Hồi sức tĩnh mạch

Mất hồng cầu giảm chất mang oxy. Tuy nhiên, cơ thể tăng cung lượng tim để duy trì cung cấp oxy (DO2) và tăng khai thác oxy. Những yếu tố này cung cấp bờ an toàn khoảng 9 lần nhu cầu oxy khi nghỉ. Do đó, dịch không mang oxy (ví dụ, các dung dịch tinh thể hoặc keo) có thể được sử dụng để khôi phục lại thể tích trong lòng mạch khi mất máu nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên, trong sốc do xuất huyết nặng, cần phải có các sản phẩm máu.

Việc sử dụng sớm plasma và tiểu cầu có thể giúp giảm thiểu tình trạng giảm đông và tiêu hao yếu tố đông máu kèm với xuất huyết lớn. Tỷ lệ 1 đơn vị huyết tương cho mỗi 1 đơn vị hồng cầu và mỗi 1 đơn vị tiểu cầu được khuyến nghị (1). Khi bệnh nhân ổn định, nếu hemoglobin < 7 g/dL (70 g/L), trong trường hợp không có bệnh lý tim mạch hoặc mạch não, khoang mang oxy cần được khôi phục bằng cách truyền thêm máu (hoặc trong tương lai bởi chất thay thế máu). Bệnh nhân đang mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu não hoặc xuất huyết đang diễn ra cần truyền máu khi huyết sắc tố < 10 g/dL (100 g/L).

Giải pháp tinh thể đối với việc bổ sung thể tích trong lòng mạch thường là dịch đẳng trương (ví dụ dung dịch muối 0,9% hoặc lactate Ringer). Nước tự do di chuyển bên ngoài mạch máu, vì thế chỉ có 10% dịch đẳng trương vẫn còn trong lòng mạch. Với dung dịch nhược trương (ví dụ dung dịch muối 0,45%), thậm chí lưu hành ít hơn trong mạch, và do đó, chất dịch này không được sử dụng để hồi sức. Cả hai dung dịch muối 0,9% và Ringer lactate đều có hiệu quả tương đương; RL có thể được ưa chuộng hơn trong sốc mất máu vì nó làm giảm tối đa toan hóa mau và sẽ không gây ra chứng tăng clo. Đối với bệnh nhân bị tổn thương não cấp, ưu tiên dung dịch muối là 0,9%. Nước muối ưu trương không được khuyến cáo dùng để hồi sức vì các bằng chứng cho thấy không có sự khác biệt về kết quả khi so sánh với dịch đẳng hướng.

Dung dịch keo (ví dụ, tinh bột hydroxyetyl, albumin, dextrans) cũng có hiệu quả để thay thế thể tích trong khi xuất huyết lớn. Tuy nhiên, các dung dịch keo lại không có lợi hơn so với các dung dịch tinh thể, tinh bột hydroxyethyl làm tăng nguy cơ thương tổn thận và albumin có liên quan đến outcome tồi ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Cả dextrans và hydroxyethyl tinh bột có thể ảnh hưởng xấu đến đông máu khi > 1,5 L được cho (2).

Máu thường được cung cấp dưới dạng khối hồng cầu, cần phải được thử máu chéo, nhưng trong trường hợp khẩn cấp, 1 đến 2 đơn vị máu nhóm O Rh âm tính là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được. Truyền > 1 đến 2 đơn vị (ví dụ, trong chấn thương lớn), máu được làm nóng đến 37°C. Bệnh nhân truyền > 6 đơn vị đòi hỏi cần thay thế các yếu tố đông máu bằng truyền tĩnh mạch huyết tương tươi đông lạnh hoặc cryoprecipitate và truyền tiểu cầu (xem thêm Các sản phẩm máu).

Chất thay thế máu là dịch mang oxy có thể được dựa trên hemoglobin nền hoặc perfluorocarbon. Dịch hemoglobin cơ bản có thể chứa hemoglobin tự do, có chứa liposome hoặc được cải biến (ví dụ bằng cách sửa đổi bề mặt hoặc liên kết chéo với các phân tử khác) để hạn chế sự bài tiết và độc tính lên thận. Bởi vì không có màng có kháng nguyên hồng cầu, các chất này không yêu cầu phải chéo. Cũng có thể được lưu trữ > 1 năm, cung cấp một nguồn ổn định hơn ngân hàng máu. Perfluorocarbons là IV nhũ tương carbon-florua có chứa một lượng lớn oxy. Tuy nhiên, không có chất thay thế máu đã làm tăng tỷ lệ sống còn và một số có tác dụng phụ đáng kể (ví dụ, hạ huyết áp). Hiện nay, không có chất thay thế máu là sản phẩm thương mại sẵn có để sử dụng. Có nghiên cứu đang diễn ra về các chất thay thế máu khác.

dịch tinh thể đắng trương thường được dùng cho sự bù lại dịch nội mạch trong thời gian sốc và giảm thể tích. Dung dịch keo thường không được sử dụng. Những bệnh nhân bị mất nước và khối lượng tuần hoàn trung bình thường thiếu nước tự do, và các dung dịch nhược trương (ví dụ, 5% D/W 0,45% nước muối) được sử dụng.

1. 1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12

2. 2. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 367(20): 1901-1911, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1209759

Vì lượng nước tiểu không cung cấp chỉ từng phút, các biện pháp đo tiền gánh sử dụng có thể hữu ích trong việc hướng dẫn hồi sức chất lỏng cho những bệnh nhân nặng. Áp suất tĩnh mạch trung tâm (CVP) là áp suất trung bình trong tĩnh mạch chủ trên, phản ánh áp lực thất phải cuối thì tâm trương hoặc tiền gánh. CVP bình thường dao động từ 2 đến 7 mm Hg (từ 3 đến 9 cm nước). Bệnh nhân ốm hoặc bị thương với CVP < 3 mm Hg được giả định là thiếu thể tích và có thể được truyền dịch với độ an toàn tương đối. Khi CVP nằm trong phạm vi bình thường, không thể loại trừ thiếu thể tích, và phải đánh giá đáp ứng bolus từ 100 đến 200 ml dịch; một sự gia tăng khiêm tốn CVP trong đáp ứng với truyền dịch nói chung cho thấy giảm thể tích. Tăng > 3 đến 5 mmHg để phản ứng với 100 mL dịch cho thấy dự trữ tim mạch hạn chế. CVP > 12 đến 15 mm Hg nghi ngờ tình trạng giảm thể tích như là nguyên nhân duy nhất gây giảm tưới máu, và việc sử dụng dịch có nguy cơ quá tải chất lỏng.

Vì CVP có thể không đáng tin cậy trong việc đánh giá tình trạng thể tích hoặc chức năng tâm thất trái, ống thông động mạch phổi có thể được xem xét để chẩn đoán hoặc để chuẩn độ chính xác hơn về liệu pháp dịch nếu không cải thiện tim mạch sau khi điều trị ban đầu. Phải cẩn thận khi làm rõ áp lực đổ đầy ở bênh nhân trong quá trình thông khí cơ học, đặc biệt khi mức PEEP đang dùng vượt quá 10 cm nước hoặc trong thời gian suy hô hấp khi áp lực màng phổi dao động rất nhiều. Các phép đo được thực hiện vào cuối thì thở ra, và biển đổi được tham chiếu tới các mức không tâm nhĩ (giữa ngực) và được hiệu chỉnh cẩn thận.

Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới và tâm thất phải có thể cung cấp thông tin về tình trạng thể tích tuần hoàn và chức năng tim tổng thể. Tuy nhiên, việc phiên giải các hình ảnh rất phụ thuộc vào người sử dụng và có thể phức tạp do sự xuất hiện của rối loạn chức năng van tim và sử dụng thông khí áp lực dương. Việc sử dụng rộng rãi siêu âm để hướng dẫn hồi sức bằng dịch cần được nghiên cứu nhiều hơn.

Bệnh nhân bị sốc mất máu do chấn thương có thể cần một tiếp cận hơi khác. Bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng cho thấy xuất huyết nội (ví dụ do thủng hoặc loét mạch máu hoặc xơ vữa) có thể trở nên tệ hơn khi hồi sức đến MAP bình thường hoặc trên mức bình thường. Vì vậy một số bác sĩ chủ trương huyết áp tâm thu từ 80 đến 90 mmHg như là điểm kết thúc hồi sức ở những bệnh nhân này trong khi chờ phẫu thuật kiểm soát chảy máu, trừ khi áp lực cao hơn là cần thiết để cung cấp tưới máu não đầy đủ.

Sau khi mất máu được kiểm soát, hemoglobin được sử dụng để hướng dẫn sự cần thiết phải truyền máu. Mục tiêu hemoglobin là 9 g/dL (90 g/L) được gợi ý để làm giảm thiểu việc sử dụng các sản phẩm máu. Những bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc điều trị với thiếu máu vừa phải (ví dụ, những người có bệnh mạch vành hoặc động mạch não) được giữ trên 30% hematocrit. Hematocrit cao hơn không cải thiện outcome và, làm tăng độ nhớt máu, có thể làm giảm tưới máu mao mạch.