Chị định điều trị rối loạn nhịp tim tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp. Điều trị theo nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết, có thể áp dụng một phương pháp điều trị chống loạn nhịp trực tiếp, bao gồm thuốc chống loạn nhịp, sốc điện chuyển nhịp-phá rung, cấy máy chuyển nhịp-phá rung tự động (ICD), máy tạo nhịp tim (và một dạng đặc biệt của tạo nhịp tim, máy tạo nhịp tái đồng bộ tim), triệt đốt rối loạn nhịp qua đường ống thông, phẫu thuật hoặc một phương pháp kết hợp.
ICD khử rung tim hoặc khử rung tim để đáp ứng với nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF). ICD điều trị theo tầng cũng có tạo nhịp chống nhịp tim chậm và tạo nhịp chống nhịp tim nhanh (để chấm dứt nhịp nhanh nhĩ hoặc nhịp nhanh thất đáp ứng) và lưu trữ điện đồ trong tim.
ICD được cấy dưới da hoặc dưới cơ ngực lớn, với điện cực được đặt vào buồng thất phải và đôi khi cả buồng nhĩ phải theo đường tĩnh mạch. Máy ICD kết hợp CRT tạo nhịp 2 buồng thất (được ký hiệu là CRT-D) có chức năng tạo nhịp tái đồng bộ tim kết hợp với chức năng chuyển nhịp - phá rung tự động. Ngoài ra, còn có loại ICD cấy dưới da (S-ICD) với các điện cực được đặt hoàn toàn dưới da và loại ICD được thiết kế dưới dạng một chiếc áo khoác có thể mặc được để sử dụng trong thời gian ngắn.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Máy ICD thường có tuổi thọ khoảng 5 - 7 năm.
Chỉ định cấy ICD
Cấy máy ICD là phương pháp được chỉ định cho những đối tượng bệnh nhân:
Có cơn rung thất hoặc tim nhanh thất gây rối loạn huyết động mà không do các nguyên nhân có thể đảo ngược được (ví dụ: rối loạn điện giải, do thuốc chống loạn nhịp, nhồi máu cơ tim cấp).
ICD cũng có thể được chỉ định cho bệnh nhân gây được cơn rung thất hoặc tim nhanh thất khi thăm dò điện sinh lý học tim hoặc bệnh nhân bệnh cơ tim tự phát hoặc do thiếu máu cục bộ, có phân suất tống máu thất trái < 35%, và nguy cơ cao bị rung thất hoặc nhịp nhanh thất. Các chỉ định khác (xem bảng Chỉ định đặt máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể) ít rõ ràng hơn.
Do mục đích của cấy máy ICD là để điều trị rung thất hoặc tim nhanh thất, không phải để dự phòng, nên các bệnh nhân cần được dùng phối hợp các thuốc chống loạn nhịp thất để giảm số lần sốc. Việc này cũng giúp kéo dài tuổi thọ của máy ICD.
Chỉ định của máy chuyển nhịp - phá rung tự động trong tim nhanh thất và rung thất.
Mức độ bằng chứng | Chỉ định cụ thể |
|---|---|
Có chỉ định (dựa trên bằng chứng nghiên cứu). | Tim nhanh thất có huyết động không ổn định hoặc rung thất mà không do nguyên nhân thoáng qua hoặc nguyên nhân có thể đảo ngược được. Tim nhanh thất bền bỉ có huyết động ổn định ở bệnh nhân có bệnh lý tim thực tổn. Ngất không xác định được nguồn gốc có nhịp nhanh thất đơn hình kéo dài gây ra trong một nghiên cứu điện sinh lý Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, các triệu chứng suy tim NYHA II hoặc III trong quá trình điều trị nội khoa tối ưu và phân suất tống máu thất trái ≤ 0,35 được đo sau nhồi máu cơ tim ít nhất 40 ngày và sau tái thông mạch máu ít nhất 90 ngày Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, các triệu chứng suy tim NYHA I trong quá trình điều trị nội khoa tối ưu và phân suất tống máu thất trái ≤ 30% được đo sau nhồi máu cơ tim ít nhất 40 ngày và sau tái thông mạch máu ít nhất 90 ngày Bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ cơ tim có suy tim NYHA II, III trên cơ sở đã điều trị nội khoa tối ưu và phân suất tống máu thất trái ≤ 0,35 Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, nhịp nhanh thất không kéo dài, phân suất tống máu thất trái ≤ 40% được đo sau nhồi máu cơ tim ít nhất 40 ngày và có thể tạo ra rung thất hoặc nhịp nhanh thất kéo dài được phát hiện trong một nghiên cứu điện sinh lý Bệnh cơ tim thất phải do loạn sản thất phải (ARVC) có nhịp nhanh thất kéo dài, có hồi sức ngừng tim, hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất phải hoặc thất trái nặng Hội chứng QT dài có ghi nhận nhịp nhanh thất hoặc có các triệu chứng gợi ý khi điều trị bằng thuốc chẹn beta Khoảng QT ngắn có nhịp nhanh thất kéo dài hoặc ngừng tim Hội chứng Brugada với dạng ECG loại 1 và ngất được cho là do nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất đa hình do catecholaminergic (CPVT) có nhịp nhanh thất kéo dài hoặc ngất khi điều trị bằng thuốc chẹn beta Tái cực sớm có nhịp nhanh thất kéo dài hoặc ngừng tim |
Có thể chỉ định với nhiều bằng chứng chứng minh. | Bệnh cơ tim giãn vô căn, rối loạn chức năng thất trái đáng kể trong quá trình điều trị nội khoa tối ưu và ngất không rõ nguyên nhân Bệnh cơ tim do đột biến Lamin A/C có ngất không rõ nguyên nhân hoặc chỉ định độc lập đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn hoặc ≥ 2 yếu tố nguy cơ cao (nhịp nhanh thất không kéo dài, LVEF trung bình từ 35% đến 44%, đột biến không sai nghĩa, giới tính nam) Bệnh cơ tim phì đại (HCM) có ≥ 1 yếu tố nguy cơ cao ngoài nhịp nhanh thất kéo dài/rung thất (tiền sử gia đình có người đột tử sớm, ngất gần đây không rõ nguyên nhân, độ dày thất trái ≥ 30 mm) hoặc có đáp ứng BP gắng sức bất thường hoặc nhịp nhanh thất không kéo dài cộng với ≥ 1 yếu tố điều chỉnh nguy cơ đột tử khác (< 30 tuổi, ngấm thuốc cản quang gadolinium muộn trên phim chụp MRI tim, nghẽn đường ra của thất trái, phình thất trái, ngất từ xa) Bệnh cơ tim thất phải do loạn sản thất phải không có nhịp nhanh thất kéo dài/rung thất hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất phải hoặc thất trái nặng nhưng có ngất trước đó hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ khác gây loạn nhịp nhanh thất (Towbin JA et al) Suy tim NYHA độ IV ở bệnh nhân không nhập viện đang chờ ghép tim Bệnh sacoid tim có phân suất tống máu thất trái > 35% có ≥ 1 trong các triệu chứng sau: ngất không rõ nguyên nhân, sẹo cơ tim đáng kể có thể nhìn thấy trên phim chụp MRI hoặc phim chụp PET tim, có thể tạo ra nhịp nhanh thất kéo dài hoặc rung thất, hoặc có chỉ định độc lập đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn Viêm cơ tim tế bào khổng lồ có nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh thất không ổn định khi điều trị nội khoa tối ưu |
Có thể chỉ định nhưng ít bằng chứng. | Bệnh cơ tim giãn vô căn, triệu chứng suy tim NYHA I khi điều trị nội khoa tối ưu, phân suất tống máu thất trái ≤ 0,35 Hội chứng QT dài không có triệu chứng nhưng QTc > 0,50 giây khi điều trị bằng thuốc chẹn beta Ngất và rối loạn cấu trúc tim tiến triển nếu các thăm dò xâm lấn và không xâm lấn không xác định được nguyên nhân Bệnh cơ tim phì đại có nhịp nhanh thất không kéo dài hoặc huyết áp bất thường đáp ứng với gắng sức nhưng không có yếu tố điều chỉnh nguy cơ gây đột tử nào khác Bệnh cơ tim thất phải do loạn sản thất phải không có nhịp nhanh thất kéo dài/rung thất hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất phải hoặc thất trái nặng nhưng có ít yếu tố nguy cơ khác gây loạn nhịp nhanh thất (Towbin et al) |
Không chỉ định | Ngất không rõ nguyên nhân mà không gây được rung thất hoặc tim nhanh thất khi thăm dò điện sinh lý học tim, không có bệnh tim thực tổn. Rung thất hoặc tim nhanh thất dai dẳng. Rung thất hoặc tim nhanh thất do các cơ chế mà có thể triệt đốt được qua đường ống thông hoặc phẫu thuật. Rung thất hoặc tim nhanh thất do các nguyên nhân thoáng qua hoặc có thể đảo ngược được mà việc điều trị nguyên nhân là khả thi và có thể ngăn chặn được rối loạn nhịp thất. Các rối loạn tâm thần gây cản trở quá trình theo dõi lâu dài bệnh nhân hoặc có thể bị rối loạn tâm thần nặng hơn do các cú sốc điện của máy ICD. Bệnh nhân không kỳ vọng có thời gian sống thêm hợp lý với tình trạng chức năng chấp nhận được trong ≥ 1 năm Bệnh nhân suy tim NYHA IV trơ với các thuốc điều trị nội khoa, không phù hợp với chỉ định ghép tim hoặc cấy CRT-D. |
ARVC = bệnh cơ tim thất phải do loạn sản thất phải; BP = huyết áp; CPVT = nhịp nhanh thất đa hình do catecholaminergic; CRT = liệu pháp tái đồng bộ tim; HCM = bệnh cơ tim phì đại; ICD = máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể; LV = tâm thất trái; MI = nhồi máu cơ tim; NYHA = Hiệp hội Tim mạch New York; QTc = khoảng QT hiệu chỉnh; RV = thất phải; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất. | |
Dữ liệu từ Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death: a report of the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054 and Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. | |
Rối loạn chức năng của máy ICD.
Máy ICD có thể bị rối loạn chức năng, bao gồm:
Sốc điện hoặc tạo nhịp không thích hợp.
Không sốc hoặc không tạo nhịp khi cần thiết.
Máy ICD có thể tiến hành tạo nhịp hoặc sốc điện không thích hợp khi bệnh nhân đang có nhịp xoang, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc một số tình huống không phải nhịp nội tại của bệnh nhân (ví dụ: nhiễu điện do điện cực bị đứt).
Một số tình huống làm cho máy ICD không phát cú sốc hoặc không tạo nhịp mặc dù cần thiết, ví dụ như di lệch điện cực hoặc thân máy, nhận cảm quá kém, tăng ngưỡng tạo nhịp do xơ hóa cơ tim ở những vùng cơ tim bị sốc điện trước đó, hỏng pin.
Máy ICD thực hiện cú sốc điện
Bệnh nhân cần được các bác sĩ chuyên ngành rối loạn nhịp kiểm tra máy ICD trong vòng 1 tuần trong trường hợp bệnh nhân nhận thấy ICD phát cú sốc nhưng thời điểm đó không có triệu chứng cơ năng như ngất, khó thở, đau ngực hoặc đánh trống ngực dai dẳng. Khi đó, bác sĩ sẽ kiểm tra bộ nhớ và chương trình máy ICD để tìm hiểu vì sao ICD quyết định đưa ra cú sốc. Trong trường hợp bệnh nhân thực sự có các triệu chứng cơ năng nói trên, hoặc khi máy ICD phát nhiều cú sốc liên tiếp, bệnh nhân cần được đưa ngay đến phòng cấp cứu để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cấp tính gây ra rối loạn nhịp nếu có (ví dụ: nhồi máu cơ tim, rối loạn điện giải) hoặc để phát hiện tình trạng rối loạn chức năng của máy ICD.
