder Anzeichen von Schlafstörungen über das Schnarchen hinaus müssen möglicherweise nicht getestet werden; sie sollten jedoch bezüglich der Entwicklung derartiger Manifestationen klinisch beobachtet werden.
Behandlung des Schnarchens
Die Behandlung von Schnarchen in Verbindung mit anderen Erkrankungen, wie z. B. chronischer nasaler Obstruktion und obstruktiver Schlafapnoe, wird an anderer Stelle im MSD-Manual diskutiert.
Insgesamt umfasst die Behandlung allgemeine Maßnahmen zur Kontrolle von Risikofaktoren sowie physikalische Methoden zur Öffnung der oberen Atemwege und/oder zur Versteifung der betroffenen Strukturen.
Allgemeine Maßnahmen
Diverse allgemeine Maßnahmen können bei primärem Schnarchen ergriffen werden. Ihre Wirksamkeit ist nicht gut beurteilt, in erster Linie deshalb, weil die Wahrnehmung des Schnarchens sehr subjektiv ist; dennoch können bestimmte Patienten davon profitieren. Die Maßnahmen umfassen
Vermeiden von Alkohol und sedierenden Substanzen mehrere Stunden vor dem Schlafengehen
Schlafen mit erhöhtem Kopf (am besten durch Verwendung von Bett- oder Körperpositionierungsvorrichtungen wie Keilen) oder Schlafen in Seitenlage
Behandlung von Verstopfungen der Nase (z. B. mit einem Kortikosteroidspray)
Die beste Möglichkeit, den Kopf anzuheben, besteht darin, Klötze unter zwei der Bettbeine zu legen, um das Kopfende des Bettes anzuheben, oder ein Keilkissen zu verwenden, das den gesamten Oberkörper schräg stellt. Man sollte keine Kissen verwenden, um nur den Kopf anzuheben.
Zu den Maßnahmen, die den Schläfer während der Nacht auf die Seite zwingen, gehört z. B. das Anbringen eines Tennisballs am Rücken des Nachthemdes.
Bettpartner können von Ohrstöpseln oder Geräten mit weißem Rauschen profitieren. Manchmal sind alternative Schlafmöglichkeiten (z. B. getrennte Zimmer) erforderlich.
Protrusionsschienen
Protrusionsschienen werden nur im Schlaf getragen; zu ihnen gehören
Protrusionsschienen für den Unterkiefer
Haltevorrichtungen für die Zunge
Diese Vorrichtungen müssen von speziell geschulten Zahnärzten angepasst werden. Sie sind hilfreich für Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und werden allgemein als effektiv bei einfachem Schnarchen angesehen, obwohl es kaum Studien in diesem Bereich gibt.
Unerwünschte Wirkungen sind Beschwerden im Temporomandibulargelenk (TMG), Zahnfehlstellungen und übermäßiger Speichelfluss, aber die meisten Patienten vertragen die Vorrichtungen gut.
Protrusionsschienen werden am häufigsten verwendet. Diese Geräte, die von speziell qualifizierten Zahnärzten hergestellt werden, bewegen den Unterkiefer und die Zunge im Verhältnis zum Oberkiefer nach vorne und vergrößern so den Atemweg während des Schlafs. Die meisten können nach der ersten Anpassung schrittweise angepasst werden, um die Ergebnisse zu optimieren (im Gegensatz zu „Boil-and-Bite“-Selbstspanngeräten, die rezeptfrei erhältlich sind).
Haltevorrichtungen für die Zunge nutzen die Saugwirkung, um die Zunge in einer vorderen Position zu halten. Haltevorrichtungen für die Zunge sind unbequemer als Protrusionsschienen.
Ein abnehmbarer Zungenmuskelstimulator ist für die Verwendung während des Tages konzipiert und soll die Zungenmuskelfunktion bei Patienten mit Schnarchen oder OSA verbessern.
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP-Beatmung)
CPAP-Geräte halten über eine kleine Maske, die auf die Nase oder Nase und Mund aufgelegt wird, einen konstanten positiven Druck in den oberen Atemwegen aufrecht. Durch die Vergrößerung des Kalibers der oberen Atemwege verhindert CPAP die Verengung oder den Kollaps des oberen Atemwegs während des Schlafs. Es ist daher sehr wirksam für die obstruktive Schlafapnoe und wirksam für das primäre Schnarchen. Allerdings können Patienten Schwierigkeiten haben, CPAP zu tolerieren, und seine Verwendung bei primärem Schnarchen ist begrenzt, weil eine Erstattung für diese Verwendung durch Dritte fehlt. Patienten sind zwar oft bereit, nachts ein CPAP-Gerät zu benutzen, um die signifikanten Symptome und langfristigen Folgen einer obstruktive Schlafapnoezu vermeiden, dies gilt aber in geringerem Umfang, wenn es um den Umgang mit primärem Schnarchen geht, das v. a. soziale Folgen hat.
Operative Eingriffe
Da eine eingeschränkte Nasendurchgängigkeit das Schnarchen fördert, kann die chirurgische Korrektur spezifischer Ursachen der Störung der Atemwege (z. B. Nasenpolypen, hypertrophe Tonsillen, krumme Nasenscheidewand) ein vernünftiger Weg sein, um das Schnarchen zu verringern. Allerdings haben Studien diese Theorie noch nicht untermauert.
Für die obstuktive Schlafapnoe wurden verschiedene pharyngeale chirurgische Verfahren entwickelt, die die Struktur des Gaumens und manchmal auch des Zäpfchens verändern. Einige sind auch geeignet bei nichtapnoischem Schnarchen.
Bei der Uvulopalatopharyngoplastik werden das Gaumenzäpfchen, der Gaumen und die Rachenwände umgestaltet, um die Atemwege zu vergrößern. Sie kann bei Schnarchen wirksam sein, auch wenn die Wirkung möglicherweise nicht länger als ein paar Jahre anhält (1). Es handelt sich um einen stationären Eingriff, der eine Vollnarkose erfordert; daher ist seine Rechtfertigung allein durch das Schnarchen begrenzt (2). Außerdem wird es inzwischen weniger häufig eingesetzt als weniger aggressive Verfahren.
Daher wurde eine Reihe von ambulanten Verfahren zur Gaumenkorrektur entwickelt, die nur eine lokale Anästhesie erfordern:
Die laserassistierte Uvuloplastik ist weniger invasiv als die Uvulopalatopharyngoplastik. Obwohl einige Patienten von einem Nutzen berichten, lässt dieser mit der Zeit tendenziell nach (3) und der langfristige Nutzen bei der Behandlung von Schnarchen wurde nicht nachgewiesen.
Bei der Injection-Snoreplasty wird eine sklerotherapeutische Substanz in die Submukosa des weichen Gaumens injiziert, um diesen und das Zäpfchen zu versteifen. Die alleinige Nützlichkeit bei Schnarchen erfordert weitere Studien.
Bei der Radiofrequenzablation wird eine Sonde verwendet, um thermische Energie in den weichen Gaumen einzubringen. Kleine Studien haben gezeigt, dass es bei Schnarchen nützlich ist, aber es sind weitere Studien erforderlich.
Gaumenimplantate aus Polyethylen, können in den weichen Gaumen eingesetzt werden, um ihn zu versteifen. Es werden drei kleine Implantate verwendet. Ihre Nützlichkeit bei Schnarchen allein ist nicht erwiesen (4), und diese Implantate können extrudieren.
Literatur zur Behandlung
1. Hicklin LA, Tostevin P, Dasan S: Retrospective survey of long-term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring. J Laryngol Otol 114(9):675-681, 2000. doi: 10.1258/0022215001906697
2. Camacho M, Guilleminault C, Wei JM, et al: Oropharyngeal and tongue exercises (myofunctional therapy) for snoring: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 275(4):849-885, 2018. doi: 10.1007/s00405-017-4848-5
3. Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al: Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring. J Laryngol Otol 120(11):932-938, 2006. doi: 10.1017/S002221510600209X
4. Choi JH, Cho JH, Chung YS, et al: Effect of the Pillar implant on snoring and mild obstructive sleep apnea: A multicenter study in Korea. Laryngoscope 125(5):1239-1243, 2015. doi: 10.1002/lary.24975
Wichtige Punkte
Nur einige Patienten, die schnarchen, haben eine obstruktive Schlafapnoe (OSA), aber die meisten Patienten, die OSA haben, schnarchen.
Klinische Risikofaktoren wie nächtliche Episoden mit Apnoe oder Würgen, Tagesschläfrigkeit und ein hoher BMI tragen zur Identifizierung von Patienten mit einem Risiko für obstruktive Schlafapnoe und somit die Notwendigkeit einer polysomnographischen Untersuchung oder Studien zum häuslichen Schlaf bei.
Empfehlen Sie allgemeine Maßnahmen zur Verringerung des Schnarchens (z. B. Vermeidung von Alkohol und sedierenden Medikamenten, Schlafen mit erhöhtem Kopf oder in Seitenlage, Gewichtsabnahme).
Erwägen Sie spezifische Maßnahmen wie Protrusionsschienen, gaumenverändernde Verfahren und CPAP gegen Schnarchen aufgrund einer obstruktive Schlafapnoe.
