Syphilis

Nach einer 3- bis 4-wöchigen (maximal 1–13 Wochen) Inkubationsphase entwickelt sich an der Inokulationsstelle eine Primärläsion (harter Schanker). Aus der ersten rote Papel bildet sich schnell ein Schanker, meist ein schmerzloses Geschwür mit einer idurierten Basis. Mechanische Manipulation erzeugt die Bildung eines klaren Sekrets, das zahlreiche Spirochäten enthält. Die zugehörigen drainierenden Lymphknoten sind meist indolent vergrößert und induriert. Schanker und zugehöriger Lymphknoten bilden den Primärkomplex.

Schanker können an jeder Stelle des Körpers auftreten, sind aber am häufigsten an folgenden Stellen zu finden:

• Penis, Anus und Rektum bei Männern

• Vulva, Zervix, Rektum und Perineum bei Frauen

• Lippen oder Mund

Etwa die Hälfte der infizierten Frauen und ein Drittel der infizierten Männer sind sich des Schankers nicht bewusst, weil er nur wenige Symptome verursacht. Schanker im Rektum oder im Mund, der in der Regel bei Männern auftritt, wird oft nicht bemerkt.

Der Schanker heilt in der Regel innerhalb von 3 bis 12 Wochen. Dann scheinen die Personen vollständig gesund zu sein.

Die Spirochäten breiten sich über die Blutbahn aus und rufen weitverbreitete mukokutane Läsionen, Schwellung von Lymphknoten sowie, weniger häufig, Symptome in anderen Organen hervor. Symptome beginnen in der Regel 6–12 Wochen nachdem der Primäraffekt erschienen ist; bei etwa 25% der Patienten besteht zu diesem Zeitpunkt der primäre Schanker noch weiter. Fieber, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Müdigkeit sind häufig. Kopfschmerzen (wegen Meningitis), Hörverlust (wegen Otitis), Gleichgewichtsprobleme (wegen Labyrinthitis), Sehstörungen (wegen Retinitis oder Uveitis) und Knochenschmerzen (wegen Periostitis) können ebenfalls auftreten.

Mehr als 80% der Patienten haben Schleimhautläsionen; es kommt zu einer großen Vielfalt an Exanthemen und Effloreszenzen, und jede Stelle der Körperoberfläche kann betroffen sein. Ohne Behandlung können die Läsionen innerhalb weniger Tage bis Wochen verschwinden, über Monate persistieren oder nach der Heilung rezidivieren, heilen aber letztlich meist ohne Narbenbildung aus.

Syphilitische Dermatitis ist in der Regel symmetrisch und schließt charakteristischerweise die Handflächen und Fußsohlen mit ein. Die einzelnen Läsionen sind rund, oft schuppig und können zu größeren Läsionen verschmelzen, aber in der Regel jucken und schmerzen sie nicht. Nachdem die Läsionen verschwunden sind, können die betroffenen Stellen heller oder dunkler erscheinen als die nicht betroffene Haut. Wenn die Kopfhaut betroffen ist, tritt oft eine Alopecia areata auf, meist multilokulär im Sinne eines mottenfraßähnlichen Bildes.

Condylomata lata sind hypertrophe, flache, matte, rosa oder graue Papeln an den Haut-Schleimhaut-Übergängen und in feuchten Hautarealen (z. B. in der perianalen Region, unter den Brüsten); die Läsionen sind extrem infektiös. Läsionen im Mund, Rachen, Larynx, am Penis, in der Vulva oder im Rektum sind meist kreisförmige, erhaben und oft grau bis weiß mit einem roten Rand.

Eine sekundäre Syphilis kann viele andere Organe betreffen:

• Bei ca. der Hälfte der Patienten kommt es zu einer Lymphadenopathie, meist generalisiert, mit nicht druckschmerzhaften, konsistenzvermehrten oder indurierten, nur leicht vergrößerten Lymphknoten sowie oft einer Hepatosplenomegalie.

• Etwa 10% der Patienten weisen Läsionen in anderen Organen, wie etwa Augen (Uveitis), Knochen (Periostitis), Gelenke, Meningen, Nieren (Glomerulonephritis), Leber (Hepatitis) oder Milz auf.

• Etwa 10–30% der Patienten haben eine leichte Meningitis, aber bei < 1% der Patienten kommt es zu deutlichen meningealen Symptomen wie z. B. Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Hirnnervenschädigungen, Taubheit und Augenentzündungen (z. B. Optikusneuritis, Retinitis).

Allerdings ist akute oder subakute Meningitis bei Patienten mit einer HIV-Infektion häufiger und kann sich als Hirnhautsymptome oder Schlaganfälle aufgrund intrakranieller Vaskulitis manifestieren.

Bilder sekundärer Syphilis

Syphilis - sekundäre (Körper)

Die sekundäre Syphilis ahmt viele andere Dermatosen nach und verursacht einen diffusen Ausschlag, der makulös, papulös oder pustulös sein kann, mit diskreten oder konfluierenden Läsionen.

... Erfahren Sie mehr

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Syphilis - sekundäre (Rücken)

Die sekundäre Syphilis ahmt viele andere Dermatosen nach und verursacht einen diffusen Ausschlag, der makulös, papulös oder pustulös sein kann, mit diskreten oder konfluierenden Läsionen.

... Erfahren Sie mehr

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Syphilis - sekundäre (Hände)

Ein makulopapulöser Ausschlag an den Handflächen oder Fußsohlen ist charakteristisch für eine sekundäre Syphilis.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Syphilis - sekundäre (Sohlen)

Ein makulopapulöser Ausschlag an den Handflächen oder Fußsohlen ist charakteristisch für eine sekundäre Syphilis.

Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Syphilis - sekundäre (Körper)

Die sekundäre Syphilis ahmt viele andere Dermatosen nach und verursacht einen diffusen Ausschlag, der makulös, papulös oder pustulös sein kann, mit diskreten oder konfluierenden Läsionen.

... Erfahren Sie mehr

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Syphilis - sekundäre (Rücken)

Die sekundäre Syphilis ahmt viele andere Dermatosen nach und verursacht einen diffusen Ausschlag, der makulös, papulös oder pustulös sein kann, mit diskreten oder konfluierenden Läsionen.

... Erfahren Sie mehr

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Syphilis - sekundäre (Hände)

Ein makulopapulöser Ausschlag an den Handflächen oder Fußsohlen ist charakteristisch für eine sekundäre Syphilis.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Syphilis - sekundäre (Sohlen)

Ein makulopapulöser Ausschlag an den Handflächen oder Fußsohlen ist charakteristisch für eine sekundäre Syphilis.

Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Eine latente Syphilis kann früh sein (< 1 Jahr nach der Infektion) oder spät (≥ 1 Jahr nach der Infektion).

Symptome und Beschwerden fehlen, aber Antikörper, die durch serologische Tests auf Syphilis (TPPA) bestimmt wurden, persistieren. Da die Symptome einer primären oder sekundären Syphilis oft wenig Leidensdruck bereiten oder nur minimal sind oder übersehen werden, wird eine Syphilis öfter erst im Latenzstadium diagnostiziert, wenn Routineblutuntersuchungen auf Syphilis durchgeführt werden

Syphilis kann in jedem Stadium ausheilen oder dauerhaft latent bleiben, aber Rückfälle mit ansteckenden Haut-oder Schleimhaut-Läsionen können während der frühen Latenzzeit auftreten.

Patienten werden häufig aus einem anderen Grund Antibiotika verordnet, die eine latente Syphilis heilen, was als wichtigster Grund für die Seltenheit von Syphiliskrankheiten in späteren Stadien in den Industriestaaten angesehen wird.

Etwa ein Drittel der unbehandelten Patienten entwickelt eine Spätsyphilis, manchmal jedoch erst viele Jahre bis Jahrzehnte nach der initialen Infektion. Läsionen können klinisch klassifiziert werden als

• Benigne tertiäre Syphilis

• Kardiovaskuläre Syphilis

• Neurosyphilis

Eine benigne tertiäre gummöse Syphilis entwickelt sich meist innerhalb von 3–10 Jahren nach der Infektion und kann die Haut, Knochen und inneren Organe betreffen. Gummata sind weiche, destruktive, entzündliche Formationen, die häufig lokalisiert auftreten, jedoch ein Organ oder Gewebe auch diffus infiltrieren können; sie wachsen und heilen langsam und hinterlassen Narben.

Syphilis (Gumma)

Bild

BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Eine benigne tertiäre Syphilis des Knochens führt entweder zu einer Entzündung oder zu destruktiven Läsionen, die zu einem tiefen, bohrenden Schmerz führen, der sich charakteristischerweise bei Nacht verschlimmert.

Kardiovaskuläre Syphilis manifestiert sich in der Regel 10 bis 25 Jahre nach der Erstinfektion als eine der Folgenden:

• Aneurysmale Erweiterung der aufsteigenden Aorta

• Insuffizienz der Aortenklappe

• Verengung der Herzkranzarterien

Pulsationen der erweiterten Aorta können Symptome durch Verdrängung, Kompression oder Erosion benachbartern Strukturen im Brustkorb verursachen. Symptome sind z. B. metallisch klingender Husten und Behinderung der Atmung aufgrund von Druck auf die Trachea, Heiserkeit durch Stimmbandlähmung aufgrund einer Kompression des linken Nervus laryngeus und schmerzhafte Erosion des Sternum und der Rippen oder der Wirbelsäule.

Neurosyphilis hat verschiedene Formen:

• Asymptomatische Neurosyphilis

• Meningovaskuläre Neurosyphilis

• Parenchymatöse Neurosyphilis

• Tabes dorsalis

Eine asymptomatische Neurosyphilis führt bei ca. 15% der Patienten mit latenter Syphilis, bei 25–40% der Patienten mit sekundärer Syphilis, bei 12% der Patienten mit kardiovaskulärer Syphilis und bei 5% der Patienten mit einer benignen tertiären Syphilis zu einer leichten Meningitis. Ohne Behandlung entwickelt sich eine symptomatische Neurosyphilis in 5%. Wenn bei einer Liquoruntersuchung 2 Jahre nach Erstinfektion keine Anzeichen von Meningitis erkannt werden, ist es unwahrscheinlich, dass sich eine Neurosyphilis entwickelt.

Eine meningovaskuläre Neurosyphilis entsteht aufgrund einer Entzündung der großen und mittleren Gehirn- oder Rückenmarkarterien; die Symptome treten in der Regel 5–10 Jahre nach der Infektion auf und reichen von keinen bis hin zu Schlaganfällen. Zu den Initialsymptomen können Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Verhaltensauffälligkeiten, schlechtes Konzentrationsvermögen, Gedächtnisverlust, Mattigkeit, Schlafstörungen und verschwommenes Sehen gehören. Eine Beteiligung des Rückenmarks kann zu Schwäche und Abnahme der Schultergürtel- und Armmuskulatur, einer langsam progredienten Schwäche der Beine mit Harn- und/oder Stuhlinkontinenz sowie selten zu einer plötzlichen Lähmung der Beine aufgrund einer Thrombose der Spinalarterien führen.

Eine parenchymatöse Neurosyphilis (allgemeine Lähmung oder Dementia paralytica) kommt durch eine chronische Meningoenzephalitis zustande, wenn diese eine Zerstörung des kortikalen Parenchyms verursacht. Sie entwickelt sich meist 15–20 Jahre nach einer initialen Infektion und betrifft üblicherweise Patienten nicht vor Erreichen des 40. oder 50. Lebensjahres. Das Verhalten verschlechtert sich zunehmend und imitiert manchmal eine psychische Störung oder Demenz. Häufig kommt es zu Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisverfall, Störungen des Urteilsvermögens, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Ermüdungserscheinungen und Lethargie; Anfälle, Aphasie und transiente Hemiparesen sind ebenfalls möglich. Hygiene und Körperpflege verschlechtern sich. Patienten können sich emotional instabil und depressiv werden und leiden unter Größenwahn mit Mangel an Einsicht, es kann zu Auszehrung kommen. Tremor im Gesicht oder Tremor der Zunge, der ausgestreckten Hand oder des gesamten Körpers können auftreten. Zu den anderen Anzeichen gehören Pupillenauffälligkeiten, Dysarthrie, Hyperreflexie sowie bei manchen Patienten Reaktionen der Fußsohlenextensoren. Die Handschrift ist in der Regel zittrig und unleserlich.

Eine Tabes dorsalis (lokomotorische Ataxie) geht mit einer langsamen, progressiven Degeneration der posterioren Säulen und Nervenwurzeln einher. Sie entwickelt sich typischerweise 20–30 Jahre nach einer initialen Infektion; der Mechanismus ist unbekannt. In der Regel ist das erste und charakteristischste Symptom ein intensiver, stechender (blitzartiger) Schmerz im Rücken und in den Beinen, der in unregelmäßigen Abständen wiederkehrt und mit einem Verlust des Vibrationssinns, der Propriozeption und der Reflexe in den unteren Extremitäten einhergeht. Gangataxie, Hyperästhesie und Parästhesie können das Gefühl vermitteln, wie auf Schaumgummi zu laufen. Der Verlust des Blasenempfindens kann zu einem Harnverhalt, Inkontinenz und rezidivierenden Infektionen führen. Häufig kommt es zu einer erektilen Dysfunktion.

Die meisten Patienten mit einer Tabes dorsalis sind dünn und haben einen charakteristischen traurigen Gesichtsausdruck sowie Argyll-Robertson-Pupillen (Pupillen, die sich zwar bei Nahsicht verengen, aber nicht auf Licht reagieren). Eine Optikusatrophie kann auftreten. Die Untersuchung der Beine kann eine Hypotonie, Hyporeflexie, beeinträchtigtes Vibrations- und Gelenkstellungsempfinden, Ataxie beim Hacke-Schienbein-Versuch, Fehlen des tiefen Schmerzempfindens und ein Romberg-Zeichen ergeben. Eine bereits manifestierte Tabes dorsalis spricht auf antibiotische Therapie meist nicht an.

Viszerale Krisen (episodischen Schmerzen) sind eine Variante der Tabes dorsalis; Schmerzattacken treten in verschiedenen Organen auf, am häufigsten im Magen (verursacht Erbrechen), aber auch im Rektum, der Blase und im Larynx.

Syphilitische Manifestationen am Auge oder am Innenohr können in jedem Stadium der Erkrankung auftreten.

Okuläre Syndrome können praktisch jedes Teil des Auges betreffen. Sie umfassen auch interstitielle Keratitis, Uveitis (vordere, mittlere und hintere), Chorioretinitis, Retinitis, retinale Vaskulitis und Hirnnerven sowie Optikusneuropathien. Fälle von Augen-Syphilis sind bei HIV-infizierten Männern aufgetreten, die Sex mit Männern haben. Mehrere Fälle führten zu einer erheblichen Morbidität, einschließlich Blindheit. Patienten mit okularer Syphillis haben ein Risiko für Neurosyphillis.

Eine Otosyphilis kann die Cochlea (verursacht Hörverlust und Tinnitus) oder Gleichgewichtsorgane (verursacht Schwindel und Nystagmus) betreffen.

In späteren Stadien können sich nach einer Hypästhesie der Haut oder periartikulärer Gewebe trophische Läsionen entwickeln. An den Fußsohlen können sich trophische Ulzera entwickeln, die bis in den darunter liegenden Knochen penetrieren können.

Eine neurogene Arthropathie, (Charcot-Arthropathie), eine schmerzlose Gelenkdegeneration mit Knochenschwellungen und einem pathologischen Bewegungsumfang ist eine klassische Manifestation der Neuropathie.

Die Tests umfassen serologische Tests für Syphilis (STS), die aus Folgendem bestehen

• Screening- ("reaginic" oder "nontreponemal") Tests

• Bestätigende (treponemal) Tests

• Dunkelfeldmikroskopie

T. pallidum kann nicht in vitro angezüchtet werden. Traditionell wurden Reagintests zuerst durchgeführt und positive Ergebnisse werden durch einen treponemenbasierten Test bestätigt. Einige Labors kehren diese Sequenz jetzt um; sie führen neuere preiswerte treponemenbasierte Tests zuerst durch und bestätigen positive Ergebnisse mit einem nicht treponemenbasierten Test.

Nontreponemal (Reagin)-Tests verwenden Lipidantigene (Kardiolipin von Rinderherzen), um Reagine nachzuweisen (menschliche Antikörper, die an Lipide binden). Der "Venereal Disease Research Laboratory"-(VDRL)- und der "Rapid Plasma Reagin"(RPR)-Test sind sensitive, einfache und kostengünstige Reagintests, die zum Screening verwendet werden, jedoch nicht vollständig syphilisspezifisch sind. Die Ergebnisse können qualitativ (z. B. reaktiv, schwach reaktiv, grenzwertig oder nichtreaktiv) oder quantitativ in Form von Titern (z. B. positiv bei einer 1:16-Verdünnung) dargestellt werden.

Neben Treponemen-Infektionen können auch folgende Infektionen zu einem positiven (biologisch falsch-positiven) Reagenztestergebnis führen:

• Systemische Infektionen, die nichts mit Syphilis zu tun haben (z. B. Tuberkulose, Rickettsien und Endokarditis)

• Immunisierung (insbesondere COVID-19 oder Pockenimpfstoffe)

• Systemischer Lupus erythematodes

• Antiphospholipid-Antikörper-Syndrome

• Schwangerschaft

Liquorreagintests sind zur Diagnose einer frühen Krankheit hinreichend sensitiv, weniger jedoch bei einer späten Neurosyphilis. Liquorreagintests können zur Diagnosestellung einer Neurosyphilis oder zum Monitoring des Therapieerfolges durch Messungen der Antikörpertiter verwendet werden.

Treponementests erkennen antitreponemale Antikörper qualitativ und sind sehr spezifisch für Syphilis. Sie umfassen folgende Tests:

• Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest (FTA-ABS)

• Mikrohämagglutinationsassay für Antikörper gegen T. pallidum (MHA-TP)

• T. pallidum Hämagglutinationsassay (TPHA) und T. pallidum Partikelagglutinationsassay (TPPA)

• T. pallidum-Enzym-Immunoassay (TP-EIA)

• Chemolumineszenz-Immunoassays (CLIA)

Wenn diese nach einem positiven Reagintest keine Treponemeninfektion bestätigen, wird das Reaginergebnis als biologisch falsch-positiv angesehen. Die Anwendung von Treponementests auf Liquor wird kontrovers diskutiert, aber manche Experten sind der Meinung, dass ein FTA-ABS-Test ausreichend sensitiv ist.

Weder Reagin - noch Treponementests werden vor Ablauf von 3–6 Wochen nach der initialen Infektion positiv. Somit ist ein negatives Ergebnis häufig während der frühen primären Syphilis und schließt diese erst nach 6 Wochen aus. Die Reagintiter nehmen nach einer wirksamen Behandlung mindestens um das Vierfache ab und werden bei primärer Syphilis in der Regel nach einem Jahr und bei sekundärer Syphilis nach zwei Jahren negativ; niedrige Titer (≤ 1:8) können jedoch bei etwa 15% der Patienten bestehen bleiben, eine Reaktion, die als "Serofast-Reaktion" bezeichnet wird. Treponemaltests bleiben in der Regel trotz wirksamer Behandlung viele Jahrzehnte lang positiv und können daher nicht zur Beurteilung der Wirksamkeit herangezogen werden.

Die Wahl der Tests und Interpretation der Testergebnisse hängen von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich vorausgegangener Syphilis, möglicher Exposition gegenüber Syphilis sowie Testergebnissen.

Wenn Patienten Syphilis gehabt haben, wird ein Reagintest durchgeführt. Ein 4-facher Anstieg der Titer deutet auf eine neue Infektion oder fehlgeschlagene Behandlung hin.

Wenn die Patienten noch keine Syphilis hatten, werden Treponema- und Reagintests durchgeführt. Die Testergebnisse bestimmen die nächsten Schritte:

• Positive Ergebnisse bei beiden Tests: Diese Ergebnisse legen eine neue Infektion nahe.

• Positive Ergebnisse beim Treponema-Test, aber negative Ergebnisse beim Reagintest: Ein zweiter Treponema-Test wird durchgeführt, um den positiven Test zu bestätigen. Wenn Reagintests wiederholt negativ ausfallen, ist eine Behandlung nicht indiziert.

• Positive Ergebnisse im Treponema-Test, negative Ergebnisse im Reagin-Test, aber die Anamnese deutet auf eine kürzliche Exposition hin: Ein Reagin-Test wird 2 bis 4 Wochen nach der Exposition wiederholt, um sicherzustellen, dass eine neue Infektion nachgewiesen wird.

Bei der Dunkelfeldmikroskopie wird Licht schräg durch einen Objektträger mit Ulkusexsudat oder Lymphknotenaspirat geleitet, um Spirochäten sichtbar zu machen. Obwohl die erforderlichen Fertigkeiten und das Equipment nur selten verfügbar sind, stellt die Dunkelfeldmikroskopie die sensitivste und spezifischste Nachweismethode bei einer frühen primären Syphilis dar. Die Spirochäten erscheinen gegen den dunklen Hintergrund als helle bewegliche Spiralen mit engen Windungen, ca. 0,25 Mikrometer breit und zwischen 5 und 20 Mikrometer lang. Sie müssen morphologisch von apathogenen Spirochäten unterschieden werden, die ein Bestandteil der physiologischen Flora sein können, insbesondere der Mundhöhle. Daher wird eine Dunkelfeld-Untersuchung von intraoralen Proben auf Syphilis nicht durchgeführt.

Der Verdacht auf eine primäre Syphilis besteht meist aufgrund relativ schmerzloser genitaler (gelegentlich auch extragenitaler) Ulzera. Syphilitische Geschwüre sollten von anderen sexuell übertragbaren Genitalläsionen unterschieden werden (siehe Tabelle Abgrenzung der häufigen sexuell übertragbaren Genitalläsionen). Nicht selten kommt es zu Koinfektionen mit zwei Erregern (z. B. Herpes-simplex-Virus und T. pallidum), die beide Ulzera verursachen.

Die Dunkelfeldmikroskopie eines Ulkusexsudats oder Lymphknotenaspirats kann diagnostisch wegweisend sein. Wenn die Ergebnisse negativ sind oder das Verfahren nicht verfügbar ist, wird eine serologische Bestimmung (Treponema pallidum Suchtest) durchgeführt. Wenn die Ergebnisse negativ sind oder der Test nicht sofort durchgeführt werden kann, jedoch in den letzten < 3 Wochen (bevor die Serologie positiv wurde) eine Hautläsion vorhanden war und eine andere Verdachtsdiagnose unwahrscheinlich erscheint, kann eine Therapie eingeleitet und die Serologie nach 2–4 Wochen wiederholt werden.

Patienten mit Syphilis sollten bei Diagnosestellung sowie nochmals nach 6 Monaten auch auf andere sexuell übertragbare Infektionen inkl. HIV-Infektion untersuchen werden.

Da eine Syphilis viele Krankheiten imitieren kann, sollte sie in Betracht gezogen werden, wenn ein Hautausschlag oder eine Schleimhautläsion nicht abgeklärt wurden, insbesondere wenn die Patienten eines der folgenden Symptome aufweisen:

• Generalisierten Lymphadenopathie.

• Läsionen auf den Handflächen oder Fußsohlen

• Condyloma lata

• Risikofaktoren (z. B. HIV, mehrere Sexualpartner)

Eine sekundäre Syphilis kann klinisch mit einem Medikamentenexanthem, Röteln, infektiöser Mononukleose, Erythema multiforme, Pityriasis rubra pilaris, einer Pilzinfektion oder insbesondere mit Pityriasis rosea verwechselt werden. Condylomata lata können mit Warzen, Hämorrhoiden oder Pemphigus vegetans verwechselt werden; Läsionen der behaarten Kopfhaut können mit Flechtengrind oder einer idiopathischen Alopecia areata verwechselt werden.

Eine sekundäre Syphilis wird durch eine nichtreaktive Treponemen Serologie ausgeschlossen, die in diesem Stadium nahezu immer reaktiv ausfällt, oft mit einem hohen Titer. Ein mit einer sekundären Syphilis kompatibler Befund mit einem positiven Suchtest (Reagin oder Treponema) erfordert eine Therapie. Gelegentlich wird diese Kombination bei gleichzeitigem Vorliegen einer latenten Syphilis mit einer anderen Hautkrankheit gefunden. Patienten mit sekundärer Syphilis sollten auf andere sexuell übertragbare Krankheiten getestet werden.

Eine asymptomatische, latente Syphilis wird diagnostiziert, wenn Reagin- oder Treponemen-Suchtests positiv ausfallen und Symptome oder Beschwerden einer aktiven Syphilis fehlen. Solche Patienten sollten gründlich untersucht werden, insbesondere genital, die Haut, neurologisch und kardiovaskulär, um eine sekundäre und tertiäre Syphilis auszuschließen.

Zu den Kriterien für eine frühe latente Syphilis gehören eine dokumentierte Umwandlung von einem negativen in einen positiven Treponema-Test im Vorjahr, ein neu positiver Nicht-Treponema-Test oder ein anhaltender (> 2 Wochen) 4-facher oder höherer Anstieg der Reagin-Testtiter sowie eines der folgenden Merkmale:

• Unzweideutige Symptome primärer oder sekundärer Syphilis

• Ein Sex-Partner mit dokumentierter primärer, sekundärer oder früher latenter Syphilis

• Keine mögliche Exposition außer während der letzten 12 Monate

Patienten, die latente Syphilis haben, aber die oben genannten Kriterien nicht erfüllen, haben eine späte latente Syphilis.

Nach der Therapie kann eine serologisches Kontrolle über mehrere Jahre erforderlich sein, um den Therapieerfolg sicherzustellen, da sich reaktive Titer nur langsam verringern.

Eine latente erworbene Syphilis muss von einer latenten kongenitalen Syphilis, latenter Frambösie und anderen Treponemeninfektionen unterschieden werden.

Bei Patienten mit Symptomen oder Beschwerden, die mit einer tertiären Syphilis vereinbar sind (insbesondere nichterklärbare neurologische Auffälligkeiten), sollte eine spezifische Serologie durchgeführt werden. Wenn der Test reaktiv ist, sollte folgendes getan werden:

• Lumbalpunktion zur Liquoruntersuchung (einschließlich Reagin-serologischer Test auf Syphilis)

• Bildgebende Verfahren des Gehirns und der Aorta

• Screening aller anderen Organsystemen, die klinisch unter Verdacht stehen, beteiligt zu sein

In diesem Stadium der Syphilis ist ein serologischer Treponema-Reagin-Test fast immer positiv, außer in wenigen Fällen von Tabes dorsalis.

Bei einer benignen tertiären Syphilis kann eine Unterscheidung von anderen entzündlichen Massenläsionen oder Ulzera ohne Biopsie schwierig sein.

Bei Symptome und Beschwerden einer aneurysmalen Kompression benachbarter Strukturen, insbesondere Stridor oder Heiserkeit wird eine kardiovaskuläre Syphilis vermutet.

Der Verdacht auf ein syphilitisches Aortenaneurysma besteht bei einer Aorteninsuffizienz ohne Aortenstenose und bei einer im Röntgenthorax sichtbaren Erweiterung der Aortenwurzel sowie linearen Kalzifikationen auf der Wand der Aorta ascendens. Die Verdachtsdiagnose eines Aneurysmas wird durch bildgebende Diagnostik der Aorta bestätigt (transösophageale Echokardiographie, CT oder MRT).

Außer dem Argyll-Robertson-Pupillenphänomen sind die meisten Symptome und Beschwerden einer Neurosyphilis unspezifisch, sodass die Diagnose sehr von einem hochgradigen klinischen Verdacht abhängt. Bei einer parenchymatösen Neurosyphilis sind die Liquorreagin- und Serumtreponementests reaktiv, und im Liquor sind charakteristischerweise eine lymphozytäre Pleozytose und erhöhtes Protein nachweisbar. Bei einer Tabes dorsalis können die Serum-Reagintests negativ ausfallen, wenn die Patienten vorher behandelt wurden, treponemenspezifische Untersuchungen im Serum sind jedoch meist positiv. Im Liquor sind in der Regel eine lymphatische Pleozytose und erhöhtes Protein nachweisbar, und manchmal sind die Ergebnisse von Reagin- oder Treponementests positiv, jedoch ist bei vielen behandelten Patienten der Liquor normal.

Ein Liquorbefund kann in jedem Stadium der Syphilis gefunden werden. Wird eine Lumbalpunktion ohne neurologische Symptome oder Anzeichen durchgeführt, wird die Diagnose einer asymptomatischen Neurosyphilis auf der Grundlage eines abnormen Liquors (typischerweise eine lymphozytäre Pleozytose und erhöhte Proteine) und eines reaktiven Liquor-Reagenztests (bei Fehlen einer grob blutigen Kontamination des Liquors) gestellt. Falls vorhanden, kann HIV die Diagnosestellung erschweren, weil es eine leichte Pleozytose und verschiedene andere neurologische Symptome verursacht. Die asymptomatische Neurosyphilis erfordert keine andere Behandlung als die, die für das Stadium der Syphilis empfohlen wird.

Wenn eine Augen-Syphilis diagnostiziert wird, sollten Liquor-Tests auf Neurosyphilis erfolgen. Bei Patienten mit okulären Symptomen und reaktiver Syphilis-Serologie ist eine umfassende Augenuntersuchung erforderlich, die auch eine Beurteilung der Hirnnerven umfasst. Liegt eine Hirnnervenfunktionsstörung vor, sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Bei Patienten mit reaktiver Syphilis-Serologie und isolierter Augenbeteiligung, aber ohne Hirnnervenfunktionsstörung oder neurologischen Befund, ist eine Liquoruntersuchung vor der Behandlung nicht erforderlich. Die Augensyphilis sollte nach dem gleichen Schema wie die Neurosyphilis behandelt werden.

Schwerhörigkeit kann in jedem Stadium der Syphilis auftreten und kann auch isoliert oder in Verbindung mit Neurosyphilis auftreten. Bei isolierten auditorischen Symptomen und normaler neurologischer Untersuchung wird eine Liquoruntersuchung vor der Behandlung nicht empfohlen. Die Otosyphilis sollte nach dem gleichen Schema wie die Neurosyphilis behandelt werden.

Benzathin-Penizillin G 2,4 Mio. Einheiten i.m. einmalig gegeben, führt über 2 Wochen zu ausreichend hohen Blutspiegeln für die Therapie einer primären, sekundären und frühen (< 1 Jahr) latenten Syphilis. Zur Reduktion lokaler Reaktionen werden meist zwei Dosen zu je 1,2 Mio. Einheiten in jede Gesäßhälfte gegeben.

Zusätzliche Dosen von 2,4 Millionen Einheiten sollten 7 und 14 Tage nach der ersten Dosis (insgesamt 3 Dosen) bei latenter Syphilis im Spätstadium (> 1 Jahr) oder bei latenter Syphilis von unbekannter Dauer verabreicht werden, da Treponemen gelegentlich auch nach Einzeldosen im Liquor (CSF) persistieren. Behandlung ist die gleiche, unabhängig von HIV-Status.

Für nicht schwangere Patienten mit einer signifikanten Penicillin-Allergie (anaphylaktisch, bronchospastisch oder urtikarial) ist die erste Alternative Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich über 14 Tage (28 Tage für späte latente Syphilis oder latente Syphilis unbekannter Dauer). Azithromycin 2 g oral in einer Einzeldosis ist gegen primäre, sekundäre oder frühe latente Syphilis wirksam, die durch anfällige Stämme verursacht wird. Allerdings ist eine einzelne Mutation, die die Resistenz erhöht, in vielen Teilen der Welt, einschließlich der USA, immer häufiger und führt zu einer unannehmbar hohen Fehlerraten.

Azithromycin sollte nicht verwendet werden, um schwangere Frauen oder späte latente Syphilis zu behandeln. Schwangere Patienten mit einer Penicillin-Allergie sollten ins Krankenhaus eingeliefert und gegen Penicillin unempfindlich gemacht werden.

Ceftriaxon 1 g i.m. oder IV 1-mal täglich für 10 bis 14 Tage ist bei einigen Patienten mit früher Syphilis wirksam gewesen und kann in späteren Stadien wirksam sein, aber die optimale Dosis und Dauer der Therapie sind nicht bekannt.

Späte latente Syphilis kann mit Benzathin-Penicillin G 7,2 Millionen Einheiten insgesamt behandelt werden, das in drei Dosen zu je 2,4 Millionen Einheiten i.m. im Abstand von einer Woche verabreicht wird.

Eine benigne oder kardiovaskuläre tertiäre Syphilis kann auf die gleiche Weise therapiert werden wie eine latente Syphilis.

Bei okulärer Syphilis, otischer Syphilis oder Neurosyphilis, wird eine der folgenden Möglichkeiten empfohlen:

• Wässriges Penicillin 3 bis 4 Millionen Einheiten i.v. alle 4 Stunden (dringt am besten in das Zentralnervensystem ein, kann jedoch unpraktisch sein)

• Procain Penicillin G 2,4 Millionen Einheiten i. m. einmal täglich plus 500 mg Probenecid oral 4-mal täglich

Beide Medikamente werden für 10–14 Tage verabreicht, gefolgt von Benzathin-Penicillin 2,4 Mio. Einheiten i.m. einmal wöchentlich für 1–3 Wochen nach Abschluss dieser Neurosyphilis-Behandlung, um eine Gesamtdauer der Therapie zu erreichen, die mit derjenigen für späte latente Syphilis vergleichbar ist.

Bei Patienten, die eine Penicillin-Allergie haben, kann Ceftriaxon 2 g i.m. oder IV 1-mal täglich für 14 Tage wirksam sein, aber eine Querempfindlichkeit mit Cephalosporinen kann zu Bedenken führen. Die Alternative ist eine Penicillin-Desensibilisierung, weil Azithromycin und Doxycyclin bei Patienten mit Neurosyphilis nicht hinreichend ausgewertet wurden.

Patienten mit Tabes dorsalis und blitzartigen Schmerzen sollten bedarfsabhängig Analgetika erhalten; Carbamazepin 200 mg oral 3- bis 4-mal täglich kann ebenfalls hilfreich sein.

Die meisten Patienten mit einer primären oder sekundären Syphilis, insbesondere diejenigen mit einer sekundären Syphilis, entwickeln innerhalb von 6–12 Stunden nach der initialen Behandlung eine JHR. Sie manifestiert sich charakteristischerweise mit Krankheitsgefühl, Fieber, Kopfschmerzen, Schwitzen, Rigor, Beklemmungen oder einer vorübergehenden Exazerbation der syphilitischen Läsionen. Als Pathomechanismus wird die synchrone Freisetzung von Pyrogenen aus den antibiotikasensiblen Treponemen angenommen. JHR kann fälschlicherweise als eine allergische Reaktion diagnostiziert werden.

Eine JHR verschwindet innerhalb von 24 Stunden, bleibt auf alle konsekutiven Gaben des Antibiutikums aus und stellt im Allgemeinen keine Gefahr dar. Allerdings können Patienten mit allgemeinen Lähmungen oder einer hohen Liquorzellzahl oder einer ausgeprägten Herzinsuffizienz im Fieberanstieg Reaktionen wie Kreislaufdekompensation oder Krampfanfälle entwickeln und sollten gewarnt und adäquat kontrolliert werden.

Bei Patienten mit einer nichtdiagnostizierten Syphilis, denen aus anderen Gründen treponemenwirksame Antibiotika gegeben werden, kann es zu einer unerwarteten JHR kommen.

Nach der Behandlung sollte bei Patienten erfolgen:

• Untersuchungen und Reagintests sollten 3, 6 und 12 Monate nach der Therapie und dann jährlich erfolgen, bis zur nicht mehr nachweisbaren Reaktivität oder bis eine 4-fache Reduktion im Titer erreicht ist.

• Bei Neurosyphilis kann ein Liquortest alle 6 Monate kontrolliert werden, bis die Zellzahl normal ist.

Den Patienten sollte bereits vor der Therapie die Wichtigkeit wiederholter Tests zur Bestätigung einer Ausheilung erklärt werden. Untersuchungen und Reagintests sollten 3, 6 und 12 Monate nach der Therapie und dann jährlich erfolgen, bis zur nicht mehr nachweisbaren Reaktivität. Gelingt es nicht, die Titer innerhalb von 6 Monaten um das 4-fache zu verringern, kann von einem Versagen der Therapie ausgegangen werden. Nach einer erfolgreichen Therapie heilen die primären Läsionen rasch aus, und die Plasmareagintiter fallen ab und werden manchmal innerhalb von 9–12 Monaten qualitativ negativ.Wenn das nicht der Fall ist, muss auch ein Versagen der Therapie oder aber ine Reinfektion in Betracht gezogen werden.

Bei etwa 15% der Patienten mit primärer oder sekundärer Syphilis, die wie empfohlen behandelt werden, kommt es nicht zu einem 4-fachen Reagintiterabfall - das Kriterium, das verwendet wird, um die Reaktion 1 Jahr nach der Therapie zu definieren. Diese Patienten sollten klinisch und serologisch beobachtet werden; sie sollten auch auf eine HIV-Infektion untersucht werden.

Wenn neurologische Symptome oder Beschwerden festgestellt werden, wird eine Liquoruntersuchung empfohlen, wobei die Ergebnisse die Behandlung bestimmen. Wenn ein Follow-up nicht gewährleistet werden kann, sollte Liquor auf Neurosyphilis geprüft werden (weil eine nicht erkannten Neurosyphilis die Ursache für Therapieversagen sein kann), oder die Patienten sollten mit Benzathinpenicillin 2,4 Millionen Einheiten i.m. einmal pro Woche für 3 Wochen erneut behandelt werden.

Treponemenspezifische Tests können über Jahrzehnte oder dauerhaft positiv bleiben. Sie sollten nicht gemessen werden, um Fortschritte zu kontrollieren, können aber im Falle von einemTiteranstieg hilfreich sein, um Reinfektionen zu erkennen. Ein serologischer oder klinischer Rückfall, der in der Regel das Nervensystem betrifft, kann nach 6–9 Monaten auftreten. Die Ursache ist meist eher eine Reinfektion als ein Rückfall.

Patienten mit Neurosyphilis ohne HIV-Infektion oder solche mit HIV-Infektion, die eine wirksame ART erhalten und nach der Behandlung ein serologisches (Normalisierung des Serum-RPR-Titers) und klinisches Ansprechen zeigen, benötigen keine wiederholten Liquoruntersuchungen. Bei HIV-infizierten Patienten kann eine persistierende Liquorpleozytose eher die Auswirkung von HIV sein als dass sie eine persistierende Neurosyphilis darstellt. Normale Liquor-Zellzahlen, negative Liquor- und Serum-Reagintestergebnisse und negative neurologische Untersuchungsbefunde für 2 Jahre indizieren eine wahrscheinliche Heilung. Wenn eine der folgenden Bedingungen zutrifft, ist eine erneute Behandlung mit einem intensiveren Behandlungsplan von Antibiotika indiziert:

• Liquor-Zellzahl, die für > 2 Jahre abnormal bleibt

• Ein Serum-Reagintest, der für > 2 Jahre reaktiv bleibt

• Ein steigender Serumreagintesttiter

• Klinischer Rückfall