In 90% der Fälle handelt es sich bei Kehlkopfkrebs um ein Plattenepithelkarzinom. Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, ein niedriger sozioökonomischer Status, männliches Geschlecht und Alter > 60 Jahre bedeuten ein erhöhtes Risiko. Da sich schon früh Heiserkeit entwickelt, werden Stimmbandtumoren oft frühzeitig diagnostiziert. Allerdings manifestieren sich supraglottische Tumoren (oberhalb der Stimmbänder) und subglottische Tumoren (unterhalb der Stimmbänder) oft in einem fortgeschrittenen Stadium, da sie für einen großen Zeitraum asymptomatisch bleiben können. Die Diagnose stützt sich auf Laryngoskopie- und Biopsiebefunde. Die Behandlung von Tumoren in einem frühen Stadium besteht in einer Operation oder Bestrahlung. Tumoren im fortgeschrittenen Stadium werden oft mit Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt. Eine Operation ist zur Salvage-Therapie oder bei Läsionen mit extralaryngealer Ausdehnung oder Knorpelzerstörung benutzt. Nach totaler Laryngektomie muss die Sprechfähigkeit wiederhergestellt werden.
(Siehe auch Übersicht zu Kopf- und Halstumoren.)
Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste Kehlkopftumor. In den USA erkranken daran 4-mal häufiger Männer und Personen mit niedrigem sozioökonomischem Status. Über 95% der Patienten sind Raucher; für Raucher (von 1 Packung/Tag) erhöht sich das Risiko nach 15 Jahren auf das 30-Fache. Die Inzidenz von Kehlkopfkrebs wird für das Jahr 2024 auf 12.650 neue Fälle geschätzt; die jährliche Anzahl neuer Fälle nimmt ab, insbesondere bei Männern, höchstwahrscheinlich aufgrund von Veränderungen der Rauchgewohnheiten. Die Zahl der jährlichen Todesfälle wird für 2024 auf 3880 geschätzt (1).
Neunundvierzig Prozent der Patienten präsentieren sich nur mit lokalisierter Erkrankung; 28 % präsentieren sich mit lokaler Erkrankung und regionaler nodaler Metastasierung; 16 % präsentieren sich mit Metastasen; und 7 % sind nicht stadiengerecht eingeteilt (2). Lymphknotenmetastasen treten bei supraglottischen und subglottischen Tumoren häufiger auf als bei glottischen Tumoren, da die Lymphdrainage der Glottis minimal ist und glottische Tumoren früher Symptome verursachen. Fernmetastasen treten am häufigsten in Lunge und Leber auf.
Der Primärtumor befindet sich häufig an den Stimmlippen (Glottis) und supraglottisch am Larynx. Die seltenste Lokalisation ist der subglottische Larynx, von wo nur 1% der primären Kehlkopftumoren ausgehen. Das verruköse Karzinom, eine seltene Variante des Plattenepithelkarzinoms, entsteht in der Regel im Bereich der Glottis und hat eine bessere Überlebensrate als das übliche Plattenepithelkarzinom.
Allgemeine Literatur
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
2. National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: Cancer Stat Facts: Laryngeal Cancer. Laryngeal Cancer — Cancer Stat Facts Accessed July 30, 2024.
Symptome und Anzeichen von Kehlkopfkrebs
Symptome und Beschwerden von Kehlkopfkrebs unterscheiden sich je nach dem betroffenen Teil des Kehlkopfes.
Patienten mit supraglottischem Krebs stellen sich oft mit Dysphagie vor. Andere häufige Symptome umfassen die Obstruktion der Atemwege, Ohrenschmerzen, Entwicklung einer Raumforderung am Hals . Heiserkeit ist ein häufiges Spätsymptom von supraglottischem Krebs. Patienten mit diesen Symptomen sollten unverzüglich zu einer direkten Laryngoskopie überwiesen werden.
Bei Glottiskarzinomen ist Heiserkeit im Frühstadium häufig.
Patienten mit subglottischem Krebs stellen sich oft mit einer Obstruktion der Atemwege vor. Heiserkeit ist ein häufiges Symptom im späteren Verlauf.
Diagnose von Kehlkopfkrebs
Laryngoskopie
Operative Endoskopie und Biopsie
Bildgebende Untersuchungen zur Stadieneinteilung
Alle Patienten, die für > 2–3 Wochen Heiserkeit zeigen, sollten ihre Kehlkopf von einem Spezialisten untersuchen lassen. Einige Kliniker verwenden einen Spiegel, um den Larynx zu untersuchen, aber meistens wird eine flexible faseroptische Untersuchung durchgeführt. Alle entdeckten Läsionen erfordern weitere Untersuchungen, in der Regel mit operativer Endoskopie und Biopsie, bei gleichzeitiger Abklärung der oberen Atemwege und des Gastrointestinaltrakts auf Zweitkarzinome. Die Inzidenz eines gleichzeitigen zweiten Primärtumors kann bis zu 10% betragen (1).
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Bei Patienten mit bestätigtem Karzinom erfolgt üblicherweise ein CT des Halses mit Kontrastmittel sowie ein Röntgenthorax oder ein Thorax-CT. Die meisten Ärzte lassen auch ein PET des Halses und des Thorax zum Zeitpunkt der Diagnose durchführen.
Diagnosehinweis
1. de Vries N, Snow GB. Multiple primary tumours in laryngeal cancer. J Laryngol Otol 1986;100(8):915-918. doi:10.1017/s0022215100100313
Staging bei Kehlkopfkrebs
Zum Zwecke der klinischen Stadieneinteilung wird der Larynx in 3 Regionen unterteilt: Supraglottis, Glottis und Subglottis (1). Larynxkarzinome werden nach Größe und Lokalisation des Primärtumors (T) eingeteilt. Anzahl und Größe der Metastasen in den Halslymphknoten (N) und Hinweise auf Fernmetastasen (M). Es gibt getrennte N-Kategorien für HPV-verwandte und HPV-nichtverwandte Krebserkrankungen. Notwendige Voraussetzung für das Tumorstaging sind meist bildgebende Verfahren wie CT und/oder MRT und häufig PET.
Das klinische Staging (cTNM) basiert auf den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung und der vor der Operation durchgeführten Tests. Das pathologische Staging (pTNM) basiert auf den pathologischen Eigenschaften des Primärtumors und der Anzahl der bei der Operation gefundenen positiven Knoten.
Die extranodale Ausbreitung wird in die "N" -Kategorie für metastasierenden Krebs in Halsknoten aufgenommen. Die klinische Diagnose einer extranodalen Ausbreitung basiert auf dem Nachweis einer groben extranodalen Ausbreitung bei der körperlichen Untersuchung zusammen mit bildgebenden Untersuchungen, die den Befund bestätigen. Die pathologische extranodale Ausbreitung ist definiert histologischer Nachweis eines Tumors in einem Lymphknoten, der sich durch die Lymphknotenkapsel in das umgebende Bindegewebe erstreckt, mit oder ohne assoziierte Stromareaktion.
Literatur zur Stadieneinteilung
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
Behandlung von Kehlkopfkrebs
Frühstadium (T1 und T2): Operation oder Strahlentherapie
Moderat fortgeschrittenes Stadium (T3): Strahlentherapie und gelegentlich Chemotherapie
Fortgeschritten (T4): Chirurgie (oft gefolgt von einer Strahlentherapie und manchmal Chemotherapie) oder manchmal Chemotherapie und Strahlentherapie
Der Behandlungsansatz variiert je nach anatomischer Lage (d. h. Supraglottis, Glottis, Subglottis) und Stadium (1).
Supraglottischer Krebs
Supraglottische Frühkarzinome können erfolgreich bestrahlt oder durch eine partielle Laryngektomie behandelt werden. Die Laserresektion hat beachtliche Erfolge bei supraglottischen Plattenepithelkarzinomen im Frühstatium gezeigt und minimiert die funktionellen Veränderungen post operationem. Wenn ein fortgeschrittenes Karzinom noch nicht auf die Stimmlippen übergegriffen hat, kann eine Laserresektion oder offene partielle supraglottische Laryngektomie durchgeführt werden, um die Stimm- und Sphinkterfunktion des Kehlkopfes zu erhalten. Wenn auch die Stimmbänder betroffen sind, ist eine supracricoide Laryngektomie oder eine totale Laryngektomie erforderlich, sofern die Entscheidung für eine Operation gefallen ist.
Die meisten supraglottischen Krebserkrankungen im fortgeschrittenen Stadium werden zunächst mit Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt. Die Supraglottis verfügt über ein reiches Lymphgeflecht, sodass bei allen Patienten mit supraglottischem Krebs der Hals mit einer Operation, Bestrahlung oder beidem behandelt werden muss.
Glottiskarzinom
Ein Glottiskarzinom im Frühstadium wird mit Laserexzision, Strahlentherapie oder gelegentlich einer offenen Operation am Kehlkopf behandelt. Bei endoskopischer Laserresektion und Strahlentherapie bleibt die normale Sprechfunktion meist erhalten, und es lassen sich ähnliche Heilungsraten erzielen. Ob eine Operation oder Bestrahlung zur Behandlung von Glottiskrebs im Frühstadium eingesetzt wird, hängt in der Regel von der Lage der Läsion in der Glottis, den Präferenzen der behandelnden Institution und des Patienten ab.
Bei einem Glottiskarzinom im mäßig fortgeschrittenen Stadium, definiert durch einen Mangel an Stimmlippenmobilität oder Ausdehnung auf die Zunge, werden die meisten Patienten mit sowohl Chemo- als auch Strahlentherapie behandelt. Wenn der Patient eine Ausdehnung außerhalb des Kehlkopfes oder eine Knorpelinvasion aufweist, liefert eine Laryngektomie die besten onkologischen Ergebnisse; die Laryngektomie ist in der Regel total, aber in ausgewählten Fällen können auch eine endoskopische Laserresektion oder eine offene partielle Laryngektomie durchgeführt werden. Eine vollständige Laryngektomie wird häufig auch in Rettungssituationen verwendet; jedoch können eine endoskopische Resektion oder eine offene partielle Laryngektomie manchmal in diesen Situationen verwendet werden.
Subglottischer Krebs
Das frühe subglottische Karzinom ist selten mit einer endoskopischen Resektion behandelbar, so dass die Bestrahlung die Hauptstütze der Behandlung ist. Bei weiter fortgeschrittenen subglottischen Läsionen oder Läsionen mit Metastasen ist die Chemobestrahlung der Standard der Behandlung, es sei denn, es liegt eine Ausbreitung außerhalb des Kehlkopfes oder eine ausgedehnte Knorpelinvasion vor, in welchem Fall die totale Laryngektomie das beste Ergebnis liefert.
Rehabilitation
Eine Rehabilitation kann entweder nach chirurgischer oder nichtchirurgischer Behandlung erforderlich sein. Signifikante Schluckstörungen sind häufig nach Chemo- und Strahlentherapie und können eine Ösophagusdilatation, eine Schlucktherapie oder, in schweren Fällen, den chirurgischen Ersatz des Pharynx oder die Ernährung über eine Gastrostomiesonde erforderlich machen. Das Schlucken wird auch durch eine Operation beeinträchtigt und kann ebenfalls eine Schlucktherapie oder eine Dilatation erforderlich machen.
Das Sprechen wird demgegenüber deutlich mehr durch eine Operation betroffen. Nach einer totalen Laryngektomie benötigt der Patient einen Stimmersatz durch
eine Ösophagusmembran
eine tracheoösophageale Punktion
einen elektrischen Kehlkopf (Elektrolarynx)
Bei allen drei Methoden werden Laute mithilfe von Pharynx, Gaumen, Zunge, Zähnen und Lippen in artikulierte Sprache umgewandelt.
Die Lautbildung mit der Ösophagusstimme erfolgt durch ruckartiges Ausstoßen der bei der Inspiration in den Ösophagus eingezogenen Luft über die pharyngoösophageale Verbindung.
Die tracheoösophageale Punktion schließt die Platzierung eines Ventils zwischen Trachea und Ösophagus ein, um die Lautbildung zu erleichtern. Beim Ausatmen wird über das Ventil Luft in den Ösophagus gepresst, um so Laute zu erzeugen. In der Rehabilitationsbehandlung erhalten die Patienten neben der Physio- und Sprechtherapie auch eine Anleitung zur Pflege und zum richtigen Umgang mit dem Ventil. Sie müssen außerdem auf die Aspirationsgefahr (feste und flüssige Nahrung oder Sekrete) hingewiesen werden.
Ein elektrischer Kehlkopf (Elektrolarynx) besteht aus einer batteriebetriebenen Tonquelle, die zur Lautbildung an den Hals gehalten wird. Obwohl es eine großes soziales Stigma für viele Patienten bedeutet, hat dieser den Vorteil, dass er mit wenig oder gar keinem Training sofort funktionsfähig ist.
Literatur zur Therapie
1. National Cancer Institute: Laryngeal Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Updated February 2024
Prognose für Kehlkopfkrebs
Die relative 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate für Patienten mit Kehlkopfkrebs beträgt 61% (1). Beim Glottiskarzinom im Frühstadium liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 85 bis 95% (2). Die relative 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit regionalem Knotenbefall liegt bei 48%, die von Patienten mit Fernmetastasen bei 34% (2).
Literatur zur Prognose
1. National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: Cancer Stat Facts: Laryngeal Cancer. Laryngeal Cancer — Cancer Stat Facts Accessed July 30, 2024.
2. Chen JJ, Stessin A, Christos P, et al: Differences in survival outcome between stage I and stage II glottic cancer: A SEER-based analysis. Laryngoscope 125(9):2093-2098, 2015. doi:10.1002/lary.25338
Wichtige Punkte
Heiserkeit ist ein verbreitetes frühes Symptom bei Tumoren im Bereich der Glottis, ist jedoch ein spätes Symptom bei supraglottischen und subglottischen Tumoren.
Alle Patienten, die für > 2–3 Wochen Heiserkeit zeigen, sollten ihre Kehlkopf von einem Spezialisten untersuchen lassen.
Bei Patienten mit bestätigtem Karzinom erfolgt üblicherweise eine CT des Halses und oft PET/CT in forgeschrittenen Stadien.
Behandeln Sie Supraglottis-, Glottis- und Subglottiskarzinome im Frühstadium (T1 und T2) mit Operation oder Strahlentherapie.
Behandeln Sie mäßig fortgeschrittene (T3) Supraglottis-, Glottis-, und Subglottiskarzinome mit Strahlentherapie und manchmal Chemotherapie.
Behandeln Sie den weit fortgeschrittene (T4) Supraglottis-, Glottis- und Subglottiskarzinome, die sich außerhalb des Larynx ausbreiten, mit einer Operation und anschließender postoperativer Chemo- und Strahlentherapie.
Einige minimal invasive T4-Karzinome können für eine Primärbehandlung mit Chemotherapie und Bestrahlung in Betracht gezogen werden.
