Bệnh nhân đang trải qua những thay đổi nghiêm trọng về tâm trạng, suy nghĩ hoặc hành vi hoặc các tác dụng bất lợi nghiêm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng do thuốc hoặc ma túy bất hợp pháp cần được đánh giá và điều trị khẩn cấp. Bệnh nhân có thể đến nhiều cơ sở y tế khác nhau, thường đến khoa cấp cứu. Những bác sĩ không chuyên khoa thường là nhà cung cấp chăm sóc đầu tiên cho bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nội trú ở các đơn vị y tế, nhưng bất cứ khi nào có thể, những trường hợp như vậy nên được đánh giá bởi một bác sĩ tâm thần. Ngoài ra, nếu hành vi khó kiểm soát, cảnh sát có thể tham gia trước khi một cá nhân có thể được đánh giá bởi một chuyên gia chăm sóc sức khỏe.
Khi cảm xúc, suy nghĩ, hoặc hành vi của bệnh nhân rất bất thường hoặc rối loạn, trước tiên phải đánh giá xem bệnh nhân là mối
Đe dọa đối với bản thân
Đe dọa đối với người khác
Mối đe dọa đối với bản thân có thể bao gồm việc không có khả năng chăm sóc bản thân (dẫn đến việc tự bỏ bê bản thân) hoặc hành vi tự tử. Sự bê tha là một mối quan tâm đặc biệt đối với bệnh nhân có rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, hoặc lạm dụng chất bởi vì sự suy giảm trong khả năng tìm thức ăn, mặc quần áo và sự bảo vệ thích hợp từ các yếu tố.
Đối với những bệnh nhân có người chăm sóc (trẻ em hoặc người lớn), điều quan trọng là phải xác định xem người chăm sóc có thể chăm sóc người phụ thuộc của họ một cách an toàn và đầy đủ hay không.
Bệnh nhân gây ra mối đe dọa cho người khác bao gồm những người
Tích cực bạo lực (tức là chủ động hành hung nhân viên, ném và đập phá đồ đạc)
Có vẻ hiếu chiến và thù địch (tức là có khả năng bạo lực)
Không tỏ ra đe dọa giám định viên và các nhân viên nhưng thể hiện ý định làm hại người khác (ví dụ, vợ/chồng, hàng xóm, người của công chúng)
Nếu một cá nhân gây ra mối đe dọa cho người khác trong môi trường chăm sóc sức khỏe, cần phải tiến hành các thủ tục thích hợp để tránh gây hại.
Nguyên nhân
Bệnh nhân có hành vi khó kiểm soát (ví dụ: các động tác hung hăng, bạo lực, không kiểm soát được) thường có rối loạn sử dụng chất gây nghiện; hành vi như vậy có thể là do ngộ độc cấp tính với rượu hoặc các chất gây nghiện khác, đặc biệt là methamphetamine, cocaine và đôi khi là phencyclidine (PCP) hoặc MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine). Bệnh loạn thần (ví dụ: bệnh tâm thần phân liệt, bệnh loạn thần ngắn, bệnh hoang tưởng) hoặc hưng cảm cấp tính cũng có thể gây ra các trường hợp cấp cứu về hành vi. Các nguyên nhân khác bao gồm các bệnh nội khoa nói chung gây tình trạng mê sảng cấp tính (xem Các lĩnh vực cần đề cập trong đánh giá tâm thần ban đầu) hoặc sa sút trí tuệ.
Một tiền sử bạo lực hoặc gây hấn trước đây là một yếu tố tiên lượng cao cho những giai đoạn tiếp theo trong tương lai.
Những nguyên lý chung
Đối với các trường hợp cấp cứu hành vi, việc xử trí thường xảy ra đồng thời với việc đánh giá, đặc biệt là đánh giá khả năng bị một bệnh nội khoa nói chung (xem Đánh giá nội khoa bệnh nhân có triệu chứng tâm thần). Mặc dù bệnh tâm thần hoặc sử dụng chất gây nghiện là nguyên nhân phổ biến gây ra hành vi bất thường, nhưng bác sĩ lâm sàng không nên cho rằng đó là nguyên nhân, ngay cả ở những bệnh nhân có chẩn đoán mắc bệnh tâm thần hoặc có mùi rượu hoặc chất gây say khác. Vì bệnh nhân thường không thể hoặc không muốn cung cấp một tiền sử rõ ràng, cần phải xác định và khai thác ngay các nguồn thông tin quan trọng khác (ví dụ như từ các thành viên trong gia đình, bạn bè, người giúp việc, hồ sơ bệnh án).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Bác sĩ lâm sàng phải biết rằng bệnh nhân có thể có hành vi bạo lực với nhóm điều trị và/hoặc những bệnh nhân khác và phải chuẩn bị thực hiện các quy trình an toàn. Việc cô lập hoặc hạn chế nên được sử dụng làm biện pháp cuối cùng để ngăn ngừa tổn hại tức thời cho bệnh nhân hoặc những người khác trong các tình huống cấp cứu và khi tất cả các biện pháp can thiệp hạn chế ít hơn đã được thử (1, 2, 3),
Những bệnh nhân bạo lực một cách chủ động trước tiên phải được kiềm chế bởi
Cô lập
Hạn chế về mặt vật lý
Thuốc (kiềm chế hóa học)
Kết hợp các biện pháp
Những can thiệp như vậy được thực hiện để ngăn ngừa nguy hại cho bệnh nhân và những người khác và cho phép đánh giá nguyên nhân của hành vi (ví dụ bằng cách đo các dấu hiệu sinh tồn và làm xét nghiệm máu). Sau khi kiểm soát được hành vi của bệnh nhân, cần phải theo dõi chặt chẽ, đôi khi cần có sự quan sát liên tục của nhân viên. Những bệnh nhân ổn định về mặt y khoa có thể được đặt trong một phòng tách biệt an toàn. Mặc dù các bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được các vấn đề pháp lý liên quan đến việc điều trị bắt buộc, nhưng những vấn đề như vậy không được làm chậm trễ các biện pháp can thiệp có khả năng cứu sống bệnh nhân.
Bệnh nhân tiềm ẩn tính bạo lực đòi hỏi các biện pháp để xoa dịu tình hình. Các biện pháp có thể làm giảm bớt sự kích động và sự gây hấn bao gồm
Di chuyển bệnh nhân đến một môi trường yên tĩnh, bình lặng (ví dụ, một phòng tách riêng, nếu có)
Loại bỏ các đồ vật có thể được sử dụng để gây hại cho bản thân hoặc người khác
Thể hiện sự quan tâm đồng cảm đến bệnh nhân và những phàn nàn của họ
Phản ứng một cách quyết đoán nhưng mang tính chất hỗ trợ
Tìm hiểu những gì có thể thực hiện đươc để giải quyết nguyên nhân của sự kích động hoặc sự gây hấn
Lời nói trực tiếp - cho thấy rằng bệnh nhân có vẻ tức giận hoặc buồn bực, hỏi họ rằng liệu họ có ý định làm tổn thương ai đó không - thừa nhận cảm xúc của họ và có thể đưa ra thông tin; điều này không làm tăng khả năng thực hiện hành vi của họ.
Các biện pháp phản tác dụng bao gồm
Thách thức nỗi sợ hãi và sự phàn nàn của bệnh nhân
Đưa ra lời đe dọa (ví dụ: gọi cảnh sát, đưa họ vào bệnh viện tâm thần)
Nói theo cách chiếu cố
Cố gắng lừa dối bệnh nhân (ví dụ: giấu thuốc trong thức ăn, hứa với họ rằng họ sẽ không bị trói)
An toàn nhân viên và cộng đồng
Khi hỏi bệnh những bệnh nhân có thái độ thù địch, hung hăng, phải thực hiện các biện pháp để bảo vệ sự an toàn của những bệnh nhân khác, những người không chuyên (ví dụ: thành viên gia đình bệnh nhân) và nhân viên. Hầu hết các bệnh viện có chính sách tìm kiếm vũ khí (bằng tay, với máy dò kim loại, hoặc cả hai) trên những bệnh nhân có rối loạn hành vi. Nếu có thể, bệnh nhân nên được khám ở khu vực có các tính năng an toàn như camera an ninh, máy dò kim loại và phòng phỏng vấn mà nhân viên bên ngoài phòng có thể nhìn thấy. Cửa phòng nên để mở.
Những bệnh nhân thù địch nhưng không bạo lực thường không tấn công các nhân viên một cách ngẫu nhiên; thay vào đó, họ tấn công các nhân viên tỏ thái độ tức giận hoặc dường như đe dọa họ. Nhân viên có thể tránh tỏ ra đe dọa bằng cách ngồi cùng mức với bệnh nhân. Nhân viên có thể tránh làm bệnh nhân tức giận bằng cách không đáp trả thái độ thù địch bằng những lời lẽ lớn tiếng, tức giận hoặc tranh cãi.
Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục kích động và có vẻ như bạo lực sắp xảy ra, nhân viên chỉ cần rời khỏi phòng và triệu tập thêm đủ nhân viên để ngăn chặn hoặc kiểm soát hành vi hung hăng. Thông thường, phải có ít nhất 4 hoặc 5 người. Tuy nhiên, nhóm không nên mang biện pháp hạn chế vật lý vào phòng trừ khi họ thực sự có ý định áp dụng chúng; việc nhìn thấy biện pháp hạn chế có thể khiến bệnh nhân kích động hơn nữa.
Các mối đe dọa bằng lời nói phải được xem xét nghiêm túc. Ở nhiều địa phương, khi bệnh nhân thể hiện ý định làm hại một người cụ thể, bác sĩ lâm sàng đánh giá phải cảnh báo nạn nhân dự định gây hại và thông báo cho cơ quan thực thi pháp luật. Các yêu cầu cụ thể khác nhau và bác sĩ lâm sàng phải nắm rõ luật pháp và quy định của địa phương. Thông thường, các quy định của tiểu bang cũng yêu cầu báo cáo về nghi ngờ lạm dụng trẻ em, người cao tuổi và bạn tình.
Tài liệu tham khảo về các nguyên tắc chung
1. Arriola Vigo JA, Cheung EH, Finnerty MT, et al; Patient Safety Work Group of the Council on Quality Care. Seclusion or restraint. Washington, DC. American Psychiatric Association. APA Resource Document. Approved by the Joint Reference Committee, tháng 2 năm 2022, pp 1-21.
2. American College of Emergency Physicians (ACEP) Policy Statement. Use of restraints. American College of Emergency Physicians, Dallas, TX. Sửa đổi và phê duyệt tháng 2 năm 2020.
3. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management in Mental Health, Health and Community Settings. London: British Psychological Society (UK); 2015
Cô lập hoặc hạn chế về thể chất
Việc cô lập có thể được sử dụng để giảm căng thẳng một tình huống nếu một bệnh nhân bị kích động và có vẻ có khả năng bạo lực. Chỉ riêng việc cô lập có thể có ích, hoặc có thể cô lập trước khi sử dụng biện pháp hạn chế về mặt thể chất. Bệnh nhân nên được theo dõi liên tục trong khi bị cô lập hoặc bị hạn chế. Cần cung cấp đủ đồ lỏng, dinh dưỡng và thuốc phù hợp.
Việc sử dụng kiềm chế bằng các phương tiện vật lý là một vấn đề gây tranh cãi và chỉ nên được xem xét khi các phương pháp khác thất bại và bệnh nhân tiếp tục gây nguy hiểm đáng kể cho bản thân hoặc người khác. Có thể cần phải hạn chế bệnh nhân đủ lâu để đánh giá toàn diện, cho bệnh nhân uống thuốc hoặc cả hai. Do việc hạn chế được áp dụng mà không có sự đồng ý của bệnh nhân nên cần phải xem xét một số vấn đề pháp lý và đạo đức.
Kiềm chế được sử dụng để
Ngăn ngừa các tác hại rõ ràng, sắp xảy ra cho bệnh nhân hoặc người khác
Ngăn ngừa việc điều trị y tế cho bệnh nhân bị gián đoạn (ví dụ giật dây truyền hoặc chai truyền) khi có sự chấp thuận cho việc điều trị
Ngăn ngừa thiệt hại về vật chất đối với môi trường xung quanh, nhân viên, hoặc những bệnh nhân khác
Ngăn ngừa bệnh nhân được yêu cầu điều trị không tự nguyện trốn viện (khi không có sẵn phòng có khóa)
Không nên sử dụng phương pháp kiềm chế đối với mục đích
Trừng phạt
Thuận tiện cho nhân viên (ví dụ, để tránh bệnh nhân đi lang thang)
Cần thận trọng đối với những bệnh nhân tự sát, họ có thể sử dụng phương tiện kiềm chế như một phương tiện thực hiện hành vi tự sát.
Thủ thuật
Việc hạn chế chỉ nên được áp dụng bởi các nhân viên được đào tạo đầy đủ các kỹ thuật chính xác và bảo vệ quyền và sự an toàn của bệnh nhân.
Thứ nhất, nhân viên được tập hợp trong phòng, và bệnh nhân được thông báo rằng phải áp dụng các biện pháp kiềm chế. Bệnh nhân được khuyến khích hợp tác để tránh sự kháng cự. Tuy nhiên, một khi bác sĩ lâm sàng đã xác định rằng cần phải có sự kiềm chế, sẽ không có sự thương lượng và bệnh nhân được cho biết sẽ áp dụng các biện pháp kiềm chế cho dù họ có đồng ý hay không. Một số người thực sự hiểu và cho rằng cần có những giới hạn bên ngoài về hành vi của họ.
Để chuẩn bị áp dụng các biện pháp kiềm chế, mỗi người sẽ phụ trách một chi và một người khác phụ trách phần đầu của bệnh nhân. Sau đó, mỗi người đồng thời nắm phần chi đã được chỉ định và đặt bệnh nhân nằm ngửa trên giường; một người có thể chất tốt thường có thể kiểm soát được một phần chi thậm chí của những bệnh nhân cao lớn, bạo lực (tất cả các chi đều được kiểm soát cùng một lúc). Tuy nhiên, cần thêm một người để áp dụng các biện pháp kiềm chế. Hiếm gặp, những bệnh nhân cực kỳ hiếu chiến trước tiên có thể nên được kẹp giữa 2 nệm.
Sự kiềm chế bằng dây da được ưa chuộng hơn. Sự kiềm chế được áp dụng cho mỗi mắt cá chân và cổ tay và gắn vào khung giường, chứ không phải vào các tay vịn. Sự kiềm chế bị cấm không được áp dụng quanh ngực, cổ, hoặc đầu, và quanh miệng (ví dụ, để ngăn chặn nhổ nước bọt và chửi thề). Những bệnh nhân vẫn tiếp tục hiếu chiến khi bị kiềm chế (ví dụ, cố gắng đánh người, cắn hoặc nhổ) đòi hỏi sự kiềm chế bằng hóa học.
Các biến chứng
Đối với những người bị kích động, việc chăm sóc nội khoa phải đảm bảo đáp ứng các nhu cầu về oxy, nước, dinh dưỡng, đi vệ sinh và thoải mái về mặt thể chất. Cần theo dõi thường xuyên và các biện pháp nên được sử dụng để tránh các biến chứng tiềm ẩn, bao gồm chấn thương cơ thể, ngừng tim và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (1).
Tài liệu tham khảo về biến chứng
1. Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T. Physical Harm and Death in the Context of Coercive Measures in Psychiatric Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2019;10:400. Xuất bản ngày 11 tháng 6 năm 2019. doi:10.3389/fpsyt.2019.00400
Sự kiềm chế về hóa chất
Thuốc, nếu được sử dụng như biện pháp hạn chế bằng hóa học, nên hướng đến mục tiêu kiểm soát các triệu chứng cụ thể. Tương tự như các biện pháp hạn chế bằng vật lý, các biện pháp hạn chế bằng hóa chất chỉ nên được sử dụng để ngăn ngừa gây hại cho bệnh nhân hoặc người khác và khi các biện pháp khác không khả thi hoặc không thành công (1).
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)
Các loại thuốc thường được sử dụng làm biện pháp hạn chế bằng hóa học bao gồm
Nhóm benzodiazepine
Thuốc chống loạn thần (thường là thuốc chống loạn thần thông thường, nhưng có thể sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai)
Những loại thuốc này được điều chỉnh liều tốt hơn và có tác dụng nhanh hơn, đáng tin cậy hơn khi dùng theo đường tĩnh mạch (xem bảng Liệu pháp dùng thuốc cho bệnh nhân kích động hoặc hung hăng), nhưng có thể cần dùng qua đường tiêm bắp khi không thể tiếp cận đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân đang chống cự. Cả hai loại thuốc đều có tác dụng an thần hiệu quả đối với những bệnh nhân kích động, hung dữ. Thuốc benzodiazepin thường được ưu tiên sử dụng trong trường hợp quá liều thuốc kích thích và hội chứng cai rượu và thuốc benzodiazepin, còn thuốc chống loạn thần được ưu tiên sử dụng trong trường hợp các rối loạn tâm thần đã biết trở nên trầm trọng hơn. Đôi khi, phối hợp cả hai loại thuốc sẽ hiệu quả hơn; khi liều lượng lớn của 1 loại thuốc không mang lại hiệu quả mong muốn, việc sử dụng một nhóm thuốc khác thay vì tiếp tục tăng liều của loại thuốc đầu tiên có thể hạn chế tác dụng bất lợi.
Thuốc dùng cho bệnh nhân kích động hoặc hung hăng
Thuốc | Bình luận |
|---|---|
Thuốc chống loạn thần | |
Aripiprazole | Cần theo dõi đáp ứng với aripiprazole ở những bệnh nhân dùng thuốc làm giảm (carbamazepine) hoặc tăng (fluoxetine, paroxetine) nồng độ trong huyết tương. |
Haloperidol | Haloperidol thường chỉ được yêu cầu khi đã có chẩn đoán bị bệnh tâm thần. Thuốc có thể làm tình trạng ngộ độc một số chất gây nghiện (ví dụ: phencyclidine) trở nên trầm trọng hơn và có thể gây ra chứng loạn trương lực cơ. Có thể sử dụng thuốc dạng lỏng cô đặc có khả năng hấp thụ nhanh nếu bệnh nhân có thể uống thuốc. Ức chế hô hấp không xảy ra. |
Olanzapine | Một số bác sĩ lâm sàng tiêm thuốc theo đường tĩnh mạch với liều lượng 5 mg. |
Ziprasidone | Có thể cần theo dõi ECG. Cần tránh dùng đồng thời với carbamazepine và ketoconazole. |
Nhóm benzodiazepine | |
Lorazepam | IV được ưu tiên hơn vì sự hấp thu từ tiêm IM có thể là thất thường. Ức chế hô hấp là có thể. |
Midazolam | IV được ưu tiên hơn vì sự hấp thu từ tiêm IM có thể là thất thường. Ức chế hô hấp là có thể. |
Tác dụng phụ của thuốc benzodiazepine
Các tiền chất của benzodiazepine, đặc biệt là ở liều đôi khi cần cho những bệnh nhân cực kỳ bạo lực, có thể gây ức chế hô hấp. Quản lý đường thở bằng đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí có thể được yêu cầu. Các thuốc đối vận với benzodiazepine, flumazenil, có thể được sử dụng, nhưng cần phải thận trọng vì nếu tác dụng an dịu bị đảo ngược đáng kể, vấn đề hành vi ban đầu có thể xuất hiện trở lại.
Benzodiazepine đôi khi càng dẫn đến mất sự ức chế hành vi.
Tác dụng bất lợi của thuốc chống loạn thần
Thuốc an thần kinh, đặc biệt thuốc kháng thể thụ thể dopamine, ở liều điều trị cũng như liều độc, có thể có các tác dụng ngoại tháp cấp tính, (xem bảng các tác dụng phụ thuốc chống loạn thần) bao gồm loạn trương lực cơ cấp và bồn chồn (một cảm giác khó chịu của tình trạng không ngơi nghỉ về vận động). Những tác dụng bất lợi này có thể phụ thuộc vào liều lượng và có thể biến mất khi ngừng thuốc.
Một số thuốc an thần kinh, bao gồm thioridazine, haloperidol, droperidol, olanzapine, risperidone và ziprasidone có thể gây ra hội chứng QT kéo dài và cuối cùng làm tăng nguy cơ của tình trạng loạn nhịp nguy hiểm. Hội chứng an thần kinh ác tính cũng là một khả năng.
Đối với các tác dụng bất lợi khác, hãy xem Tác dụng bất lợi của thuốc chống loạn thần.
Điều trị Tác dụng phụ cấp tính của thuốc an thần kinh
Triệu chứng | Bình luận |
|---|---|
Loạn trương lực cơ cấp (ví dụ, xoắn vặn các cơ vận nhãn, xoắn vặn vùng cổ) | Benztropine 2 mg đường uống có thể ngăn ngừa loạn trương lực cơ cấp nếu được sử dụng cùng với thuốc an thần kinh. |
Loạn trương lực cơ thanh quản | Có thể cần đặt nội khí quản. |
Bồn chồn, run giống Parkinson trầm trọng, vận động chậm chạp | Ở những bệnh nhân có tác dụng phụ bồn chồn, thuốc an thần kinh có thể phải ngừng lại, chuyển qua sử dụng một thuốc có hiệu lực thấp. |
Bồn chồn bất an (với các triệu chứng ngoại tháp khác) | Nên ngừng thuốc chống loạn thần gây bệnh, hoặc sử dụng liều thấp hơn. |
Bồn chồn bất an có thể liên quan đến sự lo âu quá mức | — |
Tài liệu tham khảo về phương pháp hạn chế hóa chất
1. Thiessen MEW, Godwin SA, Hatten BW, et al; ACEP Clinical Policies Writing Committee on Severe Agitation: Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult out-of-hospital or emergency department patients presenting with severe agitation. Ann Emerg Med 83:e1-e30, 2024.
Chấp thuận và điều trị không tự nguyện
Bệnh nhân có những thay đổi trầm trọng về cảm xúc, tư duy hoặc hành vi thường phải nằm viện khi tình trạng của họ có thể xấu đi mà không có sự can thiệp tâm thần và khi không có các lựa chọn thay thế thích hợp.
Nếu bệnh nhân từ chối nhập viện, bác sĩ phải quyết định có giữ họ trái với ý muốn của họ hay không. Làm như vậy có thể là cần thiết để đảm bảo sự an toàn tức thời của bệnh nhân hoặc của người khác hoặc cho phép hoàn thành sự đánh giá và thực hiện điều trị.
Nguy hiểm cho bản thân bao gồm nhưng không giới hạn những tình huống sau
Không đáp ứng được các nhu cầu cơ bản, bao gồm dinh dưỡng, nơi ở và thuốc men cần thiết
Ở hầu hết các khu vực pháp lý, khi biết được ý định tự tử, chuyên gia chăm sóc sức khỏe phải hành động ngay lập tức để ngăn chặn hành vi tự tử (ví dụ: bằng cách thông báo cho cảnh sát hoặc cơ quan có trách nhiệm khác).
Nguy hiểm cho người khác bao gồm
Thể hiện mục đích giết người
Đặt người khác vào tình trạng nguy hiểm
Không đáp ứng được nhu cầu hoặc sự an toàn của người phụ thuộc vì bệnh tâm thần
Tiêu chuẩn và thủ tục nhập viện bắt buộc thay đổi tùy theo hướng dẫn, luật pháp và quy định của địa phương. Thông thường, việc nhập viện bắt buộc đòi hỏi phải có bác sĩ hoặc nhà tâm lý học và 1 bác sĩ lâm sàng, thành viên gia đình hoặc người tiếp xúc gần để xác nhận rằng bệnh nhân bị bệnh tâm thần, gây nguy hiểm cho bản thân hoặc người khác và từ chối điều trị tự nguyện. Bác sĩ lâm sàng phải có chấp thuận của cha mẹ hoặc người giám hộ trước khi sử dụng thuốc cho trẻ vị thành niên.
