Hở van ba lá là tình trạng suy giảm chức năng van ba lá gây ra dòng máu phụt ngược từ thất phải về nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu. Nguyên nhân phổ biến nhất là do giãn thất phải. Triệu chứng cơ năng và thực thể thường vắng mặt, nhưng hở ba lá nặng có thể gây cảm giác nhịp đập ở cổ, tiếng thổi tâm thu toàn bộ, suy tim phải do rối loạn chức năng thất phải hoặc rung nhĩ. Chẩn đoán dựa trên khám lâm sàng và siêu âm tim. TR thường lành tính; tuy nhiên, nó ngày càng được coi là yếu tố nguy cơ gây suy tim. Những bệnh nhân có triệu chứng được lựa chọn cần phải tạo hình vòng van hoặc phục hồi van hoặc thay thế van.
(Xem thêm Tổng quan về bất thường van tim.)
Căn nguyên của sa van ba lá
Hở van ba lá có thể là
Nguyên phát
Thứ phát (phổ biến nhất)
Hở van ba lá nguyên phát ít phổ biến hơn. Nó có thể là do
Chấn thương ngực do vật tầy
Dị tật bẩm sinh (ví dụ: van ba lá chẽ đôi, khiếm khuyết gối nội tâm mạc)
Dị tật Ebstein (sự dịch chuyển xuống của chóp van ba lá dị dạng bẩm sinh vào tâm thất phải [RV])
Thoái hóa u niêm tự phát
Các loại thuốc (ví dụ: ergotamine, fenfluramine, phentermine)
Bất thường về van tim do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Các nguyên nhân do điều trị bao gồm các điện cực máy tạo nhịp đi qua van ba lá, tổn thương van trong quá trình sinh thiết nội mạch cơ tim thất phải.
Hở van ba lá là do dính chặt của lá van, đó là kết quả của việc giảm sự gắn kết của lá van gây ra bởi sự giãn nở vòng tròn (điển hình là sự giãn nở nhĩ phải do rung nhĩ mạn tính) và/hoặc di lệch cơ nhú (thường là do bệnh tim trái gây ra tăng áp động mạch phổi và dẫn đến giãn thất phải hoặc biến dạng hình học).
Hở van ba lá nặng và kéo dài có thể dẫn đến suy tim do rối loạn chức năng thất phải và rung nhĩ.
Các triệu chứng và dấu hiệu của hở van ba lá
Hở van ba lá thường không có triệu chứng, nhưng một số bệnh nhân có dấu hiệu tĩnh mạch cố nổi do tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Triệu chứng của hở van ba lá nặng bao gồm phù ngoại biên, mệt mỏi, chướng bụng, cổ chướng và chán ăn. Bệnh nhân cũng có thể gặp các triệu chứng của rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.
Các dấu hiệu của hở van bá lá từ vừa đến nặng bao gồm tĩnh mạch cổ nổi với sóng c-v nổi rõ, sóng y dốc, đôi khi có biểu hiện gan to và phù ngoại biên. Trong hở van ba lá nặng, có thể sờ thấy xung động tĩnh mạch cảnh, xung động của gan thì tâp thu và thất phải đập ở phía dưới bờ trái xương ức.
Nghe
Tiếng thổi tâm thu nghe rõ nhất ở bờ giữa hoặc dưới xương ức (thường không nghe thấy)
Khi nghe tim, tiếng tim thứ nhất (S1) có thể bình thường hoặc hầu như không nghe được nếu có tiếng thổi hở van ba lá; Tiếng tim thứ hai (S2) có thể bị tách ra (với phần tiếng van phổi lớn [P2] trong tăng áp động mạch phổi) hoặc đơn lẻ do van động mạch phổi đóng ngay lập tức cùng với sự hợp nhất của P2 và phần tiếng của van động mạch chủ (A2). Tiếng tim thứ ba RV (S3) có thể nghe được gần xương ức trong bệnh suy tim do rối loạn chức năng RV.
Tiếng thổi do hở van ba lá thường không nghe thấy. Nếu nghe được, nó là tiếng thổi tâm thu nghe rõ nhất với phần màng của ống nghe, ở bờ trái hoặc dưới xương ức hoặc ở thượng vị, khi bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng hoặc đứng. Tiếng thổi có thể có âm sắc cao nếu hở van ba lá nặng và do tăng áp lực động mạch phổi, hoặc có thể có âm sắc vừa nếu hở van ba lá nặng và do các nguyên nhân khác. Tiếng thổi có thể biến đổi theo chu kỳ hô hấp và nghe rõ hơn khi hít vào (ký hiệu Carvallo).
Nếu tiếng thổi hoàn toàn không hiện diện, chẩn đoán tốt nhất dựa vào sóng tĩnh mạch cổ và biểu hiện gan đập theo nhịp đập của tim trong thì tâm thu.
Chẩn đoán hở van ba lá
Siêu âm tim
Hở van ba lá nhẹ thường được phát hiện trên siêu âm tim tiến hành vì những lý do khác.
Hở van ba lá mức độ nặng hơn có thể phát hiện thông qua tiền sử hoặc khám lâm sàng. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim.
TR nặng có đặc điểm đặc trưng trên siêu âm tim bởi ≥ 1 trong số các dấu hiệu sau:
Siêu âm 2 chiều không đồng bộ
Doppler sóng liên tục của dòng hở ba lá dày đặc, hình tam giác, đỉnh điểm sớm,
Vùng hở hội tụ gần van
Dòng phụt ngược lớn trên Doppler màu (≥ 50% diện tích nhĩ phải)
Sự đảo ngược dòng máu thì tâm thu trong tĩnh mạch gan(cụ thể cho TR nghiêm trọng)
Chiều rộng đường kính gốc dòng hở van hai lá > 7 mm
Tĩnh mạch co là đường kính hẹp nhất của dòng máu chảy ra từ một lỗ van bất thường; nó nhỏ hơn một chút so với lỗ van giải phẫu.
Khi hở ba lá vừa hoặc nặng, vận tốc dòng hở đỉnh sẽ đánh giá thấp áp suất phổi. Siêu âm tim 2D giúp phát hiện các dị tật cấu trúc có trong hở ba lá nguyên phát. Đánh giá rối loạn chức năng tâm thu RV là một thách thức và được đề xuất trên siêu âm tim bằng chuyển động tâm thu mặt phẳng vòng van ba lá (TAPSE) < 16 mm hoặc vận tốc tâm thu vòng khuyên ba lá < 10 cm/giây.
MRI tim là phương pháp ưu tiên trong việc đánh giá kích thước và chức năng RV.
Xét nghiệm điện tim và chụp X-quang ngực thường được thực hiện.
Điện tâm đồ thường là bình thường, nhưng trong trường hợp điển hình, có thể cho thấy những con sóng cao P được tạo ra bởi sự phì đại nhĩ P, sóng R cao hoặc QR cao V1 đặc trưng của phì đại thất phải, hoặc rung nhĩ.
X-quang ngực thường bình thường, nhưng ở những trường hợp suy tim tiến triển có phì đại thất phải hoặc rối loạn chức năng thất phải do suy tim, có thể cho thấy tĩnh mạch chủ trên rộng, hình ảnh nhĩ phải lớn hoặc hình ảnh bóng thất phải (phía sau xương ức phía trên tư thế chụp nghiêng), hoặc tràn dịch màng phổi.
Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm là không cần thiết, nhưng nếu được thực hiện, có thể cho thấy rối loạn chức năng gan ở bệnh nhân hở van ba lá nặng.
Thông tim được chỉ định để đo chính xác áp lực động mạch phổi khi hở van ba lá nặng và đánh giá giải phẫu mạch vành khi có kế hoạch phẫu thuật Thông tim có thể thấy sóng áp lực nhĩ phải ưu thế c-v trong thời kỳ tâm thu.
Điều trị hở van ba lá
Điều trị nguyên nhân
Phẫu thuật tạo hình van, sửa van hoặc thay van
Hở van ba lá rất nhẹ là tình trạng bình thường và không cần can thiệp. Có chỉ định điều trị nguyên nhân bằng thuốc (ví dụ suy tim, viêm nội tâm mạc).
Liệu pháp thuốc bằng thuốc lợi tiểu quai có thể làm giảm sung huyết. Thuốc đối kháng aldosterone có thể có lợi ích bổ sung vì thuốc này chống lại tình trạng tăng aldosteron thứ phát do xung huyết gan. Điều trị căn nguyên có vai trò quan trọng trong TR thứ cấp.
Thời điểm can thiệp để điều trị hở van ba lá phụ thuộc vào các triệu chứng và chức năng thất phải của bệnh nhân. Bệnh nhân hở van ba lá nặng nên tiến hành phẫu thuật sớm ngay khi các triệu chứng xuất hiện, dù đã điều trị nội khoa tối ưu, hoặc khi có sự gia tăng hoặc rối loạn về kích thước hoặc chức năng thất phải tiến triển. Rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc tăng huyết áp phổi nặng có thể khiến nguy cơ phẫu thuật bị hạn chế.
Trong quá trình phẫu thuật cho các tổn thương tim bên trái, bệnh nhân hở van ba lá trung bình hoặc nhẹ có vòng van giãn > 40 mm có thể được phẫu thuật tạo hình vòng ba lá, làm chậm quá trình tiến triển thành hở van ba lá nặng. Tuy nhiên, tạo hình vòng ba lá làm tăng nguy cơ phải tạo nhịp tim vĩnh viễn gấp năm lần. Lợi ích thực trên lâm sàng không chắc chắn và chờ theo dõi lâu dài thử nghiệm chọn ngẫu nhiên giải quyết vấn đề này (1).
Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm
Phẫu thuật tạo hình van
Sửa van
Thay van
Phẫu thuật tạo hình vòng van được chỉ định khi có giãn vòng van, trong đó van ba lá được khâu vào một vòng giả, hoặc tiến hành thu hẹp kích thước chu vi vòng van.
Phẫu thuật sửa hoặc thay van được chỉ định khi hở van ba lá do bất thường nguyên phát tại van, hoặc khi phẫu thuật tạo hình vòng van không khả thi. Sửa van ba lá thường được ưa chuộng hơn là thay van.
Thay van ba lá được chỉ định trong trường hợp hở ba lá do hội chứng carcinoid hoặc bất thường Ebstein. Van sinh học được sử dụng để giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối có liên quan tới áp lực thấp của tim phải. Ở tim phải, không như tim trái, van sinh học có tuổi thọ > 10 năm. Van sinh học đòi hỏi phải có thuốc chống đông tạm thời (xem thêm Thuốc chống đông cho bệnh nhân có van tim nhân tạo).
Tiến triển sửa chữa van qua da. Các nghiên cứu ban đầu đã cho thấy cải thiện về mức độ hở van và huyết động học bên phải. Việc phát triển thủ thuật phục hồi qua da sẽ cho phép phục hồi với nguy cơ thấp hơn sớm hơn nhiều trong tiền sử tự nhiên của TR nặng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Gammie JS, Chu MWA, Falk V, et al: Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation. N Engl J Med 386(4):327–339, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115961
Tiên lượng về hở van ba lá
Hở van ba lá nặng có tiên lượng xấu, ngay cả khi các triệu chứng được dung nạp tốt trong nhiều năm. TR ít nghiêm trọng hơn cũng ảnh hưởng đến tiên lượng, mặc dù chưa có nghiên cứu nào kết luận rằng can thiệp sớm làm giảm tỷ lệ tử vong.
Giống như hở van bên trái, tình trạng quá tải thất cuối cùng cũng sẽ dẫn đến suy tim không đảo ngược. Tuy nhiên, trái ngược với hở van bên trái, không có cách nào mạnh mẽ để nhận biết khi bắt đầu mất bù. Vì điều này, bệnh nhân thường được gửi đến muộn khi phẫu thuật. Trong bối cảnh của những rủi ro đáng kể của phẫu thuật, kết quả chung là rất kém.
Những điểm chính
Hở van ba lá (TR) thường xảy ra ở van bình thường bị ảnh hưởng bởi tình trạng phì đại của thất phải; ít gặp hơn do rối loạn van nội tại (ví dụ: do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hội chứng arcinoid, một số loại thuốc).
Các triệu chứng có thể bao gồm giãn tĩnh mạch cổ; hở van ba lá nặng có thể gây đau bụng, gan to và phù ngoại biên.
Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở bờ trái hoặc dưới xương ức, hoặc ở thượng vị khi bệnh nhân ngồi thẳng hoặc đứng; tiếng thổi nghe rõ hơn khi hít vào.
Các triệu chứng hở ba lá thường dung nạp tốt, nhưng các trường hợp hở nặng có thể cần phẫu thuật sửa hoặc thay van.
