Tâm phế mạn là tâm thất phải (RV) phì đại thứ phát sau một rối loạn phổi gây tăng huyết áp động mạch phổi. Suy tim phải là hậu quả thứ phát sau đó. Các triệu chứng bao gồm phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, và ổ đập cạnh ức. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và siêu âm tim. Điều trị theo nguyên nhân.
Tâm phế mạn là hậu quả từ các bệnh lý thuộc hệ hô hấp và các cấu trúc mạch máu tại đó; không phải do suy tim phải thứ phát sau suy tim trái, hoặc do bệnh tim bẩm sinh (như thông liên thất) hoặc các bệnh lý van tim mắc phải. Tâm phế mạn thường là tình trạng mạn tính, nhưng cũng có thể mang tính cấp tính và có thể đảo ngược. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát (không phải do bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp) sẽ được thảo luận tại phần khác.
Sinh lý bệnh của bệnh tim phổi
Rối loạn ở phổi gây tăng áp động mạch phổi có thể dẫn đến bệnh tâm phế mạn theo một số cơ chế:
Tổn thương giường mao mạch (do những thay đổi dạng bóng trong COPD hoặc do huyết khối trong tắc mạch phổi)
Co mạch do thiếu oxy, tăng CO2 máu, hoặc cả hai
Tăng áp lực phế nang (ví dụ trong COPD, do thông khí cơ học)
Tăng sản lớp trung mạc mạnh (đáp ứng với tình trạng tăng áp phổi do các cơ chế khác)
Tăng áp động mạch phổi làm gia tăng hậu gánh thất phải, dẫn đến hàng loạt các biến cố tương tự như suy tim trái, bao gồm gia tăng áp lực cuối tâm trương, áp lực tĩnh mạch trung tâm, phì đại và giãn buồng thất. Tình trạng tăng độ quánh máu do đa hồng cầu thứ phát sau thiếu oxy mạn tính có thể sẽ buộc thất phải phải hoạt động nhiều hơn. Trong một số ít các trường hợp, suy tim phải có thể gây ảnh hưởng tới thất trái, do vách liên thất bị đẩy lệch sang trái, gây ảnh hưởng tới giai đoạn đổ đầy và từ đó gây suy giảm chức năng tâm trương.
Căn nguyên của bệnh tim phổi
Có rất ít nguyên nhân dẫn tới tình trạng tâm phế cấp. Tâm phế mạn thường do COPD nhưng cũng có những nguyên nhân khác, ít phổ biến hơn (Xem bảng Nguyên nhân gây ra bệnh tim do phổi). Ở các bệnh nhân COPD, đợt cấp hoặc nhiễm trùng hô hấp có thể gây khởi phát tình trạng quá tải thất phải. Nguy cơ tắc mạch phổi gia tăng trong tâm phế mạn.
Nguyên nhân gây tâm phế mạn
Mức độ cấp tính | Điều kiện |
|---|---|
Cấp tính | Tắc mạch phổi diện rộng Tổn thương do thông khí cơ học (thường gặp nhất ở bệnh nhân ARDS) |
Mạn tính | COPD* Mất nhiều mô phổi do phẫu thuật hoặc chấn thương Thuyên tắc mạch phổi mạn tính chưa khỏi Bệnh lý gây tắc tĩnh mạch phổi Kyphoscoliosis Bệnh béo phì có giảm thông khí phế nang Bệnh thần kinh cơ tại cơ hô hấp Hạ áp phế nang nguyên phát |
* COPD là nguyên nhân phổ biến nhất gây tâm phế mạn. | |
ARDS = hội chứng suy hô hấp cấp; COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. | |
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh tim phổi
Tâm phế mạn giai đoạn đầu thường không có triệu chứng, các triệu chứng của bệnh nhân (như khó thở, mệt mỏi khi gắng sức) thường do bệnh lý hô hấp nền. Sau đó, khi áp lực RV tăng lên, các dấu hiệu thực thể thường bao gồm tiếng thổi tâm thu cạnh xương ức trái, thành phần phổi to của tiếng tim thứ 2 (S2) và tiếng thổi của suy van ba lá và suy van động mạch phổi (hở). Ở giai đoạn muộn, khám phát hiện tiếng ngựa phi ([S3], [S4]) tăng lên khi hít sâu, tĩnh mạch cổ nổi (thường có sóng tĩnh mạch xuất hiện rõ, trừ trường hợp có hở van ba lá), gan to và phù hai chi dưới.
Chẩn đoán bệnh tim phổi
Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ
Siêu âm tim
Nên nghi ngờ tình trạng tâm phế mạn trên tất cả các bệnh nhân có yếu tố căn nguyên. X-quang ngực có biểu hiện giãn thất phải, giãn các động mạch phổi trung tâm và giảm mật độ các mạch phổi ngoại vi. Bằng chứng suy tim phải trên điện tâm đồ (trục phải, sóng QR ở chuyển đoạn V1, sóng R cao từ V1 đến V3) có liên quan nhiều với mức độ tăng áp động mạch phổi. Tuy nhiên, do tình trạng thâm nhiễm quá mức đi cùng các tổn thương dạng bóng trong COPD gây tái cấu trúc tim, nên khám thực thể, chụp X-quang ngực và điện tâm đồ sẽ chỉ có độ nhạy tương đối.
Tiến hành siêu âm tim hoặc chụp xạ hình tim nhằm đánh giá chức năng thất trái và thất phải; siêu âm tim có thể đánh giá áp lực tâm thu thất phải, nhưng thường các bệnh lý hô hấp sẽ gây hạn chế về mặt kỹ thuật; MRI tim có thể hữu ích trong đánh giá cấu trúc và chức năng các buồng tim. Có thể yêu cầu phải lấy catheter bên phải để xác nhận.
© Springer Science+Business Media
Điều trị bệnh tim phổi
Điều trị nguyên nhân
Điều trị bệnh tâm phế rất khó khăn; việc điều trị này tập trung vào nguyên nhân (xem bảng Nguyên nhân gây suy tim), đặc biệt là làm giảm hoặc điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu. Chẩn đoán và điều trị sớm đóng vai trò rất quan trọng, trước khi những thay đổi cấu trúc trở nên không thể đảo ngược.
Lợi tiểu tỏ ra phù hợp trong những trường hợp có phù ngoại vi, nhưng chúng chỉ hữu ích khi bệnh nhân có tình trạng suy tim trái và sung huyết phổi. Thuốc lợi tiểu nên được sử dụng thận trọng vì giảm nhẹ tiền gánh thường làm gia tăng mức độ bệnh tim phổi. Các thuốc giãn mạch phổi (hydralazine, chẹn kênh canxi, nitrous oxide, prostacyclin, chất ức chế phosphodiesterase) tuy có lợi trong giai đoạn đầu, nhưng nhìn chung không có hiệu quả. Bosentan, một loại thuốc chẹn thụ thể endothelin, cũng có thể có lợi cho bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nguyên phát, nhưng chưa được nghiên cứu nhiều trong tâm phế mạn. Digoxin chỉ có hiệu quả khi bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái đi kèm; cần sử dụng thận trọng vì bệnh nhân COPD nhạy cảm với các tác dụng của digoxin.
Cũng có nhiều đề xuất về việc tiến hành mở tĩnh mạch đối với bệnh nhân tâm phế mạn có hạ oxy máu, nhưng lợi ích của việc giảm độ nhớt máu không thể bù đắp được tác hại của việc làm giảm khả năng vận chuyển oxy, trừ khi bệnh nhân có tình trạng đa hồng cầu mức độ nặng. Đối với bệnh nhân bị tâm phế mạn, thuốc chống đông sử dụng kéo dài có tác dụng làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
Những điểm chính
Tâm phế mạn là tình trạng giãn thất phải thứ phát sau bệnh lý hô hấp gây tăng áp động mạch phổi.
Bản thân bệnh tâm phế mạn thường không có triệu chứng nhưng các dấu hiệu thực thể thông thường bao gồm tiếng thổi tâm thu cạnh xương ức trái, tiếng S2 ở phổi to, tiếng thổi cơ năng của van ba lá và hở van động mạch phổi và sau đó là tĩnh mạch cổ nổi, gan to và phù chi dưới.
Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim hoặc chụp xạ hình, đôi khi cần thông tim phải.
Việc xác định và điều trị sớm nguyên nhân là rất quan trọng, trước khi những thay đổi về cấu trúc tim trở nên không thể đảo ngược được.
Dù bệnh nhân có thể có phù ngoại vi mức độ nhiều, nhưng sử dụng lợi tiểu thường không hữu ích và có thể gây hại; do giảm nhẹ tiền gánh thường làm tăng nặng tình trạng tâm phế mạn.
