Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ là tình trạng xơ cứng gian mạch (từng phần) bắt đầu ở một số cầu thận nhưng không phải tất cả cầu thận và cuối cùng ảnh hưởng đến tất cả các cầu thận. Nó thường là nguyên phát nhưng có thể thứ phát do dùng heroin hoặc các thuốc khác, nhiễm HIV, béo phì, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh huyết khối động mạch hoặc mất nephron (ví dụ trong bệnh thận trào ngược, cắt thận gần toàn bộ hoặc loạn sản thận). Nó biểu hiện chủ yếu ở thanh thiếu niên nhưng cũng xuất hiện ở người lớn trẻ tuổi và trung niên. Bệnh nhân có khởi phát với protein niệu nhẹ, đái máu nhẹ, tăng huyết áp và nitơ máu cao. Chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết thận. Điều trị bằng ức chế angiotensin và đối với bệnh vô căn, corticosteroid và đôi khi là các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS) hiện là nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng thận hư vô căn (hoặc nguyên phát) ở người lớn ở Hoa Kỳ. Nó đặc biệt phổ biến ở người Da đen. Mặc dù thường là vô căn, FSGS có thể xảy ra cùng với các yếu tố khác (FSGS thứ phát), bao gồm thuốc và các loại thuốc bất hợp pháp (ví dụ: heroin, lithium, interferon alfa, pamidronate, cyclosporine hoặc thuốc chống viêm không steroid [gây bệnh thận do giảm đau]), thuyên tắc mạch do xơ vữa bệnh ảnh hưởng đến thận, béo phì, nhiễm HIV (xem bệnh thận liên quan đến HIV) và các rối loạn gây mất nephron (ví dụ: bệnh thận do trào ngược, cắt bỏ gần như toàn bộ thận, rối loạn chức năng thận [ví dụ: thiểu sản thận: thiểu sản thận với số lượng nephron giảm]). Các ca bệnh có tính gia đình cũng tồn tại.
Trong FSGS, hàng rào lọc cầu thận về kích thước và điện tích phân tử bị khiếm khuyết, và protein niệu thường không chọn lọc, ảnh hưởng đến các protein có trọng lượng phân tử cao (ví dụ: globulin miễn dịch) cũng như albumin. Hai thận có xu hướng teo nhỏ.
Các triệu chứng và dấu hiệu của Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Bệnh nhân bị xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS) thường có biểu hiện protein niệu nặng, tăng huyết áp, rối loạn chức năng thận, phù hoặc kết hợp. Đôi khi dấu hiệu duy nhất là protein niệu không triệu chứng dưới ngưỡng thận hư. Thỉnh thoảng có đái máu vi thể.
Chẩn đoán xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Sinh thiết thận, nếu có thể, với hiển vi miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử
Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS) được nghĩ đến ở những bệnh nhân có hội chứng thận hư, protein niệu hoặc rối loạn chức năng thận không có nguyên nhân rõ ràng, đặc biệt là những bệnh nhân có rối loạn hoặc sử dụng các thuốc có thể gây FSGS.
Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện đánh giá urê máu, creatinine huyết thanh và lượng protein niệu 24 giờ.
Chẩn đoán xác định dựa trên sinh thiết thận với biểu hiện sự hyalin hóa ổ cục bộ các cầu thận, hiển vi miễn dịch huỳnh quang thường biểu hiện với sự lắng đọng các IgM và bổ thể (C3) dưới dạng nốt và dạng hạt thô. Kính hiển vi điện tử cho thấy mất lan tỏa các chân của tế bào chân lồi biểu mô trong các trường hợp nguyên phát nhưng có thể thấy mất rải rác không đều trong các trường hợp thứ phát. Xơ hóa cầu thận có thể thấy được cùng với các cầu thận teo thứ phát. Sinh thiết có thể cho kết quả âm tính giả nếu vùng tổn thương không được lấy khi sinh thiết.
Hình ảnh trên cho thấy phần bên phải của cầu thận. Cầu thận, bị xơ cứng từng đoạn, gồm các lòng mao mạch bị xóa mờ và tăng lượng chất nền gian mạch. Phần còn lại của cầu thận bình thường (nhuộm bạc Jones, ×400). Trong hình bên dưới, hyalin, được xác định là vật liệu nhẵn, trông như thủy tinh, là kết quả của quá trình bọc (ngược lại với tiết dịch) của protein huyết tương. Tình trạng này xảy ra thường xuyên và không phải là chẩn đoán (nhuộm bạc Jones, ×400).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng IgM chứng tỏ IgM ở mang nâng cuộn mao mạch hoặc ở những vùng bị thoái hóa hyalin (nhuộm màu hình cầu, nhẵn ở bên phải). IgM được cho là bị mắc kẹt trong các khu vực của màng nâng cuộn mao mạch mở rộng và xơ cứng (×200).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Có thể nhìn thấy quá trình chân bị cùn và hiệu quả trên diện rộng trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×3000).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Cầu thận trung tâm trong mẫu sinh thiết này chứng tỏ xơ cứng toàn bộ. Dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể phát triển để đáp ứng với thương tổn hoặc lão hóa (nhuộm bạc Jones, ×100).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Tổn thương cực cầu thận là xơ cứng từng phần khu trú ở cực cầu thận, nơi bắt nguồn ống thận. Nó có thể là một dấu hiệu cho thấy tiên lượng được cải thiện (nhuộm bạc Jones, ×200).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Hình ảnh trên cho thấy phần bên phải của cầu thận. Cầu thận, bị xơ cứng từng đoạn, gồm các lòng mao mạch bị xóa mờ và tăng lượng chất nền gian mạch. Phần còn lại của cầu thận bình thường (nhuộm bạc Jones, ×400). Trong hình bên dưới, hyalin, được xác định là vật liệu nhẵn, trông như thủy tinh, là kết quả của quá trình bọc (ngược lại với tiết dịch) của protein huyết tương. Tình trạng này xảy ra thường xuyên và không phải là chẩn đoán (nhuộm bạc Jones, ×400).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng IgM chứng tỏ IgM ở mang nâng cuộn mao mạch hoặc ở những vùng bị thoái hóa hyalin (nhuộm màu hình cầu, nhẵn ở bên phải). IgM được cho là bị mắc kẹt trong các khu vực của màng nâng cuộn mao mạch mở rộng và xơ cứng (×200).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Có thể nhìn thấy quá trình chân bị cùn và hiệu quả trên diện rộng trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×3000).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Cầu thận trung tâm trong mẫu sinh thiết này chứng tỏ xơ cứng toàn bộ. Dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể phát triển để đáp ứng với thương tổn hoặc lão hóa (nhuộm bạc Jones, ×100).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Tổn thương cực cầu thận là xơ cứng từng phần khu trú ở cực cầu thận, nơi bắt nguồn ống thận. Nó có thể là một dấu hiệu cho thấy tiên lượng được cải thiện (nhuộm bạc Jones, ×200).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Điều trị Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Ức chế Angiotensin
Corticosteroid và đôi khi các thuốc ức chế miễn dịch khác đối với FSGS vô căn
Ghép thận cho bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối
Điều trị thường không hiệu quả. Các bệnh nhân FSGS nên được điều trị bằng thuốc ức chế angiotensin (với thuốc ức chế men chuyền hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II) trừ khi có chống chỉ định do phù mạch hoặc tăng kali máu. Bệnh nhân bị hội chứng thận hư nên được điều trị với statin.
Trong FSGS nguyên phát, liệu pháp dùng thuốc ức chế miễn dịch được chỉ định nếu protein niệu đạt ngưỡng thận hư hoặc nếu chức năng thận suy giảm, đặc biệt nếu sinh thiết thận cho thấy tổn thương cực cầu thận. Ngược lại, những bệnh nhân FSGS thứ phát, FSGS có tổn thương mạch, hoặc xơ hóa ống kẽ thận tiến triển trên sinh thiết thận thường không được điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch bởi vì nó có xu hướng không đáp ứng; thay vào đó là điều trị các rối loạn nguyên phát.
Liệu pháp ức chế miễn dịch
Corticosteroid liều cao (ví dụ: prednisone 1 mg/kg đường uống mỗi ngày một lần hoặc 2 mg/kg cách ngày một lần) được khuyến nghị sử dụng trong ít nhất 2 tháng, mặc dù một số chuyên gia khuyến nghị sử dụng trong tối đa 9 tháng. Tỷ lệ đáp ứng 30 đến 50% đã được báo cáo với liệu pháp kéo dài và thay đổi theo phân loại mô học của FSGS. Sau 2 tuần đáp ứng giảm protein niệu, corticosteroid sẽ giảm dần trong ≥ 2 tháng. Các trường hợp thứ phát có tính gia đình, FSGS có tổn thương mạch và xơ hóa ống kẽ thận tiến triển thường kháng với corticosteroid.
Nếu chỉ cải thiện nhẹ hoặc tái phát xảy ra khi điều trị bằng corticosteroid, thì có thể làm thuyên giảm bệnh bằng thuốc ức chế calcineurin (ví dụ: cyclosporine hoặc tacrolimus) trong ít nhất 6 tháng. Mặc dù các thuốc ức chế calcineurin đã được nghiên cứu nhiều hơn tacrolimus đối với FSGS, nhưng một số bác sĩ lâm sàng thích tacrolimus hơn vì nó thường được sử dụng cho các bệnh cầu thận khác và có ít nguy cơ tác dụng phụ về thẩm mỹ hơn (ví dụ: rậm lông, tăng sản nướu). Trong một số trường hợp nhất định, mycophenolate mofetil có thể được sử dụng thay thế.
Ở những bệnh nhân có chống chỉ định dùng corticosteroid liều cao (ví dụ: bệnh tiểu đường, loãng xương), có thể dùng thuốc ức chế calcineurin cùng với liều corticosteroid thấp hơn (ví dụ: prednisone 0,15 mg/kg đường uống mỗi ngày một lần).
Một giải pháp thay thế là trao đổi huyết tương phối hợp với ức chế miễn dịch.
Tiên lượng của Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Tiên lượng kém. Cải thiện bệnh tự phát gặp ở < 10% số bệnh nhân. Suy thận xảy ra ở > 50% số bệnh nhân trong vòng 10 năm; 20% số trường hợp bị bệnh thận giai đoạn cuối xảy ra trong vòng 2 năm mặc dù đã được điều trị và có nhiều khả năng xảy ra nếu bệnh nhân bị xơ hóa mô kẽ ống thận đáng kể. Bệnh thường tiến triển nhanh hơn ở người lớn so với trẻ em.
Sự xuất hiện xơ cứng từng phần dai dẳng ở cực cầu thận nơi bắt đầu xuất phát của các ống thận (tổn thương cực cầu thận) có thể cho thấy đáp ứng tốt hơn với liệu pháp corticosteroid. Một biến thể khác, trong đó các thành mao mạch bị nhăn nheo hoặc xẹp xuống (FSGS thể xẹp, điển hình liên quan đến lạm dụng ma túy theo đường tĩnh mạch hoặc nhiễm HIV), gợi ý bệnh nặng hơn và tiến triển nhanh đến suy thận. Tình trạng thai nghén có thể lầm nặng thêm FSGS.
FSGS có thể tái phát sau khi ghép thận; protein niệu xuất hiên trở lại đôi khi trong vòng vài giờ sau ghép thận. Trong số những bệnh nhân được ghép thận để điều trị bệnh thận giai đoạn cuối do FSGS gây ra, khoảng 8% đến 30% mất thận ghép do FSGS tái phát; nguy cơ cao nhất ở trẻ nhỏ, bệnh nhân không phải là người Da đen, bệnh nhân bị suy thận < 3 năm sau khi khởi phát bệnh, bệnh nhân tăng sinh gian mạch và bệnh nhân được cấy ghép lặp lại khi chẩn đoán trước ca ghép đầu tiên là FSGS nguyên phát. Các thể FSGS tính chất gia đình ít khi tái phát sau khi ghép thận.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Những người sử dụng heroin và phát triển hội chứng thận hư do FSGS có thể thuyên giảm hoàn toàn nếu họ ngừng sử dụng heroin ở giai đoạn sớm của bệnh.
Những điểm chính
Cần nghĩ đến xơ hóa cầu thận ổ cục bộ nếu bệnh nhân có hội chứng thận hư, protein niệu hoặc rối loạn chức năng thận không có nguyên nhân rõ ràng, đặc biệt là bệnh nhân có rối loạn hoặc sử dụng thuốc có thể gây FSGS.
Khi có thể, chẩn đoán xác định FSGS bằng sinh thiết thận với hiển vi miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử.
Cân nhắc điều trị bằng corticosteroid và có thể là thuốc ức chế calcineurin (ví dụ: cyclosporine hoặc tacrolimus) hoặc cách khác, mycophenolate mofetil, nếu FSGS là vô căn và protein niệu đạt đến ngưỡng thận hư hoặc chức năng thận xấu đi.
