Đau tại chi có thể xuất hiện tại toàn bộ hoặc một phần của chi đó (ví dụ như đau khớp, xem Đau trong và xung quanh một khớp và Đau nhiều khớp). Đau có thể là liên tục hoặc ngắt quãng, vận động có thể gây đau tăng hoặc không ảnh hưởng tới đau. Các triệu chứng cơ năng và thực thể đi kèm thường giúp gợi ý chẩn đoán nguyên nhân.
Căn nguyên của đau tay chân
Các nguyên nhân phổ biến nhất của đau ở một chi cũng có thể thấy rõ theo lịch sử.
Chấn thương cơ xương và sử dụng quá mức
Việc hỏi bệnh cũng giúp loại trừ các nguyên nhân liên quan đến chấn thương hoặc tập luyện quá mức. Đau tại một khớp hoặc nhiều khớp được bàn luận tại mục khác.
Có rất nhiều nguyên nhân gây đau tại chi (xem bảng nguyên nhân gây đau không do chấn thương) nhưng phổ biến nhất là những nguyên nhân sau đây:
Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
Bệnh lý rễ dây thần kinh
Những nguyên nhân nguy hiểm nhưng ít gặp, đòi hỏi khẩn trương chẩn đoán và điều trị bao gồm:
Nhiễm trùng sâu trong mô mềm
Hội chứng vành cấp (chỉ có biểu hiện đau cánh tay trên lâm sàng)
Một vài nguyên nhân gây đau tại chi không do chấn thương
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Hệ cơ xương khớp và mô mềm | ||
Ban đỏ khu trú (hoặc màu sẫm hơn trên da sẫm), nóng, ấn đau, sưng Đôi khi sốt | Đánh giá lâm sàng Đôi khi cần cấy máu và cấy bệnh phẩm tại mô (khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch) | |
Nhiễm trùng mô mềm sâu (ví dụ, hoại tử cơ, nhiễm trùng dưới da hoại tử) | Đau sâu, liên tục và không mang tính đối xứng, đau liên tục. Ban đỏ (hoặc màu sẫm hơn trên da sẫm), nóng, ấn đau, sưng căng, sốt Đôi khi có biểu hiện tràn khí dưới da, dịch tiết mùi hôi, có tổn thương bọng nước hoặc hoại tử, có biểu hiện nhiễm độc hệ thống (ví dụ, mê sảng, nhịp nhanh, nhợt nhạt, sốc) | Cấy máu và cấy bệnh phẩm tại mô Chụp X-quang Đôi khi cần chụp MRI |
Đau sâu, liên tục, thường đau về đêm Dễ gãy xương, có thể sốt Các yếu tố nguy cơ thường gặp (ví dụ: suy giảm miễn dịch, sử dụng ma túy bất hợp pháp qua đường tiêm truyền, nguồn lây nhiễm lân cận hoặc từ xa) | Chụp X-quang, chụp MRI và/hoặc chụp CT Đôi khi cần cấy xương | |
U xương (nguyên phát hoặc di căn) | Đau sâu, liên tục, thường đau về đêm Dễ tổn thương xương Tiền sử đã được chẩn đoán ung thư | Chụp X-quang, chụp MRI và/hoặc chụp CT |
Mạch máu | ||
Sưng, thường nóng và/hoặc đỏ, đôi khi có giãn tĩnh mạch Thường có các yếu tố nguy cơ (ví dụ, trạng thái tăng đông, phẫu thuật gần đây hoặc bất động, ung thư) | siêu âm Đôi khi đo D-dimer | |
Cảm giác khó chịu, sưng, nóng, đỏ tại phần ngọn chi. Đôi khi có loét nông | Đánh giá lâm sàng | |
Thiếu máu cục bộ cấp tính (thường là do thuyên tắc động mạch, bóc tách thành động mạch hoặc huyết khối nhưng đôi khi do huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi lớn làm tắc nghẽn hoàn toàn lưu lượng máu ở chi) | Đau đột ngột, dữ dội Triệu chứng thiếu máu cục bộ tại chi (ví dụ: sờ lạnh, sắc nhợt nhạt, mất mạch, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài) Đôi khi có những biểu hiện thiếu máu mạn tính trên da (teo da, rụng lông, sắc nhợt, loét) Sau vài giờ, xuất hiện các tổn thương thần kinh và thay đổi trương lực cơ Đôi khi bệnh nhân đã có tiền sử bệnh lý mạch máu ngoại vi | Chụp mạch ngay lập tức |
Đau ngắt quãng, xuất hiện khi đi lại nhiều và đỡ khi nghỉ ngơi (đau cách hồi), đôi khi có biểu hiện đau tăng lên khi nâng cao chân ngay cả khi nghỉ ngơi. Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay thấp, thay đổi da do thiếu máu cục bộ mạn tính | siêu âm Đôi khi cần chụp mạch | |
Thần kinh | ||
Bệnh lý đám rối thần kinh (đám rối cánh tay hoặc thắt lưng) | Thường yếu, thường giảm phản xạ Đôi khi có biểu hiện tê dọc theo vùng chi phối của đám rối | Thường dùng các nghiệm pháp thăm dò điện sinh lý chẩn đoán (điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh) Đôi khi cần chụp MRI |
Đau và dị cảm từ cổ hoặc vai lan tới giữa cánh tay và bàn tay | Đánh giá lâm sàng Đôi khi, xét nghiệm điện chẩn đoán và/hoặc MRI | |
Bệnh lý rễ thần kinh (thoát vị đĩa đệm hoặc gai xương) | Đau đôi khi đi kèm rối loạn cảm giác tại vùng da chi phối của rễ thần kinh bị tổn thương, thường tăng lên khi vận động Thường có đau cổ hoặc đau lưng Thường có yếu cơ và giảm phản xạ gân xương theo tiết đoạn thần kinh của vùng rễ đó chi phối | Thường chụp MRI Đôi khi đo điện cơ và vận tốc dẫn truyền thần kinh |
Đau do tổn thương đa dây thần kinh (ví dụ: bệnh lý thần kinh do rượu) | Đau mạn tính, cảm giác đau nóng rát, thường ở cả hai tay hoặc cả hai chân Đôi khi có các rối loạn cảm như giảm cảm giác, tăng cảm giác, và/hoặc loạn cảm đau | Đánh giá lâm sàng Đôi khi đo điện cơ và vận tốc dẫn truyền thần kinh |
Đau nóng rát, tăng cảm giác, loạn cảm đau, rối loạn vận mạch Thường có tiền sử chấn thương trước đó | Đánh giá lâm sàng | |
Khác | ||
Hội chứng vành cấp (gây đau cánh tay phóng chiếu) | Khám lâm sàng chưa cho thấy các biểu hiện có tổn thương tại chỗ; ngoài ra, có một số dấu hiệu gợi ý khác (tiền sử bệnh mạch vành, vã mồ hôi và/hoặc có kèm theo khó thở) | Điện tâm đồ và xét nghiệm troponin huyết thanh Đôi khi cần tiến hành các thử nghiệm gắng sức hoặc chụp mạch vành |
Hội chứng đau cân cơ | Đau mạn tính dọc theo một dải cơ, đau tăng khi vận động và khi ấn lên điểm khởi phát đau (nằm ngoài vùng đau) | Đánh giá lâm sàng |
Đánh giá đau chân tay
Nguyên tắc quan trọng nhất là cần loại trừ tắc mạch cấp.
Lịch sử
Tiền sử các bệnh hiện mắc Cần mô tả rõ thời gian, cường độ, vị trí, tính chất và diễn biến của triệu chứng đau. Cần lưu ý tới tiền sử chấn thương gần đây, tiền sử hoạt động quá mức và/hoặc các hoạt động bất thường, các yếu tố gây đau tăng (như cử động chi, đi lại) và giảm đau (như nghỉ ngơi, các tư thế giảm đau). Khám phát hiện bất cứ triệu chứng thần kinh nào đi kèm (tê bì, liệt, dị cảm).
Đánh giá toàn thân cần tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân có thể, bao gồm đau lưng hoặc cổ (bệnh lý rễ thần kinh), sốt (nhiễm trùng như là viêm tủy xương, viêm mô bào hoặc nhiễm trùng mô mềm sâu), khó thở (DVT có thuyên tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim) và đau ngực hoặc đổ mồ hôi (thiếu máu cơ tim cục bộ).
Bệnh sử cần xác định các yếu tố nguy cơ đã biết, bao gồm ung thư (u xương di căn); bệnh lý hoặc thuốc làm suy giảm miễn dịch (nhiễm trùng); tình trạng tăng đông máu (DVT); bệnh tiểu đường; bệnh mạch ngoại biên, tăng cholesterol máu và/hoặc tăng huyết áp (thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc mạn tính); thoái hóa khớp hoặc viêm khớp dạng thấp (bệnh rễ thần kinh); và chấn thương trước đó (hội chứng đau tại vùng phức tạp). Trong phần tiền sử gia đình và môi trường xung quanh, nên khai thác kĩ tiền sử bệnh mạch máu xuất hiện từ sớm và tiền sử hút thuốc lá của các thành viên trong gia đình (gây thiếu máu chi hoặc thiếu máu cơ tim, tiền sử dụng bất hợp pháp các thuốc tiêm truyền (gây nhiễm trùng).
Khám thực thể
Khám các dấu hiệu sinh tồn phát hiện sốt (gợi ý nhiễm trùng), nhịp nhanh và/hoặc thở nhanh (gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới gây tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn huyết).
Khám chi bị đau nhằm quan sát màu sắc chi, tình trạng phù và các thay đổi trên da hoặc lông, phát hiện các triệu chứng sưng nóng đỏ đau, bắt mạch, dấu hiệu tràn khí dưới da (cảm giác lép bép khi ấn xuống da, cho thấy có khí ở mô mềm). Khám cơ lực, cảm giác, phản xạ gân xương, đồng thời có sự so sánh giữa bên bệnh và bên không bệnh. Huyết áp (BP) tâm thu được đo ở cổ chân của chi bị ảnh hưởng và so sánh với huyết áp tâm thu của một cánh tay; tỷ lệ của cả hai là chỉ số cổ chân-cánh tay.
Các dấu hiệu cảnh báo
Đau đột ngột, dữ dội
Dấu hiệu thiếu máu chi cấp (chi lạnh, nhợt nhạt, mất mạch, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài)
Khó thở, đau ngực, và/hoặc vã mồ hôi
Các triệu chứng nhiễm độc toàn thân (sảng, nhịp nhanh, sốc, da niêm mạc nhợt)
Tràn khí dưới da, tiết dịch hôi nhiều, tổn thương bọng nước, hoại tử
Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
Các tổn thương thần kinh
Giải thích các dấu hiệu
© Springer Science+Business Media
Có thể hữu ích khi phân loại đau theo mức độ nghiêm trọng khi khởi phát triệu chứng và sau đó thu hẹp hơn nữa chẩn đoán phân biệt dựa trên sự tôn tại hoặc không tồn tại các dấu hiệu của
Thiếu máu cục bộ
Viêm
Tổn thương thần kinh
Đau đột ngột, dữ dội gợi ý tổn thương thiếu máu chi cấp hoặc tổn thương rễ thần kinh cấp tính (thoát vị đĩa đệm đột ngột). Thiếu máu cục bộ cấp tính gây đau toàn thân và biểu hiện bằng mạch yếu hoặc không có, thời gian làm đầy mao mạch chậm (≥ 2 giây hoặc, với các triệu chứng một bên, kéo dài hơn bên đối diện), lạnh và xanh xao; chỉ số mắt cá chân thường < 0,3. Trong bệnh cảnh tổn thương rễ dây thần kinh, đau thường xuất hiện tại các vùng chi phối của rễ thần kinh tương ứng, kèm theo có đau cổ, đau lưng và giảm hoặc mất phản xạ gân xương. Tuy nhiên, triệu chứng yếu liệt có thể xuất hiện trong cả hai trường hợp trên. Thiếu máu chi cấp do huyết khối tĩnh mạch kích thước lớn (huyết khối tĩnh mạch sâu thể nặng) thường gây phù, trong khi thiếu máu do tắc động mạch thường không có biểu hiện này.
Trong trường hợp đau bán cấp (tức là kéo dài từ 1 ngày đến vài ngày), ban đỏ và ấn đau, thường kèm theo sưng và/hoặc nóng, gợi ý nguyên nhân viêm. Nếu các biểu hiện viêm này mang tính chất cục bộ hoặc khoanh vùng, thường nghĩ nhiều đến chẩn đoán viêm mô tế bào. Nhìn chung, phù đều chu vi chi dưới gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc ít gặp hơn là nhiễm trùng sâu trong mô mềm. Bệnh nhân có nhiễm trùng sâu trong mô thường có toàn trạng chung kém, có thể kèm theo tổn thương mụn nước, hoại tử hoặc tràn khí dưới da. Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là rất đa dạng, trong nhiều trường hợp có thể không biểu hiện tình trạng sưng nóng. Các triệu chứng thần kinh khu trú như liệt, dị cảm và/hoặc rối loạn cảm giác gợi ý chẩn đoán bệnh lý rễ hoặc dây thần kinh. Nếu các tổn thương thần kinh xuất hiện theo các khoanh cảm giác da theo vùng chi phối tủy, nên nghĩ nhiều tới chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh hơn.
Tình trạng đau mạn tính có thể gây nhiều khó khăn trong công tác chẩn đoán. Nếu xuất hiện các triệu chứng thần kinh, nên nghĩ đến các nguyên nhân bệnh lý rễ thần kinh (tổn thương theo tiết đoạn thần kinh), bệnh lý dây thần kinh (tổn thương theo đường đi của đây thần kinh), bệnh lý đa dây thần kinh (tổn thương dạng găng tay hoặc dạng tất) và hội chứng đau cục bộ phức tạp (phân bố tổn thương không cố định). Hội chứng đau khu trú phức hợp cần phải được nghi ngờ nếu có những thay đổi về vận mạch (ví dụ: nhợt nhạt, loang lổ, lạnh), đặc biệt là ở những bệnh nhân có chấn thương trước đó ở chi bị thương tổn. Hội chứng đau cân cơ không gây ra các tổn thương thần kinh-cơ, biểu hiện lâm sàng điển hình là triệu chứng căng dải cơ rõ rệt trong vùng đau, và có thể khởi phát cơn đau bằng cách ấn vào các điểm có thể nằm gần nhưng không thuộc vùng đau. Ở những bệnh nhân về cơ bản không có dấu hiệu lâm sàng, ung thư và viêm tủy xương nên được xem xét, đặc biệt ở những người có các yếu tố nguy cơ.
© Springer Science+Business Media
Đau cách hồi xuất hiện nhất quán với một mức độ gắng sức nhất định (ví dụ, bất cứ khi nào đi bộ > 3 block) và thuyên giảm khi nghỉ ngơi vài phút gợi ý bệnh động mạch ngoại biên. Những bệnh nhân này thường có chỉ số huyết áp chân-cánh tay ≤ 0,9; bệnh ở mức độ nặng nếu chỉ số này ≤ 0,4. Tuy nhiên, độ cứng động mạch có thể tạo ra các giá trị chỉ số âm - mắt cá chân âm tính. Do động mạch ngón chân ít bị cứng hơn nên chỉ số BP ngón chân-cánh tay có thể được đo ở những bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch ngoại biên và những bệnh nhân có động mạch cổ chân có khả năng là không bị chèn ép (ví dụ: bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường giai đoạn cuối hoặc cao tuổi). Bệnh nhân có các triệu chứng gắng sức và chỉ số huyết áp mắt cá chân - cổ chân bình thường hoặc giới hạn (> 0,9 nhưng < 1,40) nên đo lại chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay sau khi gắng sức trên máy chạy bộ. người bị bệnh động mạch ngoại biên có thể có những biểu hiện thay đổi da mạn tính (như teo da, rụng lông, sắc chi nhợt nhạt, loét).
Xét nghiệm
Viêm mô tế bào, hội chứng đau cân cơ, bệnh lý đa dây thần kinh có đau và hội chứng đau cục bộ phức tạp là những chẩn đoán thường chỉ cần dựa vào lâm sàng. Thường cần phải kiểm tra (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau chi không do chấn thương) các nguyên nhân nghi ngờ gây đau khác.
Điều trị đau chân tay
Điều trị cần hướng vào nguyên nhân. Thuốc giảm đau có thể giúp điều trị triệu chứng.
Những điểm chính
Cần nghĩ tới thiếu máu chi cấp ở những bệnh nhân có biểu hiện đau nhiều và xuất hiện đột ngột.
Có hoặc không có các biểu hiện thiếu máu chi, tình trạng viêm và các triệu chứng thần kinh khu trú, kết hợp với mức độ cấp tính trong khởi phát triệu chứng giúp thu hẹp phạm vi chẩn đoán.
